醫(yī)療糾紛防范與處理

醫(yī)療糾紛防范與處理一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見醫(yī)療糾紛形式及防范二、注重醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧互信的醫(yī)患關(guān)系三、“醫(yī)鬧”及患方非理性維權(quán)的處理四、病歷相關(guān)問題五、醫(yī)療告知相關(guān)問題一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見醫(yī)療糾紛形式及防范誤診的風(fēng)險及防范原因疾病早期，病癥不顯檢查手段局限，尤其是輔助檢查醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平防范建立規(guī)范的病歷書寫制度注意詢問病史和查看前面的病歷，對于病人的病情和診療過程有全面了解誤診案例一位退休工人，平常就有內(nèi)痔，此次就診是因為便中帶血，大便變形近1個月，要求醫(yī)生給槐角丸口服，高錳酸鉀外用治療，醫(yī)生根據(jù)病史，建議做腸鏡檢查被拒絕，病人癥狀狀持續(xù)加重，1個月后診斷為直腸癌。其子女狀告社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站誤診誤治要求賠償?；鶎俞t(yī)療服務(wù)面對的是老、弱、病、殘等弱勢群體，其中相當(dāng)一部分醫(yī)學(xué)常識少，合并癥多，行動多不變，長年有病，經(jīng)濟(jì)條件差，平常家人上班沒人照顧，不愿到醫(yī)院去做必要的醫(yī)學(xué)檢查，只是要求基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)給予對癥治療，如延誤病情則易造成醫(yī)療糾紛。治療用藥的風(fēng)險治療用藥容易出現(xiàn)問題基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房管理上可能有些薄弱環(huán)節(jié)，對進(jìn)藥的審查不嚴(yán)，被假藥、劣藥鉆空子醫(yī)務(wù)人員對藥物的藥理作用、毒副作用把握不好防范加強(qiáng)管理，規(guī)范操作提高醫(yī)療技術(shù)水平患者外購藥物問題患者自帶藥物，注射、輸液器具來治療沒有醫(yī)師處方患者自己帶藥要求治療醫(yī)院開出處方，患者根據(jù)處方帶藥處理措施第一種情況拒絕第二種情況應(yīng)當(dāng)允許，但醫(yī)方要做好一些處理工作，如告知風(fēng)險，簽署風(fēng)險同意書，檢查藥物并記錄所用藥物的情況懷疑用藥不當(dāng)?shù)陌咐晃恢心昱?體胖,子宮切除10年，經(jīng)?；肌吧细小?，每次來都是靜點青霉素病情好轉(zhuǎn)。此次，勞累一天后由家人代訴發(fā)熱、咽喉痛、咳嗽、咳痰半天，體溫39℃，要求用青霉素靜點，醫(yī)生同意病人的要求，在靜點中加入青霉素、地塞米松針，護(hù)士在常規(guī)皮試陰性后給病人靜點。輸液過程中病人痰液繼續(xù)增多，呼吸困難，繼而呼吸、心跳停止，經(jīng)社區(qū)醫(yī)生及120醫(yī)務(wù)人員搶救無效死亡。病人家屬懷疑用藥不當(dāng)，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站產(chǎn)生糾紛，打傷醫(yī)務(wù)人員，導(dǎo)致服務(wù)站停業(yè)1個月。后尸檢為急性咽喉炎!高血壓病、冠心病、心臟增大，不支持青霉素過敏死亡。醫(yī)生不認(rèn)真詢問病史，不認(rèn)真進(jìn)行查體，不認(rèn)真書寫醫(yī)療文書，不進(jìn)行必要的醫(yī)學(xué)檢查，憑主觀印象開醫(yī)囑，易造成醫(yī)療糾紛。相關(guān)法律、法規(guī)中華人民共和國藥品管理法－第48條有下列情形之一的，為假藥：藥品所含成份與國家藥品標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的成份不符的；以非藥品冒充藥品或者以他種藥品冒充此種藥品的。有下列情形之一的藥品，按假藥論處：國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門規(guī)定禁止使用的；依照本法必須批準(zhǔn)而未經(jīng)批準(zhǔn)生產(chǎn)、進(jìn)口，或者依照本法必須檢驗而未經(jīng)檢驗即銷售的；變質(zhì)的；被污染的；使用依照本法必須取得批準(zhǔn)文號而未取得批準(zhǔn)文號的原料藥生產(chǎn)的；所標(biāo)明的適應(yīng)癥或者功能主治超出規(guī)定范圍的。