病歷信息復制委托書

病歷信息復制委托書合同編號：__________病歷信息復制委托書一、委托方信息1.1名稱：____________________1.2地址：____________________1.3聯(lián)系人：____________________1.4聯(lián)系電話：____________________1.5電子郵箱：____________________二、受托方信息2.1名稱：____________________2.2地址：____________________2.3聯(lián)系人：____________________2.4聯(lián)系電話：____________________2.5電子郵箱：____________________鑒于委托方需要獲取特定的病歷信息，且受托方具備提供此類服務的能力，雙方經(jīng)協(xié)商一致，達成如下協(xié)議：第一條委托內(nèi)容1.1委托方委托受托方復制其持有的病歷信息，包括但不限于病歷、檢查報告、診斷證明等。1.2受托方應在委托方的指示下，按照本委托書約定的時間和方式提供病歷信息復制服務。第二條病歷信息復制的時間、地點和方式2.1復制時間：受托方應在委托方提出請求后的______個工作日內(nèi)完成病歷信息的復制。2.2復制地點：受托方應在______（地點）提供病歷信息復制服務。2.3復制方式：受托方應采用______（方式）進行病歷信息的復制，并確保復制的病歷信息完整、準確。第三條病歷信息復制費用3.1受托方應按照______（費用標準）向委托方收取病歷信息復制費用。3.2委托方應在收到受托方提供的病歷信息復制件后______個工作日內(nèi)支付復制費用。第四條保密義務4.1受托方應對在提供病歷信息復制服務過程中獲得的委托方病歷信息予以保密，不得向任何第三方披露。4.2受托方應采取適當措施，確保病歷信息的安全，防止病歷信息丟失、損壞或被非法獲取。第五條違約責任5.1受托方未按照本委托書約定時間、地點和方式提供病歷信息復制服務的，應向委托方支付違約金，違約金為復制費用的______%。5.2委托方未按照本委托書約定時間支付復制費用的，應向受托方支付滯納金，滯納金為復制費用的______%。第六條爭議解決6.1雙方因履行本委托書發(fā)生的糾紛，應通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向合同簽訂地人民法院提起訴訟。第七條其他約定7.1本委托書一式兩份，雙方各執(zhí)一份。7.2本委托書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為______年，自合同生效之日起計算。委托方（甲方）：____________________受托方（乙方）：____________________簽訂日期：______年______月______日一、附件列表：1.病歷信息復制委托書2.受托方資質(zhì)證明文件3.病歷信息復制費用標準4.保密協(xié)議5.違約金計算公式6.法院訴訟申請書二、違約行為及認定：1.受托方未按照約定時間、地點和方式提供病歷信息復制服務2.委托方未按照約定時間支付復制費用3.受托方泄露或未妥善保管委托方病歷信息4.受托方提供的病歷信息復制件不完整、不準確三、法律名詞及解釋：1.病歷信息：指患者在就醫(yī)過程中產(chǎn)生的醫(yī)療記錄，包括但不限于病歷、檢查報告、診斷證明等。2.受托方：指根據(jù)委托方的要求，提供病歷信息復制服務的法人或其他組織。3.保密義務：指受托方對在提供病歷信息復制服務過程中獲得的委托方病歷信息予以保密，不得向任何第三方披露。4.違約金：指當一方未履行合同約定的義務時，應向另一方支付的違約賠償金。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.受托方未按照約定時間、地點和方式提供病歷信息復制服務：與受托方溝通，要求其在規(guī)定時間內(nèi)履行合同義務，如仍無法解決，可按照合同約定支付違約金，并保留追究其法律責任的權利。2.委托方未按照約定時間支付復制費用：提醒委托方按時支付復制費用，如仍未能支付，可與委托方溝通協(xié)商，必要時可依法采取措施追討欠款。3.受托方泄露或未妥善保管委托方病歷信息：要求受托方立即采取措施防止損失擴大，并按照合同約定支付違約金，如情節(jié)嚴重，可依法追求其法律責任。4.受托方提供的病歷信息復制件不完整、不準確：要求受托方在規(guī)定時間內(nèi)重新提供正確的病歷信息復制件，如仍無法解決，可按照合同約定支付違約金，并保留追究其法律責任的權利。五、所有應用場景：1.患者或其法定代理人