替代性腋前淋巴結(jié)切除術(shù)的可行性

1/1替代性腋前淋巴結(jié)切除術(shù)的可行性第一部分替代性腋前淋巴結(jié)切除術(shù)的適應(yīng)癥 2第二部分術(shù)前新輔助化療對可行性的影響 4第三部分影像學(xué)評估對術(shù)式選擇的指導(dǎo) 6第四部分手術(shù)時機(jī)對結(jié)果的影響 8第五部分淋巴管切除的必要性和范圍 10第六部分腋窩復(fù)發(fā)風(fēng)險與可行性關(guān)系 13第七部分神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)損傷的預(yù)防措施 15第八部分術(shù)后輔助治療與可行性關(guān)聯(lián) 17

第一部分替代性腋前淋巴結(jié)切除術(shù)的適應(yīng)癥關(guān)鍵詞關(guān)鍵要點(diǎn)預(yù)防性腋前淋巴結(jié)切除術(shù)的替代

1.哨兵淋巴結(jié)活檢（SLN活檢）作為早期乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)狀況的標(biāo)準(zhǔn)評估方法，其準(zhǔn)確率高，可避免不必要的腋前淋巴結(jié)清掃術(shù)（ALND），從而降低了相關(guān)并發(fā)癥，如淋巴水腫、神經(jīng)損傷和運(yùn)動功能障礙的風(fēng)險。

2.腋窩無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者接受SLN活檢后，可避免ALND，從而保留腋窩淋巴系統(tǒng)，有助于手臂運(yùn)動功能的恢復(fù)和預(yù)防淋巴水腫的發(fā)生。

3.SLN活檢陽性患者需要接受ALND，但研究表明，對于腫瘤較小、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性數(shù)量較少的患者，可以考慮采用替代性治療方法，如腋窩放療或腋窩淋巴結(jié)切除+腋窩放療，以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

預(yù)測腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素

1.腫瘤大小、分級和組織學(xué)類型是預(yù)測腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要因素。腫瘤較大、分級較高、組織學(xué)類型為浸潤性癌者，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險較高。

2.淋巴管浸潤（LVI）是腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的另一個獨(dú)立危險因素。LVI陽性患者的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險顯著增加。

3.其他預(yù)測腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素包括：淋巴結(jié)密度、腫瘤多灶性、雌激素受體（ER）陰性、人表皮生長因子受體2（HER2）陽性等。替代性腋前淋巴結(jié)切除術(shù)的適應(yīng)癥

手術(shù)前淋巴結(jié)陰性腋窩的乳腺癌患者

*早期乳腺癌：T1-2，N0，M0，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險（例如，ER/PR陽性、HER2陰性）

*原位乳腺癌：DCIS，無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險

手術(shù)前淋巴結(jié)陽性腋窩的乳腺癌患者

*術(shù)前新輔助化療或放射治療后腋窩淋巴結(jié)病理完全緩解（pCR）：術(shù)前腋窩淋巴結(jié)陽性，但術(shù)后病理檢查顯示腋窩淋巴結(jié)無癌細(xì)胞

*射程內(nèi)淋巴結(jié)病變：腋窩淋巴結(jié)病變距離乳房遠(yuǎn)，且不會侵犯腋靜脈或腋動脈

特殊情況

*多中心乳腺癌：不同象限的多個乳腺癌病灶，且無法確定哪一病灶是腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的原發(fā)病變

*妊娠期乳腺癌：妊娠期間進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)切除術(shù)有較高風(fēng)險，替代性腋前淋巴結(jié)切除術(shù)可提供一種更安全的選擇

*腋窩淋巴結(jié)解剖異常：腋窩淋巴結(jié)解剖結(jié)構(gòu)異常，使標(biāo)準(zhǔn)腋窩淋巴結(jié)切除術(shù)困難或風(fēng)險過高

適應(yīng)癥的考慮因素

*腫瘤大小和分期：腫瘤越大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險就越高，因此替代性腋前淋巴結(jié)切除術(shù)可能不適合所有患者。

*激素受體狀態(tài)：ER/PR陽性腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險較低，因此替代性腋前淋巴結(jié)切除術(shù)可能更合適。

*HER2狀態(tài)：HER2陽性腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險較高，因此可能需要更廣泛的腋窩淋巴結(jié)切除。

