胸痛的鑒別診斷幻燈片

May22nd,2000胸痛的鑒別診斷胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000要高度重視急性胸痛急性胸痛是急診內(nèi)科最常見的病癥三級醫(yī)院約20％—30％約占急診內(nèi)科病人5％—20％胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000如何避免漏診時(shí)刻保持對這些疾病的警惕性；掌握這些疾病主要的臨床特征；鑒別這些疾病的合理流程；能夠提供必要的檢查手段；胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000胸痛的來源胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉勞損，肋間神經(jīng)痛，帶狀皰疹等；胸腔內(nèi)臟器官的病變：急性冠狀動脈綜合征，

心包炎，動脈夾層，胸膜炎，肺梗塞，氣胸等；腹部病變：膽囊炎，胰腺炎等；急性胸痛的原因胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000疼痛的部位并非疾病所在有時(shí)臟器與體表某部位受到脊神經(jīng)后根同一傳入神經(jīng)支配，內(nèi)臟的刺激在大腦皮質(zhì)可產(chǎn)生相應(yīng)體表的痛覺各種病變和理化因素，如炎癥、缺氧、內(nèi)臟膨脹、機(jī)械壓迫、異物、外傷和腫瘤等刺激了分布在該部位的感覺神經(jīng)末梢，興奮傳導(dǎo)到大腦皮質(zhì)，產(chǎn)生痛覺急性胸痛的原因胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000胸痛的常見原因胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000高危胸痛1.癥狀：持續(xù)進(jìn)行性胸痛伴下列任何一項(xiàng)：呼吸困難，冷汗，胸部重壓感放射至上腹、咽、肩或背部，反復(fù)發(fā)作的胸痛。2.

呼吸：

嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率大于24次/分。3.

神志：

差于正常。4.

循環(huán)：心率小于40

次/分或大于100次/分，肢體末梢發(fā)冷，頸靜脈怒張。5.

心電圖：

ST段抬高或壓低，或有嚴(yán)重心律失常。6.

血氧飽和度小于90%。胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000危及生命的胸痛

急性冠脈綜合癥(ACS)不穩(wěn)定心絞痛（UA）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主動脈夾層胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000致命性胸痛的鑒別診斷胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000胸痛詢問的清單疼痛的部位和放射；疼痛的性質(zhì)；疼痛誘發(fā)的因素；疼痛的時(shí)限；疼痛緩解的因素；疼痛的伴隨癥狀；診斷思維的程序胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000發(fā)病年齡青少年發(fā)?。憾嘁娪诹餍行孕赝础⑿募⊙?；青壯年發(fā)病：多見于胸膜炎、肺炎、自發(fā)性

氣胸、心肌炎等；中老年發(fā)?。憾嘁娪诠谛牟　⒎伟?、主動脈

夾層、胸膜間皮瘤等。診斷思維的程序胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000心前區(qū)疼痛：多見于心絞痛、急性心肌梗死、

心包炎、心肌炎、夾層主動脈瘤；胸骨后疼痛：多見于心絞痛、急性心肌梗死、

心包炎、心肌炎、食管疾病、縱

隔疾病等；疼痛發(fā)生部位診斷思維的程序胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000一側(cè)胸痛：多見于肺炎、胸膜炎、肺癌、氣胸、

膈下膿腫；后背痛：見于脊柱疾病、夾層動脈瘤、膽囊炎；放射痛：多見于心絞痛、急性心肌梗死、夾層

動脈瘤。疼痛發(fā)生部位診斷思維的程序胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000持續(xù)性痛陣發(fā)性發(fā)作性疼痛刀割樣、針刺樣劇痛脹痛悶痛酸痛壓榨樣疼痛疼痛性質(zhì)診斷思維的程序胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000發(fā)病緩急突然起?。?/p>

