基礎(chǔ)護理課件：護理程序

護理程序一、護理程序的概念1、程序是指一系列朝向某個特定目標(biāo)的步驟或行動2、護理程序護理程序(nursingprocess)：以促進和恢復(fù)病人的健康為目標(biāo)所進行的一系列有目的、有計劃的護理活動，是一個綜合的、動態(tài)的、具有決策和反饋功能的過程，對護理對象進行主動、全面的整體護理，使其達(dá)到最佳健康狀態(tài)。

護理程序的理論基礎(chǔ)系統(tǒng)論是框架基本需要層次論溝通理論應(yīng)激與適應(yīng)理論第二節(jié)、護理程序的步驟護理評估護理診斷護理計劃實施評價定義:系統(tǒng)地、連續(xù)地收集、組織、核實和記錄護理對象資料的過程。是護理程序的開始，評估的準(zhǔn)確與否直接影響護理診斷的確定、護理計劃的制定和實施，影響護理目標(biāo)的實現(xiàn)。評估貫穿于整個的護理過程中目的：找出護理對象存在的健康問題評估㈠收集資料1、目的：

-為作出正確的護理診斷提供依據(jù)

-為制定護理計劃提供依據(jù)

-為護理評估提供依據(jù)

-為護理科研積累資料2、資料的分類主觀資料：是人的主觀感受—主訴客觀資料：通過感官系統(tǒng)或借助醫(yī)療儀器檢查出的癥狀和體征。舉例㈠收集資料我胸口悶?！^暈、乏力、疼痛神志不清，呼吸急促，呼出的氣有爛蘋果味?！i項強直請同學(xué)們判斷一下，下列資料哪些是主觀資料，哪些是客觀資料？腹脹、面色蒼白、T：39℃、坐立不安、睡不好覺、肢體麻木、血壓：12/8kPa、胸悶3、資料的來源直接來源：病人間接來源：病人的重要關(guān)系人其他健康專業(yè)人員住院的病歷記錄實驗室檢查報告醫(yī)療和護理的有關(guān)文獻㈠收集資料4、資料的內(nèi)容一般資料：現(xiàn)病史：即往健康狀況護理體檢心理狀況社會狀況㈠收集資料5、收集資料的方法觀察法：常用的方法、護士在臨床實踐中利用感官或借用簡單診療器具收集病人的健康資料交談法：正式交談

非正式交談查閱有關(guān)資料—醫(yī)療護理病歷、輔助檢查結(jié)果㈠收集資料視：精神狀態(tài)、面部表情、衣食住行的一般狀況等聽：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、嘔吐、痰鳴音等觸：脈搏、腫塊大小、皮膚的溫度、濕度、彈性等嗅：通過護士的嗅覺觀察到患者散發(fā)的各種氣味

正式交談是指事先通知病人的有計劃交談。例如入院后的采集病史。非正式交談是指護士在日常工作中與病人進行的隨意而自然的交談。

（二）整理與分析資料分析與核實記錄資料是對有疑點的資料進行核實：1）一些不清楚或有疑點的資料如患者說的與護士觀察的結(jié)果不一致的資料2）缺乏客觀資料支持的可疑資料復(fù)查核實篩選保證資料的效用、突出重點。由于收集到的資料不一定都與患者的健康問題相關(guān)或有價值，因此應(yīng)對所收集的全部資料加以選擇，剔除對患者健康無意義或無關(guān)的部分，選擇直接關(guān)系病人健康問題的資料加以處理，使注意力集中于要解決的問題。1．找出異常

2．找出相關(guān)因素和危險因素分析從比較中發(fā)現(xiàn)異常正常排尿，3～5c／d,尿量200～400ml／c,1000～2000ml／d；若＞2500ml／d,多尿；若＜400ml／d,少尿；若＜100ml／d,無尿。

