醫(yī)療費(fèi)用審核與管理制度

醫(yī)療費(fèi)用審核與管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)本制度的訂立目的是規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用的審核與管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院收支平衡和資源合理利用。本制度依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)、政策文件以及醫(yī)院內(nèi)部管理規(guī)定訂立。第二條適用范圍本制度適用于本醫(yī)院的全部醫(yī)療費(fèi)用審核與管理工作。醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)部門和財(cái)務(wù)部門應(yīng)依照本制度的要求進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用審核與管理工作。第三條審核與管理原則審核與管理應(yīng)公正、公平、公開(kāi)，遵從費(fèi)用合理性和經(jīng)濟(jì)性原則。醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)依照國(guó)家規(guī)定的醫(yī)保支出范圍進(jìn)行審核與管理。醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)認(rèn)真核查，確保費(fèi)用準(zhǔn)確性和合法性。嚴(yán)禁任何形式的貪污、揮霍、腐敗行為，對(duì)違規(guī)行為將依法嚴(yán)厲處理。審核與管理應(yīng)嚴(yán)守醫(yī)療機(jī)密，保護(hù)患者的個(gè)人隱私和權(quán)益。第二章醫(yī)療費(fèi)用審核第四條費(fèi)用審核責(zé)任運(yùn)營(yíng)部門應(yīng)負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用的日常審核工作，財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)對(duì)審核結(jié)果的復(fù)核。審核員應(yīng)具備相關(guān)醫(yī)療知識(shí)和財(cái)務(wù)知識(shí)，而且接受相關(guān)培訓(xùn)。第五條審核程序醫(yī)療費(fèi)用審核應(yīng)依照以下程序進(jìn)行：患者就診結(jié)束后，醫(yī)生將患者的診療信息填寫完整并提交給運(yùn)營(yíng)部門。運(yùn)營(yíng)部門核實(shí)病歷信息，與醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行對(duì)照，并進(jìn)行初步審核。審核員對(duì)初步審核結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，并記錄審核看法。審核員向財(cái)務(wù)部門提交審核結(jié)果。財(cái)務(wù)部門對(duì)審核結(jié)果進(jìn)行終審，核定費(fèi)用并與患者結(jié)算。審核結(jié)果應(yīng)及時(shí)通知患者，并供應(yīng)相關(guān)退費(fèi)、調(diào)整費(fèi)用的服務(wù)。第六條審核料子運(yùn)營(yíng)部門應(yīng)供應(yīng)以下料子進(jìn)行審核：患者的病歷、醫(yī)囑單、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等相關(guān)資料?；颊叩膫€(gè)人信息及醫(yī)?？?、身份證等相關(guān)證件。國(guó)家有關(guān)醫(yī)保支出范圍的政策和標(biāo)準(zhǔn)。第七條審核標(biāo)準(zhǔn)審核員應(yīng)依據(jù)國(guó)家有關(guān)醫(yī)保支出范圍的政策和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核。審核標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)確保費(fèi)用的合理性和經(jīng)濟(jì)性，避開(kāi)超范圍和重復(fù)支出。第八條審核記錄和報(bào)告審核員應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄審核結(jié)果和審核看法，并存檔備查。運(yùn)營(yíng)部門和財(cái)務(wù)部門應(yīng)定期向上級(jí)單位報(bào)告審核情況，并接受監(jiān)督檢查。第三章醫(yī)療費(fèi)用管理第九條費(fèi)用核定與結(jié)算財(cái)務(wù)部門應(yīng)依照審核結(jié)果核定費(fèi)用，并結(jié)算給患者、醫(yī)生及相關(guān)合作單位。醫(yī)院應(yīng)建立費(fèi)用核定和結(jié)算的內(nèi)部流程，確保準(zhǔn)確性和及時(shí)性。第十條費(fèi)用監(jiān)控與掌控醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控與掌控機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和矯正費(fèi)用異常和問(wèn)題。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)，對(duì)費(fèi)用審核和管理工作進(jìn)行定期檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。第十一條費(fèi)用統(tǒng)計(jì)與分析醫(yī)院應(yīng)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)與分析，了解費(fèi)用變動(dòng)趨勢(shì)和結(jié)構(gòu)，并依據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行費(fèi)用管理和優(yōu)化。醫(yī)院應(yīng)及時(shí)向上級(jí)單位報(bào)告費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)和分析結(jié)果，并接受相關(guān)引導(dǎo)。第四章管理措施與違規(guī)處理第十二條管理措施醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)員工的培訓(xùn)和教育，提高其醫(yī)療費(fèi)用審核與管理的專業(yè)水平和責(zé)任意識(shí)。醫(yī)院應(yīng)建立內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)管理和內(nèi)掌控度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用審核與管理工作的監(jiān)督和管理。第十三條違規(guī)處理對(duì)違反本制度的人員，醫(yī)院應(yīng)依照相關(guān)法律法規(guī)和內(nèi)部管理規(guī)定進(jìn)行追責(zé)處理。對(duì)嚴(yán)重違反規(guī)定和涉嫌違法犯罪的人員，醫(yī)院應(yīng)將其移交給有關(guān)部門進(jìn)行處理。第五章附則第十四條本制度的解釋權(quán)本制度的解釋權(quán)歸本醫(yī)院負(fù)責(zé)人全部，并由其負(fù)責(zé)訂立和修訂。第十五條本制度的執(zhí)行和監(jiān)督本制度應(yīng)由醫(yī)院