--見于急性心肌梗死、急性肺梗死、食管破裂；慢性起?。?/p>

--見于肺炎、

胸膜炎、

心肌炎、

心包炎、

肺癌。驟然起病：

--見于夾層動脈瘤、氣胸、胸外傷等；診斷思維的程序胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000疼痛的時(shí)限瞬間或15秒之內(nèi)：肌肉骨骼神經(jīng)疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；2至10分鐘：心絞痛；10至30分鐘：不穩(wěn)定心絞痛；30分鐘或持續(xù)數(shù)小時(shí)：AMI、心包炎、主動脈夾層、帶狀皰疹，肌骨骼痛；診斷思維的程序胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000發(fā)病誘因及緩解因素勞累、飲食、情緒激動誘發(fā)：

----多見于心絞痛、急性心肌梗死；與咳嗽、深呼吸有關(guān)：

----多見于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病；診斷思維的程序胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000發(fā)病誘因及緩解因素吞咽誘發(fā)：

----多見于食管及縱隔疾病；運(yùn)動后減輕：

----多見于心臟神經(jīng)癥；診斷思維的程序胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000伴隨癥狀胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克：

----見于AMI、主動脈夾層、主動脈竇瘤破裂或肺栓塞；胸痛伴咳血：

----見于肺栓塞、支氣管肺癌；胸痛伴發(fā)熱：

----見于肺炎、胸膜炎、心包炎；診斷思維的程序胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000伴隨癥狀胸痛伴呼吸困難：

----提示病變累及范圍較大，如AMI、肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、和縱隔氣腫；胸痛伴吞咽困難：

----見于食道疾病；胸痛伴嘆氣、焦慮或抑郁：

----功能性胸痛。診斷思維的程序胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000體格檢查要點(diǎn)生命體征皮膚頸部胸廓肺部心臟腹部下肢診斷思維的程序胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000必要的輔助檢查血常規(guī)；大便潛血；心肌酶學(xué)；ECG、X-ray；肌鈣蛋白；腹部B超、心臟超聲；D-dimer；主動脈螺旋CT；動脈血?dú)?；冠狀動脈造影；診斷思維的程序胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000胸痛常見疾病譜肺栓塞心包炎胸膜炎肋軟骨炎頸椎病氣胸X綜合征植物神經(jīng)功能紊亂擴(kuò)張型心肌病胃十二指腸和膽道疾病主動脈夾層高血壓心臟病缺血性心臟病胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000

胸痛病因心源性：ACS，穩(wěn)定型心絞痛，心肌病，心肌炎，二尖瓣脫垂，急性心包炎肺源性：肺栓塞，COPD，自發(fā)性氣胸，肺部炎癥性病變，腫瘤，外傷性氣胸，支氣管擴(kuò)張胸廓：外傷骨折，肋骨軟骨炎，肋間神經(jīng)痛（帶狀皰疹）胸膜腔：胸膜炎，胸膜間皮瘤血管源性：胸主動脈夾層，主動脈縮窄縱膈源性：淋巴瘤等消化系統(tǒng)源性：反流性食管炎，膈下膿腫等胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000心臟性和非心臟性胸痛的鑒別縮窄性壓榨性燒灼性“沉重感”胸骨后胸部正中雙肩雙臂前臂手指頸頰頜牙齒肩胛間區(qū)運(yùn)動情緒激動寒冷餐后其他形式應(yīng)激隱痛性刀割樣銳痛刺痛“猛戳性”隨呼吸加重左乳房下區(qū)心尖部左半胸局限于一點(diǎn)運(yùn)動后疼痛由特殊的身體動作誘發(fā)性質(zhì)

部位誘因支持心肌缺血所致不支持心肌缺血所致胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000急性冠脈綜合征（ACS）胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000唐學(xué)杰急性冠脈綜合征易致血栓栓塞血液成分動脈粥樣斑塊

易損性心肌病理生理機(jī)制胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000ACS危險(xiǎn)因素男性，年齡>40歲絕經(jīng)期后的婦女高血壓高脂血癥糖尿病吸煙生活方式軀干部肥胖家族史胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000ACS心電圖表現(xiàn)胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000

