呼吸衰竭伴意識(shí)障礙是無(wú)創(chuàng)通氣的禁區(qū)嗎

呼吸衰竭伴意識(shí)障礙是無(wú)創(chuàng)通氣的禁區(qū)嗎？

主要內(nèi)容1.無(wú)創(chuàng)通氣的概念、機(jī)制及原理2.無(wú)創(chuàng)通氣的臨床運(yùn)用3.呼吸衰竭伴意識(shí)障礙無(wú)創(chuàng)通氣策略1.無(wú)創(chuàng)通氣的概念、機(jī)制及原理2.無(wú)創(chuàng)通氣的臨床運(yùn)用3.呼吸衰竭伴意識(shí)障礙無(wú)創(chuàng)通氣策略無(wú)創(chuàng)通氣是指無(wú)需建立人工氣道（如氣管插管等）的機(jī)械通氣-氣道內(nèi)正壓通氣-胸外負(fù)壓通氣等。目前無(wú)創(chuàng)通氣主要是指口/鼻面罩實(shí)施的正壓機(jī)械通氣1929年JAMA雜志上刊登了一篇應(yīng)用“鐵肺”成功搶救一例脊髓灰質(zhì)炎女孩的文章，引起了巨大的轟動(dòng)1989年無(wú)創(chuàng)通氣首次用于COPD呼吸衰竭治療無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NiPPV/NPPV）-以鼻罩或口鼻罩的形式連接呼吸機(jī)-目前使用的機(jī)械通氣基本上是正壓通氣無(wú)創(chuàng)正壓通氣常用的方法：---雙水平正壓通氣，BiPAP---持續(xù)氣道內(nèi)正壓，CPAP

以前者最常用BiPAP是一個(gè)低壓、電子壓力控制的電動(dòng)系統(tǒng)它為需要幫助通氣的病人提供適當(dāng)?shù)膲毫土魉偻ㄟ^(guò)鼻、面罩提供壓縮空氣來(lái)增加病人的通氣IPAP：吸氣相正壓-相當(dāng)于氣道峰壓PIP

-幫助患者克服氣道阻力，增加病人通氣量，減少患者呼吸做功EPAP：呼氣末正壓

-相當(dāng)于呼吸末正壓PEEP或CPAP

-抵消病人內(nèi)源性PEEP，防止持續(xù)過(guò)度充氣；增加功能殘氣量，改善氧合；減輕肺水腫；減少CO2重復(fù)呼吸JAccidEmergMed2000;17;79-85工作原理當(dāng)患者開始吸氣時(shí)，這瞬間的變化使流速訊號(hào)高于漏氣流速訊號(hào)。當(dāng)自主呼吸開始吸氣時(shí)，機(jī)器就可感受到一個(gè)40ml/秒，持續(xù)30毫秒的氣流。壓力控制的訊號(hào)就發(fā)生變化以達(dá)到IPAP的水平在自主呼吸吸氣末，機(jī)器可以感覺(jué)到瞬間訊號(hào)減少低于結(jié)合的漏氣量基線（VLeak）和呼氣開始訊號(hào)。壓力控制的訊號(hào)于是發(fā)生變化以達(dá)到EPAP的水平工作原理圖1.無(wú)創(chuàng)通氣的概念、機(jī)制及原理2.無(wú)創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用3.呼吸衰竭伴意識(shí)障礙無(wú)創(chuàng)通氣策略

