異常妊娠婦女的護(hù)理（婦產(chǎn)科護(hù)理課件）

異常妊娠婦女的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容1、掌握異常妊娠的臨床表現(xiàn)、處理原則及護(hù)理措施；2、熟悉異常妊娠的輔助檢查方法；3、了解異常妊娠的相關(guān)病因、病理生理與影響第一節(jié)

自然流產(chǎn)自然流產(chǎn)

流產(chǎn)——妊娠不足28W胎兒體重不足1000g而終止者。23周超早產(chǎn)兒，體重450g100天自然流產(chǎn)分類：1、按時間：早期流產(chǎn)（12周前終止）

晚期流產(chǎn)（12~28周終止）2、按方式：自然流產(chǎn)（30%）和人工流產(chǎn)

【病因】1、胚胎因素：染色體異常最常見2、母體方面的因素：

全身疾病、免疫因素、生殖器官異常、其他因素3、胎盤因素4、環(huán)境因素自然流產(chǎn)【病理】胚胎死亡→底蛻膜出血→絨毛自蛻膜分離，成為異物引起宮縮→胚胎排出體外＜8周完全排出8~12周部分排出，出血多＞12周類似分娩自然流產(chǎn)臨床表現(xiàn)婦檢處理原則先兆流產(chǎn)少量陰道流血、輕微腹痛宮口未開，未排出休息，禁止性生活，減少刺激難免流產(chǎn)陰道流血增多，陣發(fā)性腹痛加重宮口已開，未排出妊娠物確診后立即清宮不全流產(chǎn)陰道持續(xù)流血，甚至失血性休克宮口已開，部分排出邊糾正休克邊清宮完全流產(chǎn)陰道流血逐漸停止，腹痛消失宮口已關(guān)閉，完全排出不需要特殊處理【流產(chǎn)發(fā)展的過程】完全流產(chǎn)難免流產(chǎn)先兆流產(chǎn)不全流產(chǎn)臨床表現(xiàn)婦檢處理原則稽留流產(chǎn)胎兒已死亡滯留在宮腔內(nèi)未能及時自然排出子宮小于孕周，宮口關(guān)閉盡早清宮，處理前注意檢查凝血功能復(fù)發(fā)性流產(chǎn)連續(xù)3次或以上的自然流產(chǎn)每次流產(chǎn)多發(fā)生于同一妊娠月份。查明原因，保胎至發(fā)生流產(chǎn)的月份流產(chǎn)合并感染流產(chǎn)后出血時間長組織物殘留在宮腔控制感染的同時清宮患者因“停經(jīng)10+周、陰道間斷少許出血十余天”于2021-01-0609:00入院，輕微下腹痛。B超示：宮內(nèi)活胎。診斷：先兆流產(chǎn)。應(yīng)如何護(hù)理？【護(hù)理措施】1、先兆流產(chǎn)孕婦的護(hù)理（1）禁止性生活，禁食冷涼食品，注意休息；（2）心理護(hù)理（3）嚴(yán)密觀察陰道流血的量、顏色及腹痛情況；協(xié)助復(fù)查B超及β-hCG?；颊咭颉巴＝?jīng)10+周、陰道間斷少許出血十余天”于2021-01-0609:00入院，于01-1703:00自娩約50克胚胎組織及其附屬物，后仍有持續(xù)陰道流血。診斷：不全流產(chǎn)。應(yīng)如何護(hù)理？【護(hù)理措施】2、妊娠不能再繼續(xù)者的護(hù)理（1）配合做好清宮術(shù)前準(zhǔn)備，出血多者做好輸血輸液準(zhǔn)備。（2）嚴(yán)密監(jiān)測體溫、血壓及脈搏；觀察面色、腹痛、陰道流血情況；（3）有凝血功能障礙先糾正再手術(shù)。3、預(yù)防感染：監(jiān)測體溫、血常如有體溫異?；虬准?xì)胞異常，及時報告醫(yī)生;保持外陰清潔，勤換會陰墊及內(nèi)衣褲。4、健康指導(dǎo)（1）注意休息，避免勞累；（2）禁止盆浴、性生活1個月，保持外陰清潔；注意營養(yǎng)；（3）出院后1個月到婦產(chǎn)科門診復(fù)診。如有陰道流血、腹痛、反復(fù)發(fā)熱等情況,立即來院就診；（4）小月份流產(chǎn)，來三次月經(jīng)后；大月份流產(chǎn)，6-8個月后；剖宮產(chǎn)后1年，為最佳備孕時機(jī)。自然流產(chǎn)

