踝關(guān)節(jié)骨折的圍手術(shù)期護(hù)理

關(guān)于踝關(guān)節(jié)骨折的圍手術(shù)期護(hù)理概要踝關(guān)節(jié)骨折較為多見(jiàn)，無(wú)論在日常生活中或運(yùn)動(dòng)場(chǎng)上均易發(fā)生。踝部骨折加上踝部韌帶損傷，占全身?yè)p傷的4%～5%。踝部骨折多由間接暴力引起，如外翻、內(nèi)翻或外旋等。踝關(guān)節(jié)是負(fù)重關(guān)節(jié)，骨折均為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，若對(duì)位不好，將形成創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎，傷踝僵硬疼痛、行走困難、痛苦甚大。多為骨與韌帶的合并傷，應(yīng)對(duì)骨折和韌帶損傷同樣重視和處理。第2頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月解剖概述踝關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)由脛骨、腓骨遠(yuǎn)端及距骨組成，踝穴容納距骨體。冠狀面：外踝較內(nèi)踝低1cm左右；矢狀面：外踝較內(nèi)踝偏向后1cm，后踝較前踝更向下延伸，限制距骨后移。踝關(guān)節(jié)背屈位時(shí)穩(wěn)定；跖屈位時(shí)，間隙增大，活動(dòng)度增大，不穩(wěn)定，易骨折?；顒?dòng)范圍：背屈20°－30°，跖屈45°－50°，內(nèi)翻30°，外翻30°－35°。第3頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月第4頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月踝關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)第5頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月踝關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)第6頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月踝關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)第7頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月病因間接暴力：多見(jiàn)于跖屈扭傷。直接暴力：骨折復(fù)雜。第8頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)癥狀：踝部劇烈疼痛畸形，繼而出現(xiàn)腫脹和皮下淤血等。患者不能行走，嚴(yán)重時(shí)足部出現(xiàn)循環(huán)障礙。體征：常規(guī)體檢將加劇疼痛，檢查時(shí)要手法輕柔。傷處有觸痛后再進(jìn)一步借助輔助檢查以確診。第9頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月Lauge-Hansen分型Ⅰ型：內(nèi)翻內(nèi)收型Ⅱ型：外翻外展型：內(nèi)翻外旋型：特征：三踝骨折，脛腓下韌帶完整，不發(fā)生踝關(guān)節(jié)脫位。Ⅲ型：外翻外旋型第10頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月AO分型外踝橫行骨折、低于脛距關(guān)節(jié)面或位于脛距關(guān)節(jié)面水平：下脛腓韌帶保持完整外踝骨折為斜形且自踝關(guān)節(jié)水平斜向后上方：下脛腓前韌帶有一定損傷位于下脛腓聯(lián)合上方的腓骨干骨折：伴有下脛腓聯(lián)合的損傷，或韌帶斷裂或韌帶附麗點(diǎn)的撕脫或二者并存第11頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月A:韌帶聯(lián)合平面以下腓骨骨折（韌帶聯(lián)合下型）