相關(guān)法律、法規(guī)中華人民共和國藥品管理法－第49條有下列情形之一的藥品，按劣藥論處：未標(biāo)明有效期或者更改有效期的；不注明或者更改生產(chǎn)批號的；超過有效期的；直接接觸藥品的包裝材料和容器未經(jīng)批準(zhǔn)的；擅自添加著色劑、防腐劑、香料、矯味劑及輔料的；其他不符合藥品標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的。加強(qiáng)會診與轉(zhuǎn)診醫(yī)療資源條件有限醫(yī)療設(shè)備不足醫(yī)護(hù)人員少診療空間有限防范制定診療規(guī)范、診療范圍、診療制度及時轉(zhuǎn)診不及時轉(zhuǎn)診的案例2005年4月中旬，濟(jì)源市民尚安到曹軍的個體醫(yī)療所就診。曹軍診斷后發(fā)現(xiàn)尚安患心肌梗塞，遂讓尚安服用了速效救心丸等藥物，并告知尚安立即轉(zhuǎn)院，可病人尚安說等要家人來了再去。曹軍也沒有迅速撥打“120”電話，致使尚安貽誤了最佳治療時間丟掉性命。后死者尚安的妻兒將曹軍起訴到濟(jì)源市法院，要求賠償損失2.6萬余元。濟(jì)源市人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，尚安到曹軍的診所就診，曹軍診斷后認(rèn)為尚安患悉心肌梗塞，隨即讓尚安服用了相關(guān)藥物，并建議尚安轉(zhuǎn)院的事實存在。但曹軍作為內(nèi)科執(zhí)業(yè)醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)很清楚時間對搶救心肌梗塞的重要性，而他的診所不具備搶救條件，又不履行其他搶救義務(wù)，不親自呼叫“120”，致使尚安因錯過最佳搶救時間死亡。結(jié)合醫(yī)療鑒定結(jié)論，曹軍在此事件中存在一定過錯，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2006年3月2日，河南省濟(jì)源市人民法院一審判決該診所的老板賠償死者家屬1.3萬余元。

二、注重醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧互信的醫(yī)患關(guān)系醫(yī)患溝通一個醫(yī)師的醫(yī)患溝通經(jīng)歷案例提示通過溝通，普及醫(yī)學(xué)知識，增加患者及其家屬對醫(yī)療工作的理解與支持通過溝通，增進(jìn)醫(yī)患關(guān)系，化解醫(yī)療糾紛及相關(guān)風(fēng)險三、“醫(yī)鬧”及患方非理性維權(quán)的處理醫(yī)鬧/患方非理性維權(quán)形式從參與醫(yī)鬧的人員來看患者及其家屬在醫(yī)療機(jī)構(gòu)糾纏患者糾集親朋好友到醫(yī)療機(jī)構(gòu)鬧事職業(yè)醫(yī)鬧者代表患方到醫(yī)院來鬧事從患方采取醫(yī)鬧的方式來看在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)人員糾纏暴力干涉、騷擾醫(yī)療機(jī)構(gòu)停尸鬧事醫(yī)鬧帶來醫(yī)療糾紛處理的困惑看兩個案例案例1案例2困惑醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何應(yīng)對和處理醫(yī)鬧以及患方非理性維權(quán)案例1一名11個月大的肺炎患兒在廣州華僑醫(yī)院搶救無效死亡，患兒家屬、同鄉(xiāng)親友數(shù)十人到醫(yī)院拉橫幅、派傳單、圍堵醫(yī)務(wù)人員。一名年輕女醫(yī)生被撕下外套、裙子，一名副院長被圍堵26小時。下頁返回案例22006年5月18日，河南內(nèi)鄉(xiāng)張某因車禍致傷，被送入縣人民醫(yī)院治療5月29日凌晨死亡。家屬懷疑醫(yī)院耽誤了治療時機(jī)，向醫(yī)院索要40萬元賠償費，而院方只答應(yīng)先給3000元賠償，其余的等張建華的法醫(yī)鑒定出來后再說。5月31日上午，他們向院方發(fā)出警告：如果12點以前不給合理答復(fù)，就將棺材移到門診室大廳內(nèi)。5月31日下午1點多，隨身帶了兩個花圈、一副水晶棺，來找院領(lǐng)導(dǎo)“說事”。進(jìn)醫(yī)院后，他們把花圈和棺材放在醫(yī)院門診部門口，并燃放了鞭炮。返回醫(yī)鬧處理的原則和方法依法解決依法，依靠人民警察，必要時撥打110呼叫特例收集證據(jù)處理醫(yī)鬧的法律依據(jù)（詳見下一頁）中華人民共和國治安管理處罰法第23條有下列行為之一的，處警告或者二百元以下罰款；情節(jié)較重的，處五日以上十日以下拘留，可以并處五百元以下罰款：（一）擾亂機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位秩序，致使工作、生產(chǎn)、營業(yè)、醫(yī)療、教學(xué)、科研不能正常進(jìn)行，尚未造成嚴(yán)重?fù)p失的；下頁中華人民共和國治安管理處罰法第26條有下列行為之一的，處五日以上10日以下拘留，可以并處5百元以下罰款；情節(jié)較重的，處10日以上15日以下拘留，可以并處1千元以下罰款：結(jié)伙斗毆的；追逐、攔截他人的；強(qiáng)拿硬要或者任意損毀、占用公私財物的；其他尋釁滋事行為。