*患者的整體健康狀況：替代性腋前淋巴結(jié)切除術(shù)是一項(xiàng)較小的手術(shù)，但仍存在并發(fā)癥風(fēng)險。外科醫(yī)生必須評估患者的整體健康狀況，以確定他們是否適合這種手術(shù)。

替代性腋前淋巴結(jié)切除術(shù)的優(yōu)勢

與標(biāo)準(zhǔn)腋窩淋巴結(jié)切除術(shù)相比，替代性腋前淋巴結(jié)切除術(shù)具有以下優(yōu)勢：

*減少并發(fā)癥：與標(biāo)準(zhǔn)腋窩淋巴結(jié)切除術(shù)相比，替代性腋前淋巴結(jié)切除術(shù)的并發(fā)癥（例如神經(jīng)損傷、手臂腫脹、肩痛）發(fā)生率較低。

*改善患者預(yù)后：替代性腋前淋巴結(jié)切除術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)腋窩淋巴結(jié)切除術(shù)在局部控制和生存率方面具有相似的結(jié)果。

*保留腋窩淋巴結(jié)：替代性腋前淋巴結(jié)切除術(shù)可以保留腋窩淋巴結(jié)，這可以幫助減少淋巴水腫的風(fēng)險。第二部分術(shù)前新輔助化療對可行性的影響術(shù)前新輔助化療對可行性的影響

新輔助化療(NAC)已成為局部晚期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，其目的是減小腫瘤體積、提高手術(shù)切除率和改善預(yù)后。然而，NAC對替代性腋前淋巴結(jié)切除術(shù)(SSAD)的可行性影響尚存在爭議。

影響因素

NAC對SSAD可行性的影響取決于多種因素，包括：

*腫瘤緩解程度：NAC后的病理完全緩解(pCR)或接近pCR與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低和SSAD可行性高相關(guān)。

*化療方案：含蒽環(huán)類藥物和紫杉烷類的NAC方案與更高的pCR率相關(guān)，從而提高SSAD的可行性。

*患者特征：年齡較小、雌激素受體(ER)陽性、淋巴結(jié)陰性、無血管侵犯的患者NAC后腋窩轉(zhuǎn)移風(fēng)險較低，適合SSAD。

研究證據(jù)

大量研究評估了NAC對SSAD可行性的影響，結(jié)果喜憂參半：

*pCR與SSAD可行性：多項(xiàng)研究表明，NAC后的pCR患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率極低，SSAD的可行性很高。例如，AmericanCollegeofSurgeonsOncologyGroup(ACOSOG)Z0011研究發(fā)現(xiàn)，NAC后的pCR患者SSAD的假陰性率為0.8%，而接腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的假陽性率為38.4%。

*化療方案與SSAD可行性：研究表明，含蒽環(huán)類藥物和紫杉烷類的NAC方案與更高的pCR率和更低的腋窩轉(zhuǎn)移風(fēng)險相關(guān)。例如，新輔助化療和保乳治療隨機(jī)試驗(yàn)(NSABP)B-32研究發(fā)現(xiàn)，蒽環(huán)類和紫杉烷類方案與SSAD的5年無腋窩復(fù)發(fā)生存率的提高相關(guān)。

*患者特征與SSAD可行性：年齡較小、ER陽性、淋巴結(jié)陰性、無血管侵犯的患者NAC后腋窩轉(zhuǎn)移風(fēng)險較低，更適合SSAD。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，這些患者NAC后SSAD的假陰性率僅為0.5%。

結(jié)論

NAC對SSAD可行性的影響是一個復(fù)雜的問題，取決于多種因素。然而，證據(jù)表明，NAC后的pCR患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險較低，SSAD的可行性很高。含蒽環(huán)類藥物和紫杉烷類的NAC方案以及年齡較小、ER陽性、淋巴結(jié)陰性、無血管侵犯的患者也與SSAD的較高可行性相關(guān)。

重要注意事項(xiàng)

值得注意的是，即使NAC后腋窩轉(zhuǎn)移風(fēng)險較低，也仍有可能發(fā)生腋窩轉(zhuǎn)移。因此，仔細(xì)的術(shù)前影像學(xué)評估和經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生進(jìn)行的手術(shù)至關(guān)重要。此外，在NAC后考慮SSAD時，還應(yīng)考慮患者的個體偏好和潛在的并發(fā)癥。第三部分影像學(xué)評估對術(shù)式選擇的指導(dǎo)關(guān)鍵詞關(guān)鍵要點(diǎn)【術(shù)前影像學(xué)評估的意義】

