心力衰竭病人的護(hù)理

心力衰竭病人的護(hù)理定義心肌收縮力下降心排血量減少肺循環(huán)淤血體循環(huán)淤血是一組臨床綜合征不僅局限于心臟病的基礎(chǔ)各種致病因素病因

1、心肌損害缺血性心肌損害、心肌炎及心肌病、代謝障礙性疾病2、心臟負(fù)荷過(guò)重壓力負(fù)荷過(guò)重（后負(fù)荷）---如高血壓等容量負(fù)荷過(guò)重（前負(fù)荷）---如心瓣膜反流性疾病感染：呼吸道感染是最常見(jiàn)、最重要的誘因心律失常：主要為快速室率的房顫過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)飲食未控制血容量增加：量和速度和基礎(chǔ)水電酸堿失衡：高鉀血癥妊娠分娩治療不當(dāng)：不恰當(dāng)使用洋地黃制劑、擴(kuò)血管藥、利尿劑等誘因發(fā)病機(jī)制心排血量心肌收縮力后負(fù)荷（射血阻抗）心率原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害

心肌炎或心肌病

心肌代謝障礙（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流左、右心分流或動(dòng)靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢前負(fù)荷（舒張期容量）分類急性心衰慢性心衰（較常見(jiàn)）：最終歸宿，主要死因左心衰：肺淤血＋心排量降低右心衰：體循環(huán)靜脈淤血＋壓力增高全心衰：左＋右按發(fā)生部位按起病急緩收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭按性質(zhì)分左心衰發(fā)病機(jī)理心排血量急劇下降肺毛細(xì)血管壓力突然增高肺毛細(xì)血管內(nèi)液體大量滲出急性肺水腫

左心壓力增高肺循環(huán)瘀血心排血量減少左心衰癥狀

左心衰：肺淤血+心排量降低1.呼吸困難：▲勞力性呼吸困難----早期癥狀▲夜間陣發(fā)性呼吸困難----典型表現(xiàn)▲端坐呼吸----反映心衰程度2.咳嗽、咯痰、咯血：

痰多為白色漿液性泡沫狀、偶見(jiàn)痰中帶血絲；擴(kuò)張的血管破裂大咯血。3.心排量不足：乏力、疲倦、嗜睡、少尿等。左心衰體征心臟體征：基礎(chǔ)心臟病體征、心臟擴(kuò)大＋HR↑、心尖區(qū)舒張期奔馬律、P2亢進(jìn)分裂、交替脈肺部體征：兩肺底濕啰音→中下肺底濕啰音→兩肺滿布干濕啰音或哮鳴音右心衰發(fā)病機(jī)理體循環(huán)瘀血右心壓力增高右心衰癥狀右心衰：體循環(huán)靜脈淤血（臟器淤血）胃腸道：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等肝淤血：肝腫大和右季肋部脹痛等腎淤血：尿少、夜尿增多呼吸困難右心衰體征

1.

頸靜脈征：頸靜脈充盈或怒張是右心衰最早的體征、肝－頸靜脈返流征（＋）更具特征性。

2.肝大和壓痛：

3.水腫：右心衰典型體征

4.心臟體征：三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音肝腫大頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫全心衰

同時(shí)具有左、右心衰竭的表現(xiàn)，或以某一側(cè)心力衰竭表現(xiàn)為主。當(dāng)左心衰竭繼發(fā)右心衰竭時(shí)，由于右心排血量減少，可使左心衰竭的肺瘀血減輕，癥狀改善。擴(kuò)張型心肌病合并全心衰竭時(shí)，肺瘀血常不明顯，這時(shí)左心衰竭主要表現(xiàn)為心排血量減少的癥狀和體征。全心衰癥狀14右心衰竭消化道癥狀水腫心衰靜脈系統(tǒng)淤血胃腸道淤血左心衰竭呼吸困難咳嗽、咳痰疲乏尿少肺淤血，氣體交換受損支氣管粘膜水腫心輸出量減少左心衰竭—肺淤血、組織灌注不足以“喘”為主右心衰竭—體循環(huán)淤血以“腫”為主15級(jí)別體力活動(dòng)靜息狀態(tài)癥狀（疲勞、心悸、氣喘或心絞痛等）Ⅰ級(jí)不受限無(wú)癥狀一般體力活動(dòng)不引起心功能代償期Ⅱ級(jí)輕度受限無(wú)癥狀日常體力活動(dòng)引起Ⅰ度或輕度心衰Ⅲ級(jí)明顯受限無(wú)癥狀低于日常體力活動(dòng)引起Ⅱ度或中度心衰Ⅳ級(jí)喪失有癥狀任何體力活動(dòng)均加重Ⅲ度或重度心衰NYHA-紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)按病人主觀癥狀將心功能分為I～I(xiàn)V級(jí)：I級(jí)活動(dòng)不喘。II級(jí)劇動(dòng)才喘。III級(jí)稍動(dòng)則喘。IV級(jí)不動(dòng)也喘。16心電圖X線檢查：心影大小、肺淤血程度等。超聲心動(dòng)圖：了解心臟結(jié)構(gòu)等，其中最重要的參數(shù)是射血分?jǐn)?shù)（EF）。有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查：通過(guò)漂浮導(dǎo)管測(cè)定肺毛細(xì)血管楔嵌壓、心排出量、心臟指數(shù)及中心靜脈壓。腦鈉肽（BNP）冠脈造影（CAG）檢查17治療病因治療：去除或限制病因，消除誘因一般治療：休息、限鹽、限水基礎(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管治療進(jìn)展：ACEI（ARB