①與正常值作比較

正常BP140～90／90～60mmHg;e.g.某病人為高血壓病患者，未服用降壓藥，血壓是150／100mmHg②與患者健康時狀態(tài)作比較資料的記錄主觀資料的記錄盡量用病人自己的語言加引號“”所記錄時避免使用模糊不清、無法衡量的詞語客觀資料記錄應(yīng)清晰、簡潔，正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免錯別字，記錄的資料要反映事實，避免自己的主觀判斷和結(jié)論病人疼痛嚴(yán)重病人訴“我從沒有象現(xiàn)在這么疼過”大便正常大便每日一次，黃軟便，無需緩瀉劑食量中等每日主食6兩，早、中、晚各2兩護理診斷的定義護理診斷的組成部分護理診斷的正確陳述護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別醫(yī)護合作性問題診斷一、護理診斷的概念是關(guān)于個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問題以及生命過程反應(yīng)的一種臨床判斷。是護士為達(dá)到預(yù)期目標(biāo)選擇護理措施的基礎(chǔ)，這些目標(biāo)應(yīng)由護士負(fù)責(zé)制定。二、護理診斷的組成部分（一）名稱：是對護理對象健康問題的概括性描述，常用改變，受損、缺陷、無效或低效等特定描述語，有3個類型：1、現(xiàn)存的，2、危險的，3、健康的（二）定義（三）診斷依據(jù)（四）相關(guān)因素（二）定義是對護理診斷的一種清晰.正確的描述和解釋，并與其他護理診斷相鑒別

。1.便秘定義：個體正常排便習(xí)慣改變，處于排便次數(shù)減少（或）排出干、硬糞便的狀態(tài)。2.感知性便秘:是指個體自我診斷為便秘并通過濫用緩瀉劑,灌腸和栓劑以保證每天排便一次.3.結(jié)腸性便秘:是指個體處于因食物殘渣通過停止以致其排泄形態(tài)以干,硬為特征的狀態(tài).（三）診斷依據(jù)是反應(yīng)在病人身上的癥狀、體征。1、主要依據(jù)：做出一個護理診斷通常需要存在的癥狀和體征。(80%--100%病人具備)2、次要依據(jù)：對做出一個護理診斷有支持作用，但不一定每次做出診斷時都存在的依據(jù)。(50%--79%病人具備)（四）相關(guān)因素Etiology促成護理診斷成立和維持的原因或情景。

eg：睡眠形態(tài)的紊亂相關(guān)因素：1、病理生理因素

2、治療因素

3、情境因素

4、年齡因素三、護理診斷的陳述三要素：P：問題、既護理診斷名稱S：癥狀和體征

E：相關(guān)因素、用與……有關(guān)陳述又稱PSE公式三部分陳述：三段式陳述(P+S+E)二部分陳述：二段式陳述(P+E)一部分陳述：一段式陳述(P)

三部分陳述三部分陳述：三段式陳述。用于現(xiàn)存的護理診斷(P+S+E)eg：氣體交換受損：紫紺、呼吸困難，與阻塞性肺氣腫有關(guān)（ＣＯＰＤ）二部分陳述二部分陳述：二段式陳述。用于現(xiàn)存的、潛在的護理診斷(P+E)eg：有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)一部分陳述一部分陳述：一段式陳述。多用于健康的護理診斷(P)eg：母乳喂養(yǎng)有效四、護理診斷的類型現(xiàn)存的：是對個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的健康狀況或生命過程的反應(yīng)的描述。如：便秘、焦慮有……危險的：是對一些易感的個人、家庭或社區(qū)對健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述。如：有受傷的危險健康的：是對個人、家庭或社區(qū)具有加強更高健康水平潛能的描述。如：執(zhí)行治療方案有效五、護理診斷陳述中應(yīng)注意的問題使用統(tǒng)一的護理診斷●一個診斷針對一個具體問題●要有充分的資料作為診斷依據(jù)●明確找出每一個護理診斷的相關(guān)因素●勿將臨床表現(xiàn)作為相關(guān)因素●應(yīng)是護理職責(zé)范圍內(nèi)能夠予以解決或部分解決的●避免引起法律糾紛，皮膚完整性受損：與他人打傷有關(guān)六、醫(yī)護合作性問題潛在的并發(fā)癥eg:潛在并發(fā)癥:過敏性休克