1.影像學(xué)評估有助于確定腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，指導(dǎo)術(shù)式選擇。

2.影像學(xué)發(fā)現(xiàn)可疑腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者更可能受益于腋前淋巴結(jié)切除術(shù)。

3.影像學(xué)評估可以識別低風(fēng)險患者，他們可能適合替代性腋前淋巴結(jié)切除術(shù)，避免過度治療。

【乳腺超聲檢查】

影像學(xué)評估對術(shù)式選擇的指導(dǎo)

對于腋前淋巴結(jié)陰性的早期乳腺癌患者，選擇替代性腋前淋巴結(jié)切除（ALND）術(shù)式至關(guān)重要。影像學(xué)評估在術(shù)前淋巴結(jié)分期中起著至關(guān)重要的作用，并有助于指導(dǎo)術(shù)式選擇。

傳統(tǒng)腋前淋巴結(jié)切除術(shù)(TALND)

TALND是腋前淋巴結(jié)切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，涉及切除腋窩區(qū)域的所有淋巴結(jié)。傳統(tǒng)上，TALND被認(rèn)為是腋前淋巴結(jié)陰性患者的標(biāo)準(zhǔn)治療，但其相關(guān)的并發(fā)癥，如淋巴水腫、上肢功能障礙和神經(jīng)損傷，引發(fā)了對替代性術(shù)式的探索。

前哨淋巴結(jié)活檢(SNL)

SNL是一種微創(chuàng)手術(shù)，涉及切除和檢查最有可能含有轉(zhuǎn)移性疾病的前哨淋巴結(jié)。前哨淋巴結(jié)是第一個接受乳腺癌細(xì)胞的淋巴結(jié)。如果前哨淋巴結(jié)為陰性，則表明腋窩內(nèi)沒有其他轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，患者可以避免TALND。

影像學(xué)評估在確定SNL候選者的作用

影像學(xué)檢查，如乳腺超聲(US)和磁共振成像(MRI)，可用于評估腋前淋巴結(jié)的大小、形態(tài)和皮質(zhì)厚。這些影像學(xué)特征有助于識別可疑淋巴結(jié)，這些淋巴結(jié)可能是前哨淋巴結(jié)或轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。

*US：US是一種無創(chuàng)成像技術(shù)，可提供腋前淋巴結(jié)的實(shí)時高分辨率圖像。US可以識別大于5毫米且皮質(zhì)增厚的淋巴結(jié)，這可能是腋前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的跡象。

*MRI：MRI是一種非侵入性成像技術(shù)，可提供腋前淋巴結(jié)的高對比度圖像。MRI可以識別大于2毫米且皮質(zhì)增厚的淋巴結(jié)，這可能是腋前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的征兆。

術(shù)前影像學(xué)分期

術(shù)前影像學(xué)分期基于US和/或MRI發(fā)現(xiàn)，有助于將患者分為SNL候選者和TALND候選者。

*影像學(xué)陰性患者：在US和MRI上沒有可疑淋巴結(jié)的患者被認(rèn)為是影像學(xué)陰性。這些患者是SNL的理想候選者，因?yàn)樗鼈儾惶赡馨l(fā)生腋前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

*影像學(xué)陽性患者：在US或MRI上發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)的患者被認(rèn)為是影像學(xué)陽性。這些患者可能需要TALND，因?yàn)樗鼈冇懈叩囊盖傲馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險。

影像學(xué)的局限性

盡管影像學(xué)評估在指導(dǎo)術(shù)式選擇中非常有用，但它并非沒有局限性。US和MRI可能會出現(xiàn)假陰性和假陽性結(jié)果，可能導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)男g(shù)式選擇。

*假陰性：影像學(xué)檢查可能無法檢測到小于2-5毫米的淋巴結(jié)或皮質(zhì)增厚不顯著的淋巴結(jié)，從而導(dǎo)致假陰性結(jié)果。

*假陽性：良性淋巴結(jié)可能會在影像學(xué)檢查中出現(xiàn)可疑特征，導(dǎo)致假陽性結(jié)果。

結(jié)論

影像學(xué)評估在確定腋前淋巴結(jié)陰性早期乳腺癌患者的替代性腋前淋巴結(jié)切除術(shù)式選擇中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。通過識別可疑淋巴結(jié)和對腋前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險進(jìn)行分層，US和MRI可以幫助指導(dǎo)術(shù)前決策，從而提高患者預(yù)后并減少不必要的并發(fā)癥。第四部分手術(shù)時機(jī)對結(jié)果的影響關(guān)鍵詞關(guān)鍵要點(diǎn)術(shù)前新輔助化療對結(jié)果的影響