下頁中華人民共和國治安管理處罰法第65條有下列行為之一的，處五日以上十日以下拘留；情節(jié)嚴(yán)重的，處十日以上十五日以下拘留，可以并處一千元以下罰款：（一）故意破壞、污損他人墳?zāi)够蛘邭?、丟棄他人尸骨、骨灰的；（二）在公共場所停放尸體或者因停放尸體影響他人正常生活、工作秩序，不聽勸阻的。下頁有理有據(jù)有節(jié)有理——正當(dāng)防衛(wèi)有據(jù)——受到威脅，實施正當(dāng)防衛(wèi)的證據(jù)有節(jié)——注意方式、方法，避免不良后果，正當(dāng)防衛(wèi)也不能超出必要的限度下頁行政處理的嘗試醫(yī)鬧是患方權(quán)衡利益的結(jié)果，要想阻止醫(yī)鬧，必須要從利益權(quán)衡上做文章，使醫(yī)鬧無利可圖。由政府部門或者衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)下文，限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的自行和解權(quán)限。下頁四、病歷相關(guān)問題病歷規(guī)范化書寫的基本要求按照規(guī)范性文件所規(guī)定的格式來書寫病歷寫入內(nèi)容的要求病歷書寫人員的要求特定文件制作時間的要求修改方式方法的要求要重視護(hù)理人員的病歷護(hù)理文件與醫(yī)療文書相比，最大的不同在于前者具有系統(tǒng)性、連續(xù)性護(hù)理文書對醫(yī)療病歷尤其是病程記錄具有補(bǔ)充作用重視護(hù)理病歷的證據(jù)價值臨床醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時記錄的習(xí)慣（1）急診、門診建議患者留觀，患者或家屬不同意，堅決要走告知內(nèi)容：留觀的重要性不留觀存在的潛在醫(yī)療風(fēng)險，誰對這些風(fēng)險承擔(dān)責(zé)任記錄并簽字臨床醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時記錄的習(xí)慣（2）知情同意書簽署中的特殊問題緊急情況的處理選擇治療方式、手術(shù)方式家屬代簽字患者或者家屬按手印變更手術(shù)方式，改變手術(shù)范圍診斷不明確，如何確定手術(shù)方式上級醫(yī)師全面評估手術(shù)風(fēng)險核查術(shù)前必要檢查是否已經(jīng)全部有結(jié)果術(shù)中冰凍病理診斷手術(shù)告知書的重點注意交待手術(shù)風(fēng)險，尤其是告知其可能誤切、二次手術(shù)等。臨床醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時記錄的習(xí)慣（3）患者或其家屬放棄檢查、治療告知內(nèi)容該項檢查、治療的必要性和風(fēng)險放棄檢查和治療有可能延誤病情、誤診誤治放棄檢查、治療的責(zé)任承擔(dān)記錄并簽字臨床醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時記錄的習(xí)慣（4）患者未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員許可私自外出的不得同意患者請假外出發(fā)現(xiàn)患者外出，醫(yī)師、護(hù)士要在病歷中記錄。外出時間長的，要通知患者及其家屬，告知其危害，及時回病房，并做記錄。