小結(jié)停經(jīng)腹痛陰流血，遺傳缺陷是主因。先兆難免和不全，稽留復(fù)發(fā)并感染。關(guān)鍵要看血和痛，子宮大小和宮口。先兆保胎少刺激，稽留要查凝血情況。

某初產(chǎn)婦，停經(jīng)56天出現(xiàn)陰道流血，多于月經(jīng)量，伴下腹陣發(fā)性疼痛。婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸口松開，見有組織物堵塞于宮頸口，子宮增大約孕7周大小。護(hù)士對其護(hù)理應(yīng)該（）A.減少刺激B.加強(qiáng)心理護(hù)理，增強(qiáng)保胎信心C.繼續(xù)監(jiān)測胚胎發(fā)育情況D.及時做好清宮術(shù)準(zhǔn)備E.給予孕婦適量無害的鎮(zhèn)靜劑及孕激素等

D異常妊娠婦女的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容1、掌握異常妊娠的臨床表現(xiàn)、處理原則記護(hù)理措施；2、熟悉異常妊娠的輔助檢查方法；3、了解異常妊娠的相關(guān)病因、病理生理與影響第二節(jié)異位妊娠

女性，30歲，已婚，孕3產(chǎn)0，停經(jīng)43天，近3天有少量的陰道流血，今早7點起床時突然右下腹撕裂樣疼痛，持續(xù)2小時不減輕，伴惡心、嘔吐，肛門墜脹感，上廁所排便1小時未出來，家人發(fā)現(xiàn)其在廁所里昏迷，送來急診。問題：1、你想到了什么？

2、要做什么檢查？

3、怎么辦？假如你是急診科護(hù)士

學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握異位妊娠的定義、診斷及處理。2、熟悉病理、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷及預(yù)防。3、了解異位妊娠的病因。能力目標(biāo)1、能說出異位妊娠的定義。2、能通過臨床表現(xiàn)能判斷出異位妊娠的發(fā)生及病情的輕重。3、能配合醫(yī)生對異位妊娠患者實施護(hù)理及進(jìn)行有關(guān)知識宣教。

異位妊娠——受精卵在子宮體腔以外著床發(fā)生在輸卵管最多見占95%宮頸妊娠第二節(jié)異位妊娠脾臟妊娠宮角妊娠輸卵管管腔粘連、狹窄，受精卵滯留，形成輸卵管妊娠主要病因——輸卵管炎癥輸卵管妊娠1、輸卵管妊娠的特點（1）輸卵管妊娠流產(chǎn)：常發(fā)生在妊娠8~12周完全流產(chǎn)：整個囊胚與管壁分離，出血少

不全流產(chǎn)：部分剝離，出血多輸卵管妊娠1、輸卵管妊娠的特點輸卵管妊娠（2）輸卵管妊娠破裂：可發(fā)生腹腔內(nèi)出血（3）陳舊性宮外孕：異位妊娠流產(chǎn)或破裂后，胚囊與周圍組織粘連形成包塊