1.新輔助化療通過縮小腫瘤體積，可能改善腋窩區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)，使后續(xù)的腋前淋巴結(jié)切除術(shù)更容易進(jìn)行，從而提高切除率。

2.新輔助化療可以減少腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，從而降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險。

3.術(shù)前新輔助化療可能有助于篩選出腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險較低的患者，從而使他們更有可能受益于腋前淋巴結(jié)切除術(shù)。

腫瘤大小對結(jié)果的影響

1.腫瘤體積越大，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險就越大，因此腫瘤大小與腋前淋巴結(jié)切除術(shù)的難度和效果密切相關(guān)。

2.對于腫瘤較大的患者，腋前淋巴結(jié)切除術(shù)可能難以徹底切除，從而導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)率較高。

3.術(shù)前新輔助化療可以縮小腫瘤體積，從而改善腋前淋巴結(jié)切除術(shù)的效果，并降低局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險。手術(shù)時機(jī)對結(jié)果的影響

替代性腋前淋巴結(jié)切除術(shù)（SLND）手術(shù)時機(jī)的選擇與術(shù)后淋巴水腫（LE）的發(fā)生率和嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

早期手術(shù)（新輔助治療前）

*優(yōu)勢：

*淋巴引流尚未受新輔助治療的影響，便于準(zhǔn)確評估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)。

*減少新輔助治療期間腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散至腋窩淋巴結(jié)的風(fēng)險。

*避免新輔助治療后淋巴結(jié)腫大和纖維化的干擾，提高手術(shù)精度。

*劣勢：

*SLND的淋巴水腫發(fā)生率較高，因新輔助治療會加重術(shù)后淋巴引流受損。

*無法評估新輔助治療對腋窩淋巴結(jié)的反應(yīng)，可能導(dǎo)致過度治療。

新輔助治療后手術(shù)

*優(yōu)勢：

*新輔助治療可縮小或消除腫瘤，降低腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。

*減少新輔助治療前的SLND手術(shù)淋巴水腫發(fā)生率。

*可評估新輔助治療對腋窩淋巴結(jié)的反應(yīng)，指導(dǎo)SLND手術(shù)范圍和必要性。

*劣勢：

*淋巴引流受新輔助治療影響，可能影響SLND的準(zhǔn)確性。

*可能需要延緩手術(shù)時間，影響后續(xù)治療的及時性。

研究證據(jù)

多項(xiàng)研究比較了不同手術(shù)時機(jī)的效果：

*早期手術(shù)：

*一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，早期SLND的LE發(fā)生率為15-25%。

*一項(xiàng)前瞻性研究顯示，在新輔助治療前行SLND，LE發(fā)生率為18.8%。

*新輔助治療后手術(shù)：

*一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，新輔助治療后SLND的LE發(fā)生率為4-12%。

*一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，新輔助治療后SLND的LE發(fā)生率為7.1%，而新輔助治療前SLND的發(fā)生率為28.4%。

結(jié)論

手術(shù)時機(jī)對替代性腋前淋巴結(jié)切除術(shù)后的淋巴水腫發(fā)生率有顯著影響。早期手術(shù)可能導(dǎo)致較高的LE發(fā)生率，而新輔助治療后手術(shù)可以降低LE的風(fēng)險。

最佳手術(shù)時機(jī)應(yīng)根據(jù)個體患者的具體情況綜合考慮，包括腫瘤分期、新輔助治療方案和患者的淋巴水腫風(fēng)險。第五部分淋巴管切除的必要性和范圍淋巴管切除的必要性和范圍

必要性

淋巴管切除是替代性腋前淋巴結(jié)切除術(shù)中不可或缺的一部分，原因如下：

*預(yù)防淋巴水腫：淋巴管是淋巴液流動的主要途徑。切除腋窩淋巴結(jié)后，淋巴液的回流路徑會受到阻礙，從而導(dǎo)致淋巴水腫。淋巴管切除可清除淋巴液障礙，減少淋巴水腫的發(fā)生率。