臨床醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時記錄的習(xí)慣（5）患者死亡，家屬對死因有爭議，醫(yī)護(hù)人員要告知尸體程序告知的內(nèi)容包括：法律相關(guān)規(guī)定：尸體解剖決定權(quán)、尸體解剖時限尸體解剖的重要性不進(jìn)行尸體解剖可能面臨的后果將相關(guān)內(nèi)容予以記錄醫(yī)務(wù)人員單方在病歷上記錄的內(nèi)容是否能夠成為證據(jù)（1）書證的證明力一般大于其他物證病歷屬于書證《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第77條第1項：國家機(jī)關(guān)、社會團(tuán)體依職權(quán)制作的公文書證的證明力一般大于其他書證病歷是醫(yī)護(hù)人員依醫(yī)療職務(wù)行為形成的特殊文件醫(yī)務(wù)人員單方在病歷上記錄的內(nèi)容是否能夠成為證據(jù)（2）病歷真?zhèn)闻袛嘤^念轉(zhuǎn)變：在醫(yī)院是病歷在法庭上是證據(jù)——書證《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第70條：一方當(dāng)事人提出的下列證據(jù)，對方當(dāng)事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據(jù)，法院應(yīng)當(dāng)確認(rèn)其證明力：……（2）書證原件及核對無誤的復(fù)制件。醫(yī)務(wù)人員單方在病歷上記錄的內(nèi)容是否能夠成為證據(jù)（3）案例一個女性患者誤切甲狀腺案例。該案例提示證據(jù)規(guī)則第70條在司法實踐中容易為法官、律師疏忽。遇患方不愿意簽字如何處理（1）如實記錄所見、所聞、所交待的內(nèi)容2位以上的醫(yī)務(wù)人員簽字司法實踐的做法與此類似，如果醫(yī)院的做法無效，司法機(jī)關(guān)的做法也無效。遇患方不愿意簽字如何處理（2）要善于找第三方人員做見證其他患者或家屬警察病歷規(guī)范化書寫與保管病歷書寫常見問題文件缺失記錄過分簡單、單調(diào)涂改、完善簽名不規(guī)范病歷保管常見問題病歷失竊病歷中的文件丟失環(huán)節(jié)病歷閱讀人無限制五、醫(yī)療告知相關(guān)問題注重醫(yī)療告知與醫(yī)患溝通醫(yī)療告知與知情同意當(dāng)前我們正經(jīng)歷一場由患者“授權(quán)醫(yī)療”向患者“參與醫(yī)療”的醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變的過程侵犯患者的知情同意權(quán)已經(jīng)成為患者起訴醫(yī)院的一種重要的訴由醫(yī)療告知缺陷引發(fā)的訴訟侵犯患者知情同意權(quán)成為新的訴訟形式腎臟移植缺手術(shù)同意書的案例尸體解剖前知情同意手續(xù)有缺陷的案例缺手術(shù)記錄文件的案例體檢不盡告知義務(wù)的案例基本法律問題（1）知情同意書的法律依據(jù)《醫(yī)院工作制度》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》第33條《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》知情同意的含義醫(yī)師的義務(wù)－患者的權(quán)利基本法律問題（2）知情同意書的性質(zhì)授權(quán)實施手術(shù)醫(yī)師向患方充分病情交待患者及其家屬在充分知情的前提下自愿作出選擇知情同意書三要素告知·知情·同意基本法律問題（3）知情同意書的法律意義醫(yī)療風(fēng)險轉(zhuǎn)移的前提，充分履行告知義務(wù)是醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生轉(zhuǎn)移的前提和條件，沒有履行醫(yī)療告知就不可能發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險轉(zhuǎn)移，只能由醫(yī)方承當(dāng)相應(yīng)的責(zé)任。醫(yī)療風(fēng)險轉(zhuǎn)移的三種方式：提高醫(yī)療質(zhì)量、設(shè)立社會保險、醫(yī)療告知方式基本法律問題（4）知情同意書是否具有法律效力《合同法》第53條：合同中的下列免責(zé)條款無效：(1)造成對方人身傷害；(2)因故意或者重大過失造成對方財產(chǎn)損失的。是否有效不能一概而論上述的3方面的內(nèi)容有效人身健康損害免責(zé)無效醫(yī)療告知實施（1）告知的范圍全程告知門診大廳公示文件接診說明出院、轉(zhuǎn)院病情介紹文件用藥告知（普通、特殊）藥物治療的告知藥物使用中存在的嚴(yán)重并發(fā)癥多種藥物選擇的權(quán)利醫(yī)療告知實施（2）告知的范圍一般檢查與特殊檢查告知通病——檢查手段的局限性不注意告知實驗性診療費用治療超出押金，尤其是治療前景難以預(yù)測的患者高貴藥品、高貴檢查公費、醫(yī)保范圍之外的自費藥醫(yī)療告知實施（3）告知的方式公示、口頭、書面口頭告知注意事項缺陷：難以獲得證據(jù)