急性冠狀動脈綜合征的分型：

心電圖有兩種形式，

ST段抬高，ST段不抬高。

ST段抬高的ACS表現(xiàn)為ST段抬高的心梗（STEMI）

ST段不抬高的ACS分為非ST段抬高心梗（NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000

NSTEMI與UAP的區(qū)別仍可采用CK-MB，即CK-MB≥正常上限的2倍稱為NSTEMI，反之稱為UAP。據(jù)觀察，在伴有休息胸痛的不穩(wěn)定心絞痛的病人中，大約1/3的人肌鈣蛋白升高，而肌鈣蛋白升高的病人隨訪發(fā)生MI或死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于不升高者。胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000心肌壞死標(biāo)記物胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000意義早期確診AMI在非典型癥狀的患者中發(fā)現(xiàn)可能的AMI早期進(jìn)行危險(xiǎn)分層快速排除AMICK-MB升高2倍以上鑒別Q波AMI與其他ACSTNI、TNT的心肌特異性、診斷意義、預(yù)后意義胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000心肌標(biāo)記物升高及持續(xù)時(shí)間胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000肌鈣蛋白(cTnT和cTnI)為敏感和特異的心肌壞死標(biāo)志物，是一個判斷ACS臨床預(yù)后的有用工具。30～40%的UAP病人肌鈣蛋白增高，這些病人將來發(fā)生心臟事件的危險(xiǎn)性增加

5～10倍，抗栓療法的獲益也最大。胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000冠脈造影評價(jià)冠心病的存在及嚴(yán)重程度多支病變和左主干病變嚴(yán)重心臟事件高危復(fù)雜、長、嚴(yán)重鈣化、成角病變、血管重度迂曲、充盈缺損，高危進(jìn)行血運(yùn)重建的根據(jù)局限性：二維胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000急診胸痛患者危險(xiǎn)分層I急性心肌梗死：高危適于血運(yùn)重建II可能心肌缺血：高危具有下列任一項(xiàng)

臨床癥狀不穩(wěn)定（肺水腫，低血壓，心律失常）缺血引起的進(jìn)行性胸痛靜息時(shí)疼痛，心電圖有缺血性變化（ST段壓低1mm）一種或多種心肌標(biāo)記物陽性心肌影像學(xué)陽性胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000靜息性疼痛，目前有所恢復(fù)新發(fā)生疼痛漸進(jìn)性疼痛ECG缺血表現(xiàn)但與疼痛無關(guān)III可能急性缺血：中危有缺血證據(jù)并有下列任一項(xiàng)IVA穩(wěn)定型心絞痛：低危需具備下列所有項(xiàng)

穩(wěn)定性疼痛在2周以上，或勞力性疼痛閾值僅輕微改變心電圖正常，與以往心電圖無變化或僅有非特異變化心肌標(biāo)志物陰性胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000病史不支持缺血證據(jù)ECG正常，與以往心電圖無著變或變化不特異心肌標(biāo)記物陰性IVB可能非心肌缺血：低危具備下列所有項(xiàng)V絕對非缺血：極低危具備下列所有項(xiàng)客觀證據(jù)證實(shí)非缺血病因ECG正常，與以往心電圖無著變或變化不特異心肌標(biāo)記物陰性胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000高齡（>75歲）糖尿病C-RP等炎性標(biāo)志物冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)三支病變或左主干病變其它影響危險(xiǎn)分層的因素還有：胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000ACS處理程序胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000肺栓塞胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000臨床特點(diǎn)疼痛機(jī)理：梗死區(qū)壁層胸膜炎癥刺激。疼痛特點(diǎn)：刺痛，與呼吸有關(guān)。伴隨癥狀：呼吸困難，發(fā)熱，咳嗽，咯血，臨床無法解釋的低氧血癥。危險(xiǎn)因素：老年、臥床、大手術(shù)、骨折、腫瘤如為大面積栓塞，則生命體征不穩(wěn)，并可出現(xiàn)呼吸困難，心動過速及低氧。胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000診斷方法初步檢查：ECG，胸片，血?dú)夥治龊虳-Dimer胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000確診方法肺通氣-灌注掃描胸部CT掃描肺動脈造影胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000主動脈夾層胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000主動脈夾層胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000唐學(xué)杰主動脈壁炎癥反應(yīng)高血壓動脈粥樣硬化創(chuàng)傷遺傳性疾病先天性主動脈畸形特發(fā)性主動脈中層退性變病因主動脈夾層胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000Debakey分型1