（4）繼發(fā)性腹腔妊娠流產(chǎn)2、子宮的變化

子宮增大變軟，子宮內(nèi)膜蛻膜樣變。胚胎死亡后，蛻膜壞死脫落，排出的組織見不到絨毛。輸卵管妊娠【臨床表現(xiàn)】1.停經(jīng)：多為6~8周。20~30%將異位妊娠不規(guī)則出血誤認(rèn)為是月經(jīng)。2.腹痛：最主要癥狀。一側(cè)下腹部隱痛→一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛。輸卵管妊娠【臨床表現(xiàn)】1.停經(jīng)：多為6~8周。20~30%將異位妊娠不規(guī)則出血誤認(rèn)為是月經(jīng)。2.腹痛：最主要癥狀。一側(cè)下腹部隱痛→撕裂樣疼痛。3.陰道出血：胚胎死亡后，不規(guī)則少量陰道流血，一般不超過月經(jīng)量。4.暈厥與休克

5.腹部包塊輸卵管妊娠【處理原則】1.藥物治療

甲氨蝶呤(MTX),體表面積*50mg/m2肌注.保守治療后hCG轉(zhuǎn)陰通常需2~4周，最長可達(dá)8周。2、手術(shù)治療

腹腔鏡手術(shù)為主。

輸卵管妊娠病例分析：某已婚婦女，孕3產(chǎn)1人流2，2年前有急性盆腔炎病史，現(xiàn)在停經(jīng)6周，前天晚上9點突然出現(xiàn)右下腹隱痛，伴惡心，后疼痛減輕。今晨6點，右下腹再次出現(xiàn)撕裂樣疼痛，伴惡心，頭暈，出冷汗，肛門墜脹。來醫(yī)院急診時出現(xiàn)脈搏加快，面色蒼白。血壓90/60mmHg，婦檢：后穹隆飽滿，觸痛，宮頸著色，子宮稍大，右側(cè)附件區(qū)可及一邊界不清的觸痛性包塊。病人及家屬非常緊張，詢問會不會有生命危險？

請問：1、最可能醫(yī)療診斷？2、要協(xié)助醫(yī)生做好什么輔助檢查？3、主要的護(hù)理診斷？4、護(hù)理措施？4、輔助檢查（1）hCG測定：早期診斷最重要的方法。hCG值比宮內(nèi)妊娠偏低（2）孕酮：偏低（3）B超：明確部位和妊娠囊大?。?）腹腔鏡檢：診斷金標(biāo)準(zhǔn)（5）陰道后穹隆穿刺術(shù)：有無內(nèi)出血（6）子宮內(nèi)膜病理檢查：少用輸卵管妊娠1．有助于異位妊娠診斷的檢查不包括

A．盆腔檢查B．妊娠試驗

C．B型超聲D．陰道后穹隆穿刺

E．大便隱血試驗2.患者女性，未婚，有性生活史，停經(jīng)6周，突發(fā)右側(cè)下腹劇痛。尿妊娠試驗陽性。婦科檢查：子宮略大、較軟，宮頸抬舉痛，右側(cè)附件區(qū)壓痛明顯、拒按。患者最可能的診斷是A．正常妊娠B．先兆流產(chǎn)C．前置胎盤D．胎盤早剝E．異位妊娠EE【護(hù)理診斷】

潛在并發(fā)癥：出血性休克恐懼：與擔(dān)心生命安危有關(guān)預(yù)感性悲哀：與即將失去胎兒有關(guān)自尊紊亂：與擔(dān)心未來受孕能力有關(guān)輸卵管妊娠［護(hù)理目標(biāo)］

1、患者休克癥狀得以及時發(fā)現(xiàn)并緩解。2、患者愿意接受手術(shù)治療。3、患者能以正常心態(tài)接受此次妊娠失敗的現(xiàn)實。輸卵管妊娠【護(hù)理措施】

1、手術(shù)治療患者的護(hù)理

（1）搶救休克的同時，做好術(shù)前準(zhǔn)備

（2）密切觀察病情變化

（3）心理支持

2、非手術(shù)治療患者的護(hù)理

（1）指導(dǎo)患者休息與營養(yǎng)

