《外科學(xué)》教學(xué)課件67、頸肩腰腿痛

腰腿痛與頸肩痛第一節(jié)腰腿痛定義由脊柱及其脊柱周圍的骨、椎間盤、韌帶、關(guān)節(jié)囊及肌肉、筋膜等引起的腰腿痛排除脊柱腫瘤感染內(nèi)臟牽涉痛血液系統(tǒng)疾患腰骶段骶髂部臀部下腰段單側(cè)或雙側(cè)下肢痛馬尾神經(jīng)癥狀腰腿痛腰腿痛有多常見？60-80%的人一生中會經(jīng)歷一次腰腿痛每年有15-20%的人會出現(xiàn)一次腰痛下腰痛位居成人喪失勞動力因素的第三位美國一年的醫(yī)療費用約200-500億美元中國缺乏準確的統(tǒng)計數(shù)據(jù)腰腿痛的原因脊柱本身疾患退變創(chuàng)傷炎癥發(fā)育異常風濕性疾病代謝性疾病腫瘤椎管內(nèi)疾病椎旁肌筋膜疾患內(nèi)臟牽涉痛神經(jīng)精神因素腰腿痛的危險因素年齡因素職業(yè)因素工作體位因素震動因素肌肉因素生活方式心理因素其它因素腰椎間盤突出癥

(lumbardischerniation)腰椎間盤突出癥——定義由于椎間盤髓核退行性變及纖維環(huán)破裂等引起髓核組織突出，壓迫或刺激神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)而產(chǎn)生的一系列臨床表現(xiàn)，為臨床腰腿痛最常見原因相關(guān)解剖知識軟骨板—營養(yǎng)通道髓核—承重載荷纖維環(huán)—血管竇椎神經(jīng)維持脊柱穩(wěn)定和靈活性維持椎體間高度吸收震蕩，均勻抗壓，傳導(dǎo)載荷應(yīng)力流體靜力張力壓力椎間盤生理功能病因退變損傷慢性多見妊娠遺傳因素好發(fā)部位腰4/5、腰5/骶1椎間盤突出的病理學(xué)分期突出位置分型中央型Central旁中央型Para-central側(cè)方型Lateral極外側(cè)型FarLateral坐骨神經(jīng)的組成根性疼痛機制機械壓迫化學(xué)刺激神經(jīng)缺血臨床表現(xiàn)——癥狀腰痛下肢放射痛、麻木、無力馬尾神經(jīng)損害臨床表現(xiàn)——體征（一）體位異常-側(cè)凸A：肩型B：腋下型腰部活動受限臨床表現(xiàn)——體征（二）臨床表現(xiàn)——體征（三）腰椎棘突旁壓痛臨床表現(xiàn)——體征（四）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)感覺異常肌力下降反射異常臨床表現(xiàn)——體征（五）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)感覺異常肌力下降反射異常踇背伸肌肌力檢查趾跖屈肌肌力檢查臨床表現(xiàn)——體征（六）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)感覺異常肌力下降反射異常臨床表現(xiàn)——體征（七）直腿抬高試驗（Lasegue征）陽性輔助檢查—X-ray首先進行優(yōu)點：全面觀表現(xiàn)：脊柱側(cè)凸、椎間隙變窄或前窄后寬改變?nèi)秉c：間接表現(xiàn)：硬膜囊壓跡根袖顯示中斷缺點：有創(chuàng)性檢查目前極少應(yīng)用輔助檢查—Myelography輔助檢查—CT平掃應(yīng)用廣泛優(yōu)點：直觀、診斷率高表現(xiàn)：椎間盤突出、神經(jīng)根及硬膜囊受壓、繼發(fā)椎管狹窄缺點：局部，有時與腫瘤、結(jié)核難以鑒別，遺漏椎管內(nèi)游離型椎間盤突出輔助檢查