A1：?jiǎn)渭冸韫枪钦?/p>

A2:合并內(nèi)踝損傷

A3：合并后內(nèi)側(cè)損傷B:韌帶聯(lián)合水平腓骨骨折（經(jīng)韌帶聯(lián)合型）

B1：?jiǎn)渭冸韫枪钦?/p>

B2：合并內(nèi)側(cè)損傷

B3:合并內(nèi)側(cè)損傷及脛骨后外側(cè)骨折C：韌帶聯(lián)合水平以上腓骨骨折（韌帶聯(lián)合上型）

C1:單純腓骨干骨折

C2：復(fù)合腓骨干骨折

C3：近端腓骨骨折第12頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月治療方法原則：在充分認(rèn)識(shí)損傷特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性為原則，靈活選擇治療方案。無(wú)移位，無(wú)關(guān)節(jié)分離：石膏固定于外翻或內(nèi)翻位，6－8周。有移位，有關(guān)節(jié)分離：切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。第13頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月治療方法Ⅰ型：雙踝骨折，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，8－12周。Ⅱ型：三踝骨折，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。內(nèi)踝：松質(zhì)骨螺釘。外踝：一般用鋼板。后踝：影像1／3－1／4關(guān)節(jié)面時(shí)，內(nèi)固定。Ⅲ型：切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。第14頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月骨折的愈合過(guò)程骨折愈合是逐漸演進(jìn)的修復(fù)過(guò)程，可分三個(gè)階段。血腫機(jī)化演進(jìn)期：約２～３周原始骨痂形成期：約４～８周骨痂改造塑形期：傷后６～８周第15頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月并發(fā)癥早期并發(fā)癥：休克、感染、脂肪栓塞、骨筋膜室綜合征、血管損傷、周圍神經(jīng)損傷；晚期并發(fā)癥：關(guān)節(jié)僵硬、損傷性骨化、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、缺血性肌攣縮、缺血性骨壞死、壓瘡、墜積性肺炎、深靜脈栓塞。第16頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月護(hù)理觀察觀察：四“P”征疼痛（pain)蒼白(pale)無(wú)脈搏(pulse)麻痹(plegiae)第17頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月病例資料床號(hào)：骨一科127床住院號(hào)：408471姓名：龔元海年齡：23y診斷：左內(nèi)踝骨折、全身多處軟組織挫傷第18頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月病史簡(jiǎn)介患者主訴：車禍致左踝部疼痛、腫脹伴活動(dòng)受限2小時(shí)。當(dāng)時(shí)即感左踝部疼痛較劇，右肩部及左膝部疼痛不??；神志清，無(wú)惡心嘔吐、無(wú)胸悶氣促等，于2013-11-0720:00入院。入院時(shí)T:36.8℃P:66次/分R:20次/分BP:120/72mmHg。右肩部及左膝部局部擦傷，青紫，壓痛；左內(nèi)踝處壓痛明顯，腫脹，無(wú)皮膚破損，無(wú)張力性水泡，內(nèi)側(cè)可及骨擦感，左下肢深淺感覺(jué)、末端血運(yùn)好，足趾活動(dòng)正常。入院時(shí)壓瘡評(píng)估18分，跌倒/墜床評(píng)估6分，無(wú)慢性病史和手術(shù)史。第19頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月病史簡(jiǎn)介完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌癥后，于11-098:40在腰麻下行“左內(nèi)踝骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后予頭孢呋辛針預(yù)防感染、骨瓜粉和長(zhǎng)春西丁針對(duì)癥支持治療，靜脈止痛泵鎮(zhèn)痛治療（11-11拔除）。術(shù)后壓瘡評(píng)估17分，跌倒/墜床評(píng)估7分，疼痛評(píng)估2分。小便能自解。11-21患者拆線出院，創(chuàng)口愈合佳。第20頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月輔助檢查11-07X線示：左內(nèi)踝骨折，右肩部及左膝部未見(jiàn)明顯骨折征象。血常規(guī)、出凝血時(shí)間、生化指標(biāo)基本正常，大便隱血陽(yáng)性。11-10X線示：左內(nèi)踝骨折內(nèi)固定術(shù)后，斷端對(duì)位良好，未見(jiàn)松脫斷裂。11-18大便隱血陰性。