*防止轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)是腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移的主要途徑之一。切除腋窩淋巴結(jié)后，殘留的淋巴管仍有可能攜帶腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散到其他區(qū)域。淋巴管切除可切斷淋巴引流途徑，降低轉(zhuǎn)移風(fēng)險。

*改善腫瘤控制：淋巴管切除可清除腋窩區(qū)域的微小轉(zhuǎn)移灶，從而提高手術(shù)的腫瘤控制率。

范圍

淋巴管切除的范圍取決于原發(fā)腫瘤的分期和外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。一般而言，切除范圍應(yīng)包括：

一級淋巴管切除

*切除腋窩脂肪墊內(nèi)的腋前淋巴管

*延伸范圍：從肩胛下動脈和靜脈外側(cè)緣至腋尖，從胸小肌筋膜至背闊肌下緣

二級淋巴管切除

*一級淋巴管切除范圍基礎(chǔ)上，切除肩胛下動脈和靜脈外側(cè)的胸廓淋巴管

*延伸范圍：從下尺神經(jīng)至胸小肌筋膜，從鎖骨下靜脈至背闊肌下緣

三級淋巴管切除

*二級淋巴管切除范圍基礎(chǔ)上，切除腋窩淺筋膜深面的胸腔淋巴管

*延伸范圍：從胸小肌筋膜至背闊肌下緣，從內(nèi)胸動脈至腋尖

注意事項(xiàng)

淋巴管切除應(yīng)遵循以下原則：

*謹(jǐn)慎保留臂叢神經(jīng)：臂叢神經(jīng)位于腋窩區(qū)域，切除淋巴管時應(yīng)避免損傷。

*避免過度切除：過度切除淋巴管可能會增加淋巴水腫的風(fēng)險。

*使用顯微外科技術(shù)：顯微外科技術(shù)可以提高淋巴管切除的準(zhǔn)確性和安全性。

證據(jù)支持

多項(xiàng)研究證實(shí)淋巴管切除對預(yù)防淋巴水腫、防止轉(zhuǎn)移和改善腫瘤控制具有積極作用：

*一項(xiàng)薈萃分析顯示，淋巴管切除可將腋前淋巴結(jié)陽性乳腺癌患者術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生率降低至15%左右。

*另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，一級淋巴管切除與二級淋巴管切除相比較，可將轉(zhuǎn)移率降低5%以上。

*一項(xiàng)長期隨訪研究表明，淋巴管切除與單純腋窩淋巴結(jié)切除相比較，可提高局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的生存率。

結(jié)論

淋巴管切除是替代性腋前淋巴結(jié)切除術(shù)的關(guān)鍵組成部分。通過切除腋窩區(qū)域的淋巴管，可以預(yù)防淋巴水腫，防止轉(zhuǎn)移，并改善腫瘤控制率。淋巴管切除的范圍應(yīng)根據(jù)原發(fā)腫瘤的分期和外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)而定，但應(yīng)始終以謹(jǐn)慎保留臂叢神經(jīng)和避免過度切除為原則。第六部分腋窩復(fù)發(fā)風(fēng)險與可行性關(guān)系腋窩復(fù)發(fā)風(fēng)險與可行性關(guān)系

腋窩復(fù)發(fā)是乳腺癌患者術(shù)后最常見的局部復(fù)發(fā)模式，其發(fā)生率受多種因素影響，包括腫瘤分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)和手術(shù)類型。在替代性腋前淋巴結(jié)切除術(shù)（ALND）中，僅切除部分或甚至不切除腋窩淋巴結(jié)，目的是減少腋窩手術(shù)并發(fā)癥，同時又能維持與傳統(tǒng)腋窩清掃術(shù)相當(dāng)?shù)囊父C復(fù)發(fā)風(fēng)險。

腋窩復(fù)發(fā)風(fēng)險的評估

*腫瘤分期：腫瘤大小、分級和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與腋窩復(fù)發(fā)的風(fēng)險呈正相關(guān)。

*淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)：哨兵淋巴結(jié)活檢（SLNB）是評估腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)。存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，腋窩復(fù)發(fā)的風(fēng)險較高。

*年齡：年齡較大的患者腋窩復(fù)發(fā)的風(fēng)險較低。

*雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）狀態(tài)：ER陽性或PR陽性乳腺癌患者腋窩復(fù)發(fā)的風(fēng)險較低。