）、-阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、心臟移植一、治療目的二、治療方法

緩解癥狀----糾正血流動(dòng)力學(xué)改善生活質(zhì)量----提高運(yùn)動(dòng)耐量

延長(zhǎng)壽命----防止心肌損害加重18護(hù)理一、如何識(shí)別心力衰竭病人（靠臨床表現(xiàn)）二、護(hù)理評(píng)估

心力衰竭的主要臨床表現(xiàn)是呼吸困難、乏力、咳嗽、咳痰、惡心、嘔吐、納差、腹脹和肝臟腫大、肢體水腫等。詢問(wèn)病史：心臟病史、癥狀、活動(dòng)耐量、誘發(fā)或加重的因素身體評(píng)估：頸靜脈怒張、發(fā)紺、水腫、肺部羅音輔助檢查：胸片、ECG、電解質(zhì)、血?dú)?、血流?dòng)力學(xué)心理-社會(huì)資料：抑郁、焦慮、悲觀失望19護(hù)理三、護(hù)理診斷1、氣體交換受損與肺瘀血有關(guān)2、活動(dòng)無(wú)耐力

與心排出量下降有關(guān)3、體液過(guò)多

與體循環(huán)瘀血、水鈉潴留及腎血流量減少有關(guān)4、焦慮

與病程長(zhǎng)、病情反復(fù)及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)5、潛在并發(fā)癥

洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂20護(hù)理四、護(hù)理措施1、休息與活動(dòng)21護(hù)理四、護(hù)理措施2、飲食（1）高蛋白、高維生素、清淡易消化及不脹氣的飲食，避免刺激性食物，少量多餐、避免飽餐。（2）限鹽、限水（明顯水腫的病人，一天入量控制在1000-1500ml左右，每次進(jìn)食液體量控制在200ml左右。）3、避免誘發(fā)因素：避免呼吸道感染、控制輸液量及速度、保持大便通暢少食多餐。4、病情觀察5、吸氧：一般：2-4L/min，肺心?。?-2L/min22護(hù)理四、護(hù)理措施6、用藥護(hù)理（1）洋地黃類藥的護(hù)理

?。ㄏ┬模ㄐ呐K）留神（神經(jīng)）毒性反應(yīng)主要有:（1）胃腸道反應(yīng)：食欲下降、惡心、嘔吐及腹脹等。（2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：黃視、綠視（最具特異性）（3）心律失常：最常見(jiàn)為室性早搏，多為二、三聯(lián)律。23護(hù)理四、護(hù)理措施監(jiān)測(cè)使用洋地黃前、中、后問(wèn)癥狀，數(shù)心率

（心率<60次/分,應(yīng)暫停給藥，并報(bào)告醫(yī)生。）洋地黃中毒的處理:

①立即停用洋地黃為首要措施；

②有低血鉀者應(yīng)給予補(bǔ)充鉀鹽，暫停排鉀利尿劑

③糾正心律失常：快速型心律失常首選苯妥英鈉或利多卡因；

緩慢型心律失?？稍囉冒⑼衅分委熁虬仓门R時(shí)起搏器

24護(hù)理四、護(hù)理措施6、用藥護(hù)理（2）利尿劑的應(yīng)用與護(hù)理給藥時(shí)間：盡量白天

觀察：☆記24小時(shí)出入量（尿量）

☆監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化：有無(wú)低血鉀（低血鉀是最主要的副作用）

☆體重是否減輕，水腫是否消退25護(hù)理四、護(hù)理措施6、用藥護(hù)理（3）β-受體阻滯劑的應(yīng)用及護(hù)理血壓、血糖、支氣管哮喘、心律、血脂及心功能等。（4）血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用及護(hù)理觀察血壓和脈搏，嚴(yán)格掌握滴速。

硝普鈉應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配、避光輸液，避免長(zhǎng)期大劑量使用。（5）ACEI的應(yīng)用及護(hù)理觀察血壓、血鉀、干咳、腎功能26護(hù)理四、護(hù)理措施7、心理支持8、健康指導(dǎo)避免誘因；用藥指導(dǎo)；門(mén)診隨訪等

護(hù)士夜間巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)一病人突然坐起，張口呼吸、大汗淋漓、煩躁不安、伴咳嗽、咳大量粉紅色泡沫樣痰，兩肺布滿濕啰音、哮鳴音，心率136次/分，呼吸34次/分，心尖部聞及舒張期奔馬律，可觸及交替脈。初步診斷：急性左心衰竭病例

急性心力衰竭由于急性心臟病變引起心排血量在短時(shí)間內(nèi)急劇下降，甚至完全喪失了心排血功能，導(dǎo)致組織、器官灌注不足和急性瘀血的綜合征。

臨床上以急性左心衰較常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，重者伴心源性休克。概念

1、急性彌漫性心肌損害

2、急性而嚴(yán)重的心臟負(fù)荷增加

3、嚴(yán)重心律失常病因臨床表現(xiàn)

一、癥狀1、表情恐懼2、突發(fā)極度呼吸困難，常被迫取端坐位3、頻繁咳嗽、咳大量白色或粉紅色泡沫樣痰二、體征1、兩肺布滿濕啰音、哮鳴音2、心臟體征：心率增快，可聞及舒