無(wú)創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣主要區(qū)別在于連接方式不同-無(wú)創(chuàng)通氣是通過(guò)鼻/面罩等非侵入性方式與病人連接-有創(chuàng)通氣是通過(guò)氣管插管或氣管切開等侵入性方式與病人連接實(shí)質(zhì)上-有創(chuàng)通氣通過(guò)氣管插管或氣管切開使呼吸機(jī)通過(guò)管路與病人的肺形成相對(duì)密閉的回路-無(wú)創(chuàng)通氣由于無(wú)法從根本上杜絕漏氣，鼻/面罩、管路與病人之間形成的是非密閉的回路無(wú)創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn)：1、可間歇通氣，最大靈活性使用和去除2、無(wú)需插管，減少損傷，避免相關(guān)并發(fā)癥3、保留生理性加溫和濕化氣體4、保留其說(shuō)話和吞咽功能，病人舒適感更佳5、減少鎮(zhèn)靜6、容易脫機(jī)無(wú)創(chuàng)通氣的缺點(diǎn)：1、嘔吐---吸入性肺炎2、難于持續(xù)維持氣路的密閉性3、吸入氧濃度調(diào)節(jié)、監(jiān)測(cè)不精確4、鼻粘膜、鼻竇充血、干燥；眼刺激，胃脹氣5、氣道引流不充分，容易面部壓傷、鼻破損在單純氧療與有創(chuàng)通氣之間，NPPV提供了“中間”或“過(guò)度性”的輔助通氣選擇。無(wú)創(chuàng)正壓通氣的臨床切入點(diǎn)NPPV在不同疾病中的應(yīng)用COPD急性加重期COPD穩(wěn)定期心源性肺水腫睡眠呼吸暫停免疫功能受損合并呼吸衰竭支氣管哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作（存在爭(zhēng)議）NPPV輔助撤機(jī)ARDS（不建議常規(guī)使用）胸部外傷拒絕氣管插管患者（一）COPD急性加重期推薦意見(jiàn)：NPPV是AECOPD的常規(guī)治療手段[A級(jí)]當(dāng)存在NPPV的應(yīng)用指征，而沒(méi)有NPPV禁忌癥的患者，早期應(yīng)用NPPV治療可改善癥狀和動(dòng)脈血?dú)?，降低氣管插管的需要和病死率，縮短住院的時(shí)間[A級(jí)]（二）穩(wěn)定期COPD推薦意見(jiàn)：由于現(xiàn)有的研究結(jié)果不一致，尚未得出統(tǒng)一建議。對(duì)于有應(yīng)用指征的患者，可試用NPPV，如果有效和依從性好（>4h/d），則繼續(xù)應(yīng)用[C級(jí)]（三）心源性肺水腫推薦意見(jiàn)：NPPV可改善心源性肺水腫患者的氣促癥狀，改善心功能，降低氣管插管率和死亡率[A級(jí)]。首選CAPA，而BIPAP應(yīng)用于CAPA治療失敗和PaCO2>45mmHg的患者。目前多數(shù)研究結(jié)果認(rèn)為BiPAP不增強(qiáng)心肌梗塞的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于急性冠脈綜合征合并心力衰竭患者仍應(yīng)謹(jǐn)慎使用BIPAP。（四）免疫功能受損合并呼吸衰竭免疫功能受損患者如：AIDs、血液腫瘤、移植患者等，一旦氣管插管后，容易繼發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎和氣道損傷。其感染病原體復(fù)雜，治療難度大，病死率高。推薦意見(jiàn)：對(duì)于免疫功能受損合并呼吸衰竭患者，建議早期首先使用NPPV，可以減輕氣管插管的使用和病死率[A級(jí)]。（五）支氣管哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作時(shí)，由于呼吸氣流受限，常導(dǎo)致的肺動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣和內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi），是嚴(yán)重喘息的基礎(chǔ)。推薦意見(jiàn)：NPPV在哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作中的應(yīng)用存在爭(zhēng)議，在沒(méi)有應(yīng)用禁忌癥的前提下可以嘗試應(yīng)用[C級(jí)]。治療過(guò)程中應(yīng)該同時(shí)給予霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑等治療。如果NPPV治療后無(wú)改善應(yīng)及時(shí)氣管插管有創(chuàng)通氣。核心的觀點(diǎn)在A級(jí)依據(jù)的基礎(chǔ)疾病中,如果沒(méi)有NPPV應(yīng)用的禁忌證,應(yīng)該將NPPV作為首選的機(jī)械通氣方法。而在B或C級(jí)依據(jù)的基礎(chǔ)疾病中,應(yīng)該在臨床情況比較適合NPPV治療時(shí)才選用?？偟膩?lái)說(shuō),不同的基礎(chǔ)疾病對(duì)NPPV治療的成功率有明顯的影響,在不同的基礎(chǔ)疾病中的選擇應(yīng)用應(yīng)該有不同的標(biāo)準(zhǔn)。1.無(wú)創(chuàng)通氣的概念、機(jī)制及原理2.無(wú)創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用3.呼吸衰竭伴意識(shí)障礙無(wú)創(chuàng)通氣策略呼吸衰竭是因各種原因引起換氣功能或者肺通氣功能嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致患者在靜息狀態(tài)下無(wú)法維持足夠的氣體交換，進(jìn)而引發(fā)一系列的病理生理改變。過(guò)去一直普遍認(rèn)為，意識(shí)障礙是無(wú)創(chuàng)通氣的禁忌癥，但氣管插管的患者病死率較高、費(fèi)用高等缺點(diǎn)，應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療COPD伴意識(shí)障礙越來(lái)越受到重視。注：對(duì)照組即有創(chuàng)通氣組，觀察組即無(wú)創(chuàng)通氣組。根據(jù)表1的數(shù)據(jù)顯示，對(duì)照組與觀察組治療的有效率與死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組的評(píng)價(jià)住院時(shí)間與平均住院費(fèi)用均少于對(duì)照組（P<0.05）陳雪蓮.無(wú)創(chuàng)正壓通氣在呼吸衰竭伴有意識(shí)障礙患者中的臨床應(yīng)用研究.臨床科研分析.2015,28(4):494-495注：對(duì)照組即有創(chuàng)通氣組，觀察組即無(wú)創(chuàng)通氣組。與治療前對(duì)比發(fā)現(xiàn)，2組患者PH值、PaO2明顯上升，其中觀察組患者各項(xiàng)指標(biāo)改善幅度明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）注：對(duì)照組即有創(chuàng)通氣組，觀察組即無(wú)創(chuàng)通氣組。觀察組患者有效率明顯對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）陳建華.無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭合并意識(shí)障礙的臨床研究.當(dāng)代醫(yī)學(xué).2014,20(14):1-230呼吸衰竭伴意識(shí)障礙NPPV的應(yīng)用？禁忌非禁忌？