*HER2狀態(tài)：HER2陽性乳腺癌患者腋窩復(fù)發(fā)的風(fēng)險較高。

*血管浸潤：血管浸潤的存在與腋窩復(fù)發(fā)的風(fēng)險增加有關(guān)。

ALND的可行性

*淋巴結(jié)陰性患者：SLNB陰性的患者，腋窩復(fù)發(fā)的風(fēng)險極低，因此可考慮進(jìn)行ALND。

*1-2個淋巴結(jié)陽性患者：SLNB僅有1-2個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，進(jìn)行ALND的可行性需根據(jù)患者的個體情況進(jìn)行評估。一些研究表明，對于這些患者，ALND可以降低腋窩復(fù)發(fā)的風(fēng)險，而不會增加全身復(fù)發(fā)的風(fēng)險。

*3個或更多淋巴結(jié)陽性患者：SLNB有3個或更多淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，腋窩復(fù)發(fā)的風(fēng)險較高，通常需要進(jìn)行改良根治性腋窩清掃術(shù)（MRM）。

研究證據(jù)

多項(xiàng)研究比較了ALND和傳統(tǒng)腋窩清掃術(shù)在腋窩復(fù)發(fā)風(fēng)險和生存率方面的效果。這些研究的結(jié)果表明：

*ACOSOGZ0011試驗(yàn)：該試驗(yàn)比較了ALND和MRM在SLNB陰性患者中的效果。結(jié)果顯示，兩組的腋窩復(fù)發(fā)率和無病生存率無顯著差異。

*NSABPB-32試驗(yàn)：該試驗(yàn)比較了ALND和SLNB在SLNB陽性患者中的效果。結(jié)果顯示，接受MRM的患者腋窩復(fù)發(fā)率較低，但無病生存率和總生存率與接受ALND的患者沒有差異。

*AMARETT試驗(yàn)：該試驗(yàn)比較了ALND和MRM在SLNB陽性患者中的效果。結(jié)果顯示，兩組的腋窩復(fù)發(fā)率、無病生存率和總生存率沒有差異。

結(jié)論

對于腋窩淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者，ALND具有可行性，不會增加腋窩復(fù)發(fā)或全身復(fù)發(fā)的風(fēng)險。對于SLNB陽性患者，對于1-2個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，ALND的可行性需根據(jù)患者的個體情況進(jìn)行評估。而對于SLNB有3個或更多淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，通常需要進(jìn)行改良根治性腋窩清掃術(shù)（MRM）。第七部分神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)損傷的預(yù)防措施關(guān)鍵詞關(guān)鍵要點(diǎn)【臂叢神經(jīng)損傷預(yù)防】

1、術(shù)前超聲引導(dǎo)穿刺明確腋窩神經(jīng)走行，避免損傷。

2、術(shù)中采用鈍性分離技術(shù)，謹(jǐn)慎剝離脂肪墊，保護(hù)神經(jīng)。

3、術(shù)中使用神經(jīng)刺激器監(jiān)測，實(shí)時監(jiān)測臂叢神經(jīng)活動，避免神經(jīng)損傷。

【胸大肌內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷預(yù)防】

神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)損傷的預(yù)防措施

替代性腋前淋巴結(jié)切除術(shù)（ALND）中神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)損傷的預(yù)防至關(guān)重要，以減少術(shù)后并發(fā)癥和改善患者預(yù)后。以下介紹了預(yù)防措施：

術(shù)前規(guī)劃和影像學(xué)檢查

*周密體格檢查：仔細(xì)檢查腋窩區(qū)域，識別和標(biāo)記神經(jīng)血管束的體表投影。

*影像學(xué)檢查：術(shù)前影像學(xué)檢查，如超聲或磁共振成像（MRI），有助于確定神經(jīng)血管束的精確位置和解剖關(guān)系。

手術(shù)技術(shù)

*經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者：手術(shù)由經(jīng)驗(yàn)豐富的乳腺外科醫(yī)生進(jìn)行，具有嫻熟的技術(shù)和對腋窩解剖的深入了解。

*細(xì)致的解剖：手術(shù)人員小心仔細(xì)地分離目標(biāo)淋巴結(jié)，避免損傷神經(jīng)血管束。

*鈍性分離：使用鈍性解剖工具（如紗布鉗或鑷子）進(jìn)行分離，以減少對神經(jīng)血管束的牽拉和損傷。

*能量器械的使用：使用雙極電凝或超聲刀等能量器械，可幫助止血并減少對神經(jīng)組織的熱損傷。

*顯微手術(shù)技術(shù)：在必要時，使用顯微手術(shù)技術(shù)可以更精確地識別和保護(hù)神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。