（2）嚴(yán)密觀察生命體征和腹痛變化

（3）加強(qiáng)化療藥的護(hù)理

（4）監(jiān)測治療效果輸卵管妊娠【護(hù)理措施】

3、健康指導(dǎo)：預(yù)防感染，禁止性生活1個月，生育前避免流產(chǎn)，預(yù)防盆腔炎發(fā)生。再發(fā)率15%，下次妊娠后及時到醫(yī)院就診。輸卵管妊娠1.（真題）異位妊娠最常見的部位是（）

A．宮頸B．輸卵管C．卵巢

D．闊韌帶E．腹腔2.（真題）患者急診入院，查：面色蒼白，急性失血性病容，BP80／50mmHg，腹部有明顯壓痛及反跳痛，叩診有明顯移動性濁音，初步診斷為異位妊娠，準(zhǔn)備做剖腹探查，根據(jù)病人情況，術(shù)前護(hù)理哪項不妥（）

A．立即將病人取半臥位

B．立即給氧吸入并保暖

C．迅速輸液

D．做好輸血準(zhǔn)備

E．按腹部手術(shù)常規(guī)做好準(zhǔn)備輸卵管妊娠BA［護(hù)理評價］1、孕婦生命征維持在正常范圍，沒有出血性休克的發(fā)生。2、孕婦能與醫(yī)護(hù)人員討論疾病、妊娠問題，積極參與治療及護(hù)理。3、孕婦身心舒適。輸卵管妊娠異常妊娠婦女的護(hù)理前置胎盤案例1：

問

診：27歲孕婦，孕29+3周，臨晨3點睡覺醒來時發(fā)現(xiàn)有陰道流血，染濕衣褲及床單，無腹痛，自覺頭暈、惡心、出冷汗而來醫(yī)院急診。

檢

查：BP：80/55mmHg，R：24次/分，P120次/分，面色蒼白，子宮較軟，無壓痛，臀位，胎心音106次/分，無宮縮。請問：

1、該患者怎么了？

2、你怎么辦？

妊娠28周后胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣到達(dá)或覆蓋宮頸內(nèi)口處，其位置低于胎兒先露部。前置胎盤28周前叫胎盤前置狀態(tài)

妊娠28周后胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣到達(dá)或覆蓋宮頸內(nèi)口處，其位置低于胎兒先露部。前置胎盤子宮下段——妊娠晚期子宮峽部拉長，1cm→10cm，肌組織菲薄，收縮力差。

妊娠28周后胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣到達(dá)或覆蓋宮頸內(nèi)口處，其位置低于胎兒先露部。前置胎盤1、子宮內(nèi)膜病變與損傷：（最常見）

多次刮宮、分娩、子宮手術(shù)史等2、胎盤面積過大：雙胎妊娠、副胎盤3、受精卵的滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩

在此錄入上述圖表的描述說明，在此錄入上述圖表的描述說明，在此錄入上述圖表的描述說明。在此錄入上述圖表的描述說明，在此錄入上述圖表的描述說明，在此錄入上述圖表的描述說明。在此錄入上述圖表的描述說明，在此錄入上述圖表的描述說明，在此錄入上述圖表的描述說明。1、完全性宮頸內(nèi)口完全為胎盤組織覆蓋2、部分性宮頸內(nèi)口部分為胎盤組織覆蓋3、邊緣性