合作性問題是需要護士進行監(jiān)測以及時發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和情況變化的一些生理并發(fā)癥。

護理診斷與醫(yī)護合作性問題的區(qū)別

項目護理診斷醫(yī)護合作性問題決定治療者護理人員醫(yī)生與護士合作處理陳述的方式胸痛：與心肌缺血潛在并發(fā)癥：心律失常（以冠心病為例）缺氧有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)需要為病人確定預(yù)期不需要確定預(yù)期目標(biāo)目標(biāo)，作為評價護理因為不是護理職責(zé)范圍效果的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)能單獨解決的問題護理措施減輕、消除、預(yù)防預(yù)防、監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生病痛，促進健康，觀察病情的變化，為診斷治療提供信息護理診斷醫(yī)療診斷描述個人對疾病的狀態(tài)、進程的反應(yīng)中心是人隨病人的反應(yīng)變化而變化適用于個人或團體描述一特殊的疾病進程中心是病在疾病過程中保持不變只適用于個體的疾病護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別計劃例14日后

病人

借助雙拐能行走

100米評價時間主語條件狀語謂語行為標(biāo)準(zhǔn)例2出院前

產(chǎn)婦

學(xué)會

給新生兒洗澡評價時間主語謂語行為標(biāo)準(zhǔn)時間狀語例3住院期間

病人的皮膚

保持

完整、無壓瘡評價時間主語謂語行為標(biāo)準(zhǔn)1.目標(biāo)陳述是護理活動的結(jié)果，主語應(yīng)是病人或是病人身體的一部分２．目標(biāo)陳述應(yīng)簡單明了，切實可行，屬于護理工作范圍３．一個目標(biāo)針對一個護理診斷4.目標(biāo)應(yīng)有具體日期，并可觀察和測量５．合作性:有些措施需要與其他醫(yī)務(wù)人員及病人協(xié)商取得合作注意事項1）．護理措施內(nèi)容：基礎(chǔ)護理，飲食護理、手術(shù)前后的護理、心理護理、病情觀察、護理體檢、功能鍛煉、醫(yī)囑執(zhí)行、對癥護理等，護囑應(yīng)應(yīng)當(dāng)清楚、明確，體現(xiàn)個體性、動態(tài)性。２）．護理措施的類型依賴性的護理措施：遵醫(yī)囑執(zhí)行的具體措施獨立性的護理措施：獨立思考判斷所決定的措施協(xié)助性的護理措施：護士與其他醫(yī)務(wù)人員合作完成的護理措施３．設(shè)定護理計劃（制定護理措施）實施是為了達(dá)到護理目標(biāo)而將計劃中的各項措施付諸行動的過程1.實施的步驟（1）準(zhǔn)備：進一步熟悉和理解計劃。分析實施所需要的護理知識和技術(shù)，預(yù)測可能發(fā)生的并發(fā)癥及其預(yù)防措施，合理安排、科學(xué)運用時間人力、物力。（2）執(zhí)行計劃（3）記錄實施評價

評價是將病人的健康狀況與預(yù)期目標(biāo)進行有計劃、系統(tǒng)地比較并作出判斷的過程。通過評價，可以了解病人是否達(dá)到預(yù)期的護理目標(biāo)，評價貫穿于護理活動的全過程之中1.評價的方式自我評價護士長、護理教師、護理專家的檢查評定護理查房評價

2.評價內(nèi)容（1）護理過程的評價：評價護士在護理活動中的行為是否符合護理程序的要求（2）護理效果的評價：是評價中最重要的方面，確定病人的健康狀況是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)（3）評價目標(biāo)實現(xiàn)程度：完全實現(xiàn)、部分實現(xiàn)、目標(biāo)未實現(xiàn)（4）、評價的步驟（一）收集資料（二）對比標(biāo)準(zhǔn)，評價目標(biāo)是否實現(xiàn)(