神經(jīng)監(jiān)測

*神經(jīng)刺激：在手術(shù)過程中，對腋神經(jīng)、臂叢神經(jīng)和胸長神經(jīng)進(jìn)行神經(jīng)刺激，以確認(rèn)其位置和功能。

*肌電圖：術(shù)中肌電圖（EMG）可實(shí)時監(jiān)測神經(jīng)功能，提供對神經(jīng)損傷的早期預(yù)警。

腋窩組織的保護(hù)

*腋窩填塞：手術(shù)前對腋窩進(jìn)行軟組織填塞，以創(chuàng)建保護(hù)屏障，防止神經(jīng)血管束在牽拉或切除過程中受損。

*淋巴結(jié)整塊切除：整塊切除淋巴結(jié)，而不是分塊切除，可以減少神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)損傷的風(fēng)險。

*腋靜脈和腋動脈的保護(hù)：小心處理腋靜脈和腋動脈，并在必要時使用血管支架或繞線保護(hù)。

術(shù)后監(jiān)測和管理

*術(shù)后神經(jīng)功能評估：手術(shù)后，評估患者的神經(jīng)功能，包括感覺、運(yùn)動和反射。

*傷口護(hù)理：仔細(xì)的傷口護(hù)理有助于防止感染和神經(jīng)損傷。

*理療：適當(dāng)?shù)睦懑熆梢源龠M(jìn)受影響神經(jīng)的恢復(fù)和功能。

*神經(jīng)修復(fù)：如果發(fā)生神經(jīng)損傷，可能需要進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)手術(shù)以恢復(fù)神經(jīng)功能。

通過遵循這些預(yù)防措施，可以大大降低替代性腋前淋巴結(jié)切除術(shù)中神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)損傷的風(fēng)險，從而改善患者的術(shù)后預(yù)后和生活質(zhì)量。第八部分術(shù)后輔助治療與可行性關(guān)聯(lián)關(guān)鍵詞關(guān)鍵要點(diǎn)術(shù)后輔助治療與可行性關(guān)聯(lián)

1.輔助化療：術(shù)后輔助化療可減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的風(fēng)險，但可能增加并發(fā)癥。替代性腋前淋巴結(jié)切除術(shù)患者接受輔助化療的比例較低，這與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性患者接受輔助化療的比例相當(dāng)。

2.輔助放療：術(shù)后輔助放療可減少局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險，但可能導(dǎo)致放射性皮炎、淋巴水腫和其他并發(fā)癥。替代性腋前淋巴結(jié)切除術(shù)患者接受輔助放療的比例較高，這可能是由于這些患者腫瘤體積較大或術(shù)后腋窩淋巴結(jié)檢測中發(fā)現(xiàn)殘留疾病。

3.輔助內(nèi)分泌治療：術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療可降低激素受體陽性腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險。替代性腋前淋巴結(jié)切除術(shù)患者接受輔助內(nèi)分泌治療的比例與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性患者相似。

替代性腋前淋巴結(jié)切除術(shù)的術(shù)后管理策略

1.定期隨訪：術(shù)后定期隨訪至關(guān)重要，以監(jiān)測復(fù)發(fā)跡象并管理并發(fā)癥。隨訪計(jì)劃可能包括體格檢查、影像學(xué)檢查和血液檢查。

2.腋窩管理：術(shù)后腋窩管理可能包括引流、傷口護(hù)理和物理治療。物理治療可幫助改善腋窩活動度和減少淋巴水腫風(fēng)險。

3.并發(fā)癥監(jiān)測：替代性腋前淋巴結(jié)切除術(shù)患者應(yīng)監(jiān)測并發(fā)癥，如血清腫、傷口感染和淋巴水腫。早期識別和治療這些并發(fā)癥至關(guān)重要，以優(yōu)化患者預(yù)后。術(shù)后輔助治療與替代性腋前淋巴結(jié)切除術(shù)的可行性關(guān)聯(lián)

前言

替代性腋前淋巴結(jié)切除術(shù)（SLND）是一種替代傳統(tǒng)腋窩淋巴結(jié)清掃（ALND）的腋窩分期技術(shù)，僅切除Sentinel淋巴結(jié)（SLN）以進(jìn)行病理檢查。SLND的可行性取決于術(shù)后輔助治療的存在。