胎盤附著于子宮下段，邊緣到達(dá)但不超越宮頸內(nèi)口在此錄入上述圖表的描述說明，在此錄入上述圖表的描述說明，在此錄入上述圖表的描述說明。在此錄入上述圖表的描述說明，在此錄入上述圖表的描述說明，在此錄入上述圖表的描述說明。在此錄入上述圖表的描述說明，在此錄入上述圖表的描述說明，在此錄入上述圖表的描述說明。4、低置胎盤胎盤附著于子宮下段，邊緣距宮頸內(nèi)口的距離＜20mm，但未達(dá)到宮頸內(nèi)口。正常低置在此錄入上述圖表的描述說明，在此錄入上述圖表的描述說明，在此錄入上述圖表的描述說明。在此錄入上述圖表的描述說明，在此錄入上述圖表的描述說明，在此錄入上述圖表的描述說明。在此錄入上述圖表的描述說明，在此錄入上述圖表的描述說明，在此錄入上述圖表的描述說明。兇險性前置胎盤既往剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于手術(shù)疤痕部位。植入穿透

兇險性前置胎盤，胎盤植入膀胱和直腸，術(shù)中出血11000ml【臨床表現(xiàn)】（1）陰道流血：妊娠晚期無誘因、反復(fù)發(fā)生、無痛性。出血原因：妊娠晚期，子宮下段拉長，胎盤附著的部位不能相應(yīng)伸展導(dǎo)致。思考：為什么植入性前置胎盤孕期不出血？【臨床表現(xiàn)】（1）陰道流血：妊娠晚期無誘因、反復(fù)發(fā)生、無痛性。無誘因和反復(fù)發(fā)生：子宮下段的拉長是生理現(xiàn)象【臨床表現(xiàn)】（1）陰道流血：妊娠晚期無誘因、反復(fù)發(fā)生、無痛性。無痛原因：出血直接流出宮口，子宮張力不大完全性早（28周）、頻、多

邊緣性晚（37周）、稀、少部分性介于兩者之間【臨床表現(xiàn)】（1）陰道流血：妊娠晚期無誘因、反復(fù)發(fā)生、無痛性。（2）貧血、休克（3）胎位異常（4）對母兒影響：導(dǎo)致孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、植入性胎盤、產(chǎn)褥感染；胎兒早產(chǎn)、缺氧子宮下段肌組織菲薄，收縮力差（1）期待療法：止血、保胎、預(yù)防感染。

適合孕周＜34周或胎兒體重小于2000g，陰道出血不多的產(chǎn)婦。（2）終止妊娠：

適合反復(fù)出血甚至休克，胎齡≥36周或出現(xiàn)胎兒窘迫。剖宮產(chǎn)是主要手段

27歲孕婦，孕32+3周，臨晨3點睡覺醒來時發(fā)現(xiàn)有陰道流血，染濕衣褲及床單，無腹痛，自覺頭暈、惡心、出冷汗而來醫(yī)院急診。既往曾做過三次人工流產(chǎn)。

檢查：BP：80/55mmHg，R：24次/分，P120次/分，面色蒼白，子宮較軟，無壓痛，臀位，胎心音106次/分，無宮縮。請問：該患者怎么了？——評估健康史、身體狀況考慮是前置胎盤

前置胎盤【護(hù)理評估】4、輔助檢查

最常用的是B超！兇險性前置胎盤加做核磁共振。1、27歲孕婦，孕28+3周，既往做過3次人工流產(chǎn)，這次妊娠基本順利。在進(jìn)行產(chǎn)前檢查時B超提示為“前置胎盤”。健康宣教時，應(yīng)宣教哪些注意事項？2、27歲”前置胎盤“孕婦，孕30

周，因凌晨4點多起來上廁所，發(fā)現(xiàn)有少量出血入院，現(xiàn)一般情況可，胎心正常。此時應(yīng)如何護(hù)理？3、27歲”前置胎盤“孕婦，入院保胎至32周。一覺醒來發(fā)現(xiàn)自己睡臥在血泊中，但除了頭暈、心慌外并沒有腹痛，立刻按了床頭鈴叫護(hù)士。此時應(yīng)如何護(hù)理？1、27歲孕婦，孕28+3周，既往做過3次人工流產(chǎn)，這次妊娠基本順利。在進(jìn)行產(chǎn)前檢查時B超提示為“前置胎盤”。健康宣教時，應(yīng)宣教哪些注意事項？（1）孕婦應(yīng)多休息，避免劇烈運動，禁止性生活；（2）預(yù)防便秘，避免用手刺激腹部，變換體位時動作要輕緩。（3）若有陰道出血，隨時就診。2、27歲”前置胎盤“孕婦，孕30