-MRI

兼具全面、直觀更利于鑒別腫瘤、結(jié)核等缺點：昂貴腰椎間盤突出癥的診斷要點腰痛及下肢放射痛下肢肌力、感覺和反射異常神經(jīng)牽拉試驗陽性CT/MRI影像學(xué)表現(xiàn)L4神經(jīng)根受壓（L3/4椎間盤突出）感覺障礙大腿后外側(cè)、前膝及小腿內(nèi)側(cè)肌力減弱股四頭肌反射改變髕腱反射定位診斷L5神經(jīng)根受壓（L4/5椎間盤突出）感覺障礙小腿前外側(cè)、足背側(cè)及踇趾肌力減弱脛前肌、拇長伸肌、趾長短伸肌反射改變無定位診斷S1神經(jīng)根受壓（L5/S1椎間盤突出）感覺障礙外踝、足外側(cè)、足跟肌力減弱腓骨長短肌、小腿三頭肌反射改變跟腱反射定位診斷鑒別診斷纖維組織炎：肌痙攣，活動受限，痛性結(jié)節(jié)，封閉有效腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)綜合癥：突發(fā)腰痛，Lasegue征（-）腰椎結(jié)核：全身癥狀，后突畸形，XR見椎間隙變窄，骨質(zhì)破壞腰椎腫瘤：疼痛與體位無關(guān)，逐步加重，MRI明確治療非手術(shù)治療適應(yīng)癥：年輕，初發(fā)或病程較短休息后可自行緩解X線無椎管狹窄的表現(xiàn)非手術(shù)治療絕對臥床：基礎(chǔ)持續(xù)牽引按摩、理療非甾體類抗炎藥、脫水藥骶管注射非手術(shù)治療擇期手術(shù)至少3個月以上保守治療無效，反復(fù)發(fā)作坐骨神經(jīng)痛，影響日常工作和生活明確的神經(jīng)損害引起單一肌肉癱瘓影像學(xué)檢查與臨床表現(xiàn)相符合急癥手術(shù)急性馬尾神經(jīng)損害椎間盤破裂游離，疼痛劇烈，一般鎮(zhèn)痛劑無效手術(shù)治療手術(shù)腰椎間盤突出癥治療進展

保守治療開放性椎間盤外科技術(shù)髄核置換全椎間盤置換脊柱融合技術(shù)療效40%經(jīng)皮椎間盤外科技術(shù)療效48~90%椎間盤鏡外科技術(shù)療效50~82%？重點腰椎間盤突出癥的定義腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)腰椎間盤突出癥的治療方法頸肩痛第1頸椎：寰椎第2頸椎：樞椎第2-6頸椎的橫突有橫突孔Luschka關(guān)節(jié)：上一椎體的斜坡與下一椎體的鉤突

解剖頸神經(jīng)脊髓頸膨大頸1-4前支：頸叢頸5-胸1前支：臂叢交感神經(jīng)豐富頸肩痛常見原因頸椎病頸肩部纖維織炎頸椎結(jié)核和化膿性脊柱炎頸椎腫瘤頸椎病定義頸椎間盤退行性變本身及其繼發(fā)性的一系列病理改變，刺激或壓迫了鄰近的神經(jīng)根、脊髓、椎動脈及頸部交感神經(jīng)等組織，并引起相應(yīng)癥狀和體征的綜合征病因頸椎間盤退行性變是頸椎病的發(fā)生和發(fā)展中最基本的原因損傷急性損傷可使原已退變的頸椎和椎間盤損害加重而誘發(fā)頸椎?。宦該p傷對已退變頸椎加速其退變過程而提前出現(xiàn)癥狀頸椎先天性椎管狹窄胚胎或發(fā)育過程中椎弓根過短，椎管矢狀徑小于正常（14～16mm）頸椎病的分型神經(jīng)根型：50～60％脊髓型：10～15％椎動脈型：10～15％交感神經(jīng)型混合型神經(jīng)根型頸椎間盤側(cè)后方突出軟性因素鉤椎關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、肥大骨性因素神經(jīng)根型-癥狀頸肩臂疼痛根性放射痛上肢無力、麻木肌肉萎縮神經(jīng)根性痛神經(jīng)根型-體征臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性壓頭試驗陽性棘突旁側(cè)壓痛伴患側(cè)上肢放射痛腱反射改變影像學(xué)檢查C5神經(jīng)根受壓（C4/5椎間盤突出）感覺障礙上臂和肘外側(cè)