呼吸衰竭伴意識(shí)障礙NPPV策略監(jiān)測(cè)指標(biāo)適應(yīng)癥禁忌癥PH值操作技術(shù)NPPV您需要注意的問(wèn)題適應(yīng)癥NPPV應(yīng)用于呼吸衰竭伴意識(shí)障礙的基本條件

項(xiàng)目表現(xiàn)氣道保護(hù)能力具有咳嗽反射能力、基本咳嗽能力血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或僅需較少量的血管活性藥物維持禁忌證及相對(duì)禁忌證：氣道保護(hù)能力和自主呼吸能力差，以及無(wú)法應(yīng)用面罩的患者誤吸危險(xiǎn)性高及氣道保護(hù)能力差，如嘔吐、氣道分泌物多且排除障礙心跳或呼吸停止面部、頸部和口咽腔創(chuàng)傷、燒傷、畸形或近期手術(shù)上呼吸道梗阻等禁忌癥推薦應(yīng)用NPPV宜早期應(yīng)用NPPV在嚴(yán)密觀察的前提下可短時(shí)間（1-2h）試用NPPVpH＞7.35，PaCO2＞45mmHg7.25＜pH＜7.35明顯呼吸困難pH＜7.25PH值舒適密閉選擇合適的面罩固定、低氣道壓力4CMH20狀態(tài)下連接個(gè)性化治療PSV、CPAP、PAV保證觸發(fā)靈敏性、滿意的通氣水平綜合臨床監(jiān)測(cè)?？票O(jiān)測(cè)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查操作技術(shù)呼吸機(jī)與患者的連接模式參數(shù)監(jiān)測(cè)與測(cè)機(jī)一般生命體征狀態(tài)、神志等呼吸系統(tǒng)呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動(dòng)度、輔助呼吸肌活動(dòng)、呼吸音、人機(jī)協(xié)調(diào)性等循環(huán)系統(tǒng)心率、血壓等通氣參數(shù)潮氣量、壓力、頻率、吸氣時(shí)間、漏氣量等血?dú)夂脱躏柡投萐pO2、pH、PaCO2、PaO2等不良反應(yīng)胃腸脹氣、誤吸、罩壓迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙、不耐受、恐懼(幽閉癥)、氣壓傷等監(jiān)測(cè)內(nèi)容

項(xiàng)目NPPV治療時(shí)的監(jiān)測(cè)內(nèi)容胃腸脹氣吸入氣壓＜25CmH2O，放置胃管引流，間斷上機(jī)。皮膚損傷選擇合適的面罩，調(diào)整固定帶的張力，間歇松開面罩。排痰障礙保證足夠液體量，主動(dòng)加溫濕化，間歇讓患者主動(dòng)咳嗽，胸部物理治療。主要常見(jiàn)不良反應(yīng)及防治方法好轉(zhuǎn)：在應(yīng)用NPPV1-2小時(shí)后患者的血?dú)夥治鼋Y(jié)果、呼吸狀態(tài)、心率以及精神狀態(tài)均有改善。失?。孩俨∏槊黠@惡化，呼吸困難和血?dú)庵笜?biāo)無(wú)明顯改善；②出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥，如氣胸、誤吸、痰液嚴(yán)重潴留且排除障礙等；③患者嚴(yán)重不耐受；④血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；⑤意識(shí)狀態(tài)惡化。符合失敗標(biāo)準(zhǔn)的任何一項(xiàng)，應(yīng)立即改為有創(chuàng)通氣NPPV的結(jié)局總結(jié)（一）無(wú)創(chuàng)