Ⅰ型起源于升主動脈并累及腹主動脈

Ⅱ型局限于升主動脈

Ⅲ型起源于胸部降主動脈

ⅢA型未累及腹主動脈

ⅢB型累及腹主動脈Stanford分型2A型：無論夾層起源于哪一部位累及升主動脈B型：夾層起源于胸降主動脈且未累及升主動脈胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000唐學(xué)杰體征2

20%的患者可有周圍動脈搏動消失根據(jù)夾層位置及變化會出現(xiàn)不同體征臨床表現(xiàn)1多見于中老年患者突發(fā)撕裂樣胸、背部劇烈疼痛90%有高血壓病史輔助檢查3

ECG胸部X線平片胸部CT掃描主動脈Doppler主動脈MRA主動脈DSA臨床特點(diǎn)及診斷胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000臨床特點(diǎn)疼痛位于胸骨后，從撕裂處沿主動脈游走。疼痛為撕裂樣，可以放散至后背肩胛。由于可以發(fā)生卒中、AMI、肢體缺血、充血性心力衰竭等繼發(fā)性疾病可掩蓋原發(fā)病情。如果病人疼痛加重，而心電圖缺血表現(xiàn)并未加重，應(yīng)考慮有主動脈夾層的可能性。患者休克表現(xiàn)但血壓升高，尤應(yīng)注意。胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000胸片：縱膈增寬對比增強(qiáng)CT掃描檢查方法胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000檢查方法核磁共振動脈造影胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000急性心包炎胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000臨床特點(diǎn)疼痛性質(zhì)：刺痛，銳痛，嚴(yán)重，持續(xù)。疼痛部位：胸骨后，可放散至后背，頸肩部。疼痛特點(diǎn)：平臥及吸氣時(shí)加重，前傾時(shí)減輕。存在心包磨擦音提示診斷，但缺乏不能排除。心電圖、心臟彩超有助于診斷。胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000心電圖表現(xiàn)胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000氣胸胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000臨床特點(diǎn)可發(fā)生于慢阻肺、原發(fā)性肺大皰及AIDS病人。疼痛特點(diǎn)：突然發(fā)作，銳痛，撕裂樣，呼吸困難。如發(fā)展成張力性氣胸則出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，頸靜脈怒張，氣管移位，低血壓。聽診：一側(cè)呼吸音降低。胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000診斷可引起ST改變及T波倒置，易誤診為缺血性心臟病。確診：胸片。張力性氣胸根據(jù)臨床表現(xiàn)即可確診，立刻進(jìn)行減壓，閉式引流，避免挪動患者。胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000胃腸道疾病胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000臨床特點(diǎn)食管返流性疾病胸骨中下部燒灼感，并伴有口腔部異味，平臥癥狀加重，抑酸藥可緩解。食管pH值測定、胃鏡有助于診斷。

食管痙攣突發(fā)鈍痛及胸骨后緊縮樣疼痛，在服用刺激性食物后加重，服用硝酸甘油后可緩解。胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000臨床特點(diǎn)食管破裂劇烈嘔吐病史；胸骨后持續(xù)性疼痛；胸片：縱隔積氣。消化性潰瘍既往病史；腹痛規(guī)律性；確診有賴于胃鏡。胸痛的鑒別診斷(2)May22nd,2000臨床特點(diǎn)膽道疾患(炎癥、結(jié)石、蛔蟲)病史膽絞痛癥狀、查體(壓痛、黃染)；

血尿常規(guī)、肝功、B超。急、慢性胰腺炎 膽結(jié)石、飲酒、飽餐史；