第21頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月主要護(hù)理診斷疼痛焦慮自理缺陷有感染的危險(xiǎn)便秘知識(shí)缺乏第22頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月疼痛：與組織創(chuàng)傷、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)所致疼痛有關(guān)。評(píng)估疼痛的部位、程度、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間，注意觀察肢體腫脹和趾端血運(yùn)情況。妥善保護(hù)患肢，抬高并制動(dòng)，以利于消腫和避免再度損傷。指導(dǎo)患者減輕疼痛的方法，如讀書(shū)、看報(bào)、聽(tīng)音樂(lè)和聊天等。必要時(shí)可按醫(yī)囑使用止痛劑。術(shù)后協(xié)助其置放患肢，變換受壓部位，48小時(shí)使用靜脈止痛泵鎮(zhèn)痛，并觀察鎮(zhèn)痛的效果、有無(wú)不良反應(yīng)，及時(shí)評(píng)估疼痛程度的變化并記錄。換藥時(shí)注意動(dòng)作輕柔，避免加重患者的疼痛。第23頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月焦慮：與疼痛、擔(dān)心手術(shù)的預(yù)后等有關(guān)。評(píng)估心理問(wèn)題，做好正性引導(dǎo)，關(guān)懷安慰患者，耐心解釋疾病的相關(guān)知識(shí)和術(shù)后預(yù)后情況，使其樹(shù)立信心，以最佳的心態(tài)接受治療。提供舒適的病房環(huán)境，減少不必要的外界刺激。認(rèn)真傾聽(tīng)患者的述說(shuō)，并提供幫助，避免其產(chǎn)生不良的情緒。向患者解釋術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備的目的和意義，以取得患者的合作。第24頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月自理缺陷：與骨折創(chuàng)傷引起患肢活動(dòng)障礙有關(guān)。加強(qiáng)與患者溝通,做好心理護(hù)理,促進(jìn)患者的自尊和自我決策能力。關(guān)心體貼患者，鼓勵(lì)其說(shuō)出自身的感受，并協(xié)助其完成生活護(hù)理。鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，并逐漸加大活動(dòng)量，提高機(jī)體耐受力。指導(dǎo)患者正確進(jìn)行患肢功能鍛煉。第25頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。術(shù)前半小時(shí)和術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染。觀察創(chuàng)口敷料滲血滲液情況，如敷料滲血較多或被污染，及時(shí)更換，保持創(chuàng)口清潔、干燥。換藥時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止交叉感染。均衡膳食結(jié)構(gòu)，增加營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)傷口愈合。密切觀察體溫變化，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。第26頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月便秘：與長(zhǎng)期臥床、排便習(xí)慣的改變、飲食結(jié)構(gòu)不合理等有關(guān)。指導(dǎo)患者養(yǎng)成正確的排便習(xí)慣：①定時(shí)排便；②可采用腹部按摩，刺激排便產(chǎn)生；③排便體位以坐位為佳。飲食指導(dǎo)：含糖及高纖維膳食，可增加糞便的液體容積及糞便的流動(dòng)性；攝入適量的液體（不含乙醇、咖啡、利尿藥），以每日2.2～2.3L為宜。提供患者合適的環(huán)境和充足的時(shí)間進(jìn)行排便，如用屏風(fēng)或布簾遮擋。必要時(shí)需要緩瀉藥或甘油栓劑，促進(jìn)排便。第27頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后康復(fù)鍛煉的知識(shí)。向患者解釋患肢功能鍛煉的目的和意義，強(qiáng)調(diào)其重要性，取得患者的合作。麻醉消退后，對(duì)腫脹足背進(jìn)行按摩，并鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)足趾，自我鍛煉踝背伸蹬腿和踝背伸膝關(guān)節(jié)伸屈，抬舉等活動(dòng)。第2周，可以加大踝關(guān)節(jié)自主活動(dòng)范圍，并輔助以被動(dòng)活動(dòng)。被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，只能做背伸和跖屈活動(dòng)，不能旋轉(zhuǎn)及翻轉(zhuǎn)。第3周，做踝內(nèi)翻肌靜力性收縮練習(xí)，開(kāi)始踝屈伸和踝內(nèi)翻主動(dòng)練習(xí)，然后逐漸增加踝屈伸、趾屈伸的抗阻練習(xí)，踝外翻主動(dòng)練習(xí)和踝內(nèi)翻抗阻練習(xí)?；颊呖煞龉障碌剌p負(fù)重行走。第28頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月骨折愈合后期（6～8周），可采用推足背伸、按壓跖屈、牽拉旋轉(zhuǎn)、牽扯伸屈等手法活