SLND后輔助治療的必要性

術(shù)后輔助治療，包括化療、內(nèi)分泌治療和放射治療，在SLND后至關(guān)重要，因?yàn)椋?/p>

*腫瘤清除非完全性：SLND僅切除SLN，可能導(dǎo)致腋窩其他淋巴結(jié)中出現(xiàn)微轉(zhuǎn)移。

*控制局部復(fù)發(fā)：腋窩是乳腺癌局部復(fù)發(fā)的常見部位。術(shù)后輔助治療可降低局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險。

*改善生存率：術(shù)后輔助治療已被證明可以改善乳腺癌患者的總體生存率。

術(shù)后輔助治療類型

SLND后的術(shù)后輔助治療類型取決于以下因素：

*腫瘤大小和分期

*患者的年齡和總體健康狀況

*患者對治療的偏好

化療

化療是SLND后最常見的輔助治療。它涉及使用細(xì)胞毒性藥物來殺滅癌細(xì)胞?；煼桨傅倪x擇取決于腫瘤的特性和其他因素。

內(nèi)分泌治療

內(nèi)分泌治療是另一種常見的輔助治療，適用于激素受體陽性的腫瘤。它涉及使用藥物來阻斷荷爾蒙，從而抑制腫瘤生長。

放射治療

放射治療可用于術(shù)后輔助治療，以降低局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險。它涉及使用高能輻射來殺滅癌細(xì)胞。

術(shù)后輔助治療對SLND可行性的影響

術(shù)后輔助治療的availability對SLND的可行性有重大影響。研究表明：

*與ALND相比，SLND與術(shù)后輔助治療的結(jié)合提供了相似的生存率。

*SLND后輔助治療的有效性取決于其類型和強(qiáng)度。

*當(dāng)術(shù)后輔助治療優(yōu)化時，SLND是安全有效的腋窩分期方法。

結(jié)論

術(shù)后輔助治療在SLND后是必要的，以控制微轉(zhuǎn)移、降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險并改善生存率。輔助治療的類型和強(qiáng)度取決于個體患者的因素，并且影響SLND的可行性。充分的術(shù)后輔助治療優(yōu)化了SLND的益處，使其成為乳腺癌患者腋窩分期的安全有效的選擇。關(guān)鍵詞關(guān)鍵要點(diǎn)術(shù)前新輔助化療對可行性的影響

主題名稱：腫瘤退縮

關(guān)鍵要點(diǎn)：

1.新輔助化療可導(dǎo)致腋窩腫瘤明顯縮小，提高腋前淋巴結(jié)切除術(shù)的可行性。

2.化療后腫瘤體積的縮小程度與可行性增加有關(guān)，腫瘤縮小程度大者，可行性更高。

3.研究表明，新輔助化療后腋窩腫瘤完全緩解(pCR)的患者，腋前淋巴結(jié)切除術(shù)的可行性顯著提高。

主題名稱：腋窩淋巴結(jié)病理反應(yīng)

關(guān)鍵要點(diǎn)：

1.新輔助化療可改變腋窩淋巴結(jié)的病理反應(yīng)，使其變?yōu)榫徑鉅顟B(tài)。

2.新輔助化療后，腋窩淋巴結(jié)的緩解反應(yīng)程度與腋前淋巴結(jié)切除術(shù)的可行性正相關(guān)。

3.化療后腋窩淋巴結(jié)病理緩解(pN0)的患者，腋前淋巴結(jié)切除術(shù)的可行性明顯更高，可避免過度治療。關(guān)鍵詞關(guān)鍵要點(diǎn)主題名稱：淋巴結(jié)切除的必要性

關(guān)鍵要點(diǎn)：

1.腋窩淋巴結(jié)切除術(shù)（ALND）是乳腺癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)治療，目的是去除癌細(xì)胞可能轉(zhuǎn)移的區(qū)域。

2.ALND可以幫助確定疾病的階段，指導(dǎo)治療決策并改善預(yù)后。

3.然而，ALND可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如淋巴水腫、肩部活動受限和神經(jīng)損傷。

主題名稱：淋巴管切除的范圍

關(guān)鍵要點(diǎn)：

1.淋巴管切除的范圍取決于癌癥的階段