肌力減弱三角肌，肱二頭?。ǔ潭炔灰唬?/p>

反射改變肱二頭肌腱（程度不一）

定位診斷C6神經(jīng)根受壓（C5/6椎間盤突出）感覺障礙前臂外側(cè)、拇指和示指肌力減弱肱二頭肌，橈側(cè)腕長伸肌和橈側(cè)腕短伸肌反射改變肱二頭肌腱、肱橈肌腱定位診斷C7神經(jīng)根受壓（C6/7椎間盤突出）感覺障礙中指（由于支配有重疊，程度不一）肌力減弱肱三頭肌，腕屈?。飩?cè)腕屈?。?，指屈?。ǔ潭炔灰唬┓瓷涓淖冸湃^肌腱定位診斷C8神經(jīng)根受壓（C7/T1椎間盤突出）感覺障礙環(huán)指、小指、手掌尺側(cè)肌力減弱骨間肌、指屈?。ǔ潭炔灰唬?、尺側(cè)腕屈?。ǔ潭炔灰唬┓瓷涓淖儫o定位診斷T1神經(jīng)根受壓（T1/T2椎間盤突出）感覺障礙肘內(nèi)側(cè)肌力減弱骨間肌反射改變無定位診斷鑒別診斷肩周炎胸廓出口綜合征頸肋周圍神經(jīng)炎臂叢損傷肌萎縮型脊髓側(cè)索硬化癥脊髓型頸椎病-發(fā)病機理髓核中央后突骨贅形成韌帶增生、肥厚脊髓受壓和缺血脊髓傳導(dǎo)功能障礙脊髓型-臨床表現(xiàn)運動障礙：皮質(zhì)脊髓束（錐體束）受壓，或因脊髓前動脈痙攣缺血，下肢無力、癱瘓、痙攣肢體麻木：脊髓丘腦束受累，肢體麻木共濟失調(diào)：步態(tài)不穩(wěn)、蹣跚

植物神經(jīng)及括約肌功能障礙反射障礙：病理反射（+）Hoffmansign(+)Kneejerk(++++)影像學(xué)檢查平片見頸5/6椎間隙狹窄，并伴有椎體后緣骨贅。MRI可見頸5/6椎間盤向后正中突出，壓迫脊髓鑒別診斷肌萎縮型脊髓側(cè)索硬化癥無感覺障礙、有構(gòu)音障礙，可波及顱內(nèi)神經(jīng)核和神經(jīng)，故胸鎖乳突肌肌電圖檢查出現(xiàn)異常

脊髓空洞癥感覺分離現(xiàn)象，痛溫覺消失、觸覺及深感覺存在脊髓炎梅毒脊髓腫瘤椎動脈型病因：橫突孔增生狹窄，壓迫椎動脈，頸椎退變不穩(wěn)定，牽拉椎動脈，頸交感興奮，反射引起椎動脈痙攣。臨床表現(xiàn)眩暈頭痛視覺障礙猝倒臨床癥狀與頸椎活動有密切關(guān)系鑒別診斷顱內(nèi)病變高血壓病耳源性疾病，如美尼耳氏綜合征心臟病交感神經(jīng)型可以發(fā)生交感神經(jīng)興奮癥狀或交感神經(jīng)抑制癥狀交感神經(jīng)興奮癥狀：

頭痛、頭暈，有時伴有惡心、嘔吐；視物模糊、視力下降，瞳孔擴大或縮小，心跳加速、心律不齊，心前區(qū)痛和血壓升高；頭頸及上肢出現(xiàn)出汗異常；耳鳴、聽力下降，發(fā)音障礙。交感神經(jīng)抑制癥狀：

頭昏，眼花，流淚，鼻塞，心動過緩，血壓下降、胃腸脹氣。保守治療枕頜帶牽引—除脊髓型頸椎病外頸圍理療推拿按摩對脊髓型以外的早期頸椎病有減輕肌痙攣，改善局部血循環(huán)的作用藥物治療非甾體類抗炎藥