周，因凌晨4點多起來上廁所，發(fā)現(xiàn)有少量出血入院，現(xiàn)一般情況可，胎心正常。此時應(yīng)如何護(hù)理？期待療法的護(hù)理（1）絕對臥床休息；（2）吸氧，每天3次，每次30min；（3）嚴(yán)密觀察陰道流血量；（4）遵醫(yī)囑用藥；（5）監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況：每天4次聽胎心音。動作需輕柔。Novaginal！——不做陰道檢查！3、27歲”前置胎盤“孕婦，入院保胎至32周。一覺醒來發(fā)現(xiàn)自己睡臥在血泊中，但除了頭暈、心慌外并沒有腹痛，立刻按了床頭鈴叫護(hù)士。此時應(yīng)如何護(hù)理？需要立即終止妊娠的孕婦的護(hù)理置孕婦于頭低足高位，建立靜脈通道，補(bǔ)足血容量。做好剖宮產(chǎn)、新生兒搶救準(zhǔn)備。

練習(xí)題

張某，女，29歲，初孕婦，妊娠32周。3周內(nèi)陰道流血兩次，略多于月經(jīng)量，不伴腹痛，BP100／70mmHg，P96次／分，宮高30cm，腹圍85cm，近宮底部可觸到軟而不規(guī)則的胎兒部分，胎心144次／分。應(yīng)考慮的診斷是

A．腹腔妊娠B．難免早產(chǎn)

C．前置胎盤D．胎盤早剝

E．葡萄胎答案：C

練習(xí)題

孕37周，前置胎盤，臀位。先露浮，胎心166次／分，骨盆正常，陰道大量流血，BP75/55mmHg。恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理是

A．期待療法B．人工破膜

C．開通靜脈通道，準(zhǔn)備剖宮產(chǎn)

D．臀位牽引術(shù)E.縮宮素滴注引產(chǎn)答案：C異常妊娠婦女的護(hù)理胎盤早剝

一孕婦35歲，妊娠32周，經(jīng)產(chǎn)婦。以“腹部撞傷后10小時，腹痛伴陰道流血4小時”為主訴入院。入院時，收縮壓為70mmHg，舒張壓測不出，腹部壓痛明顯，板樣硬。B超提示胎盤后血腫，胎心已消失。1、該病人可能發(fā)生了什么疾??？2、應(yīng)該怎么護(hù)理?

妊娠20周后或分娩期，正常部位的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。前置胎盤胎盤早剝危害：剝離面＞50%，胎兒死亡；30%病人出現(xiàn)凝血功能障礙在此錄入上述圖表的描述說明，在此錄入上述圖表的描述說明，在此錄入上述圖表的描述說明。在此錄入上述圖表的描述說明，在此錄入上述圖表的描述說明，在此錄入上述圖表的描述說明。在此錄入上述圖表的描述說明，在此錄入上述圖表的描述說明，在此錄入上述圖表的描述說明。病理：底蛻膜出血→胎盤后血腫形成→胎盤剝離1、顯性剝離陰道流血2、隱性剝離可無陰道流血在此錄入上述圖表的描述說明，在此錄入上述圖表的描述說明，在此錄入上述圖表的描述說明。在此錄入上述圖表的描述說明，在此錄入上述圖表的描述說明，在此錄入上述圖表的描述說明。在此錄入上述圖表的描述說明，在此錄入上述圖表的描述說明，在此錄入上述圖表的描述說明。子宮胎盤卒中——血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂，使子宮表面呈現(xiàn)藍(lán)紫色淤斑。

隱性剝離

【重型臨床