2024工傷賠償申請書15篇

第2024工傷賠償申請書15篇2024工傷賠償申請書【篇1】申請人：謝仕x(又名謝x)，男，漢族，1963年9月21日出生，貴州省__縣人。住貴州省__縣__鎮(zhèn)人民政府旁。聯(lián)系電話：____

被申請人：貴州省__縣__水泥廠。住所地：貴州省__縣小河村。

法定代表人：王開x，該廠負責人。電話：____

仲裁請求：

1、裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系，并由被申請人自用工之日起，至實際解除勞動關系之日止雙倍(每月6000元)支付申請人工資，以及解除勞動關系經(jīng)濟補償金7500元(2。5個月);

2、裁決被申請人支付申請人醫(yī)療費490元(不含被申請人已付的部分)、住院生活補助費(按出差伙食補助標準30元/天計算×住院99天)2970元、住院護理費(按貴州省服務行業(yè)工資標準61。79元/天計算×99天×2人)12234。42元、停工留薪期間的工資(從受傷之日起計算至評殘最長12個月×2621。50元/月)31458元、一次性傷殘補助金(二級25個月繳費工資2621。50元/月)65537。5元，鑒定費1520元，交通費6520元，后續(xù)治療費120240元;解除勞動關系一次性長期待遇(二級為14年×統(tǒng)籌地區(qū)上年度職平工資31458元/年)440412元。

事實及理由：

申請人謝仕x系被申請人__縣__水泥廠的燒窯工人，雙方未簽訂書面勞動合同，被申請人未向申請人繳納工傷醫(yī)療保險。20__年2月8日上午9時許，申請人謝仕x被臨時安排到__縣x心水泥廠負責水泥煅燒工作，當晚21時許，謝仕x在檢查窯內(nèi)水泥原料煅燒時，發(fā)生噴窯事故，造成謝仕x被窯內(nèi)噴出的高溫水泥灰燒傷全身多處，傷后送到遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院經(jīng)過為期99天住院治療，被診斷為：

1、全身多處水泥灰燒傷(淺ⅱ—ⅲ度)，面積22%;

2、吸入性損傷(中重度)，且仍需后續(xù)治療。謝仕x出院后，經(jīng)申請事實勞動關系仲裁及工傷認定，__縣人力資源和社會保障局于20__年7月18日將申請人之傷認定為“工傷”。對于該工傷認定，被申請人不服于是向__縣人民法院提起行政訴訟，現(xiàn)該案已經(jīng)__市中級人民法院終審審結(jié)，維持了勞動行政部門的工傷認定結(jié)論。20__年7月30日，申請人之傷經(jīng)遵義醫(yī)學院附院司法鑒定中心評定為：目前仍需后續(xù)治療費用12萬元。

20__年9月14日，經(jīng)__市勞動能力鑒定委員會鑒定為：傷殘二級。申請人在住院治療期間，被申請人僅支付了前期部分住院治療費用，對其他費用未作賠償，也未支付申請人工資。為維護申請人的合法權(quán)利，為此，依據(jù)《工傷保險條例》第30條、35條之規(guī)定，依據(jù)《工傷保險條例》第30條、33條，35條，貴州省勞動和社會保障廳，省經(jīng)濟貿(mào)易委員會，省總工會黔勞社廳發(fā)(_)21號《關于大力推進農(nóng)民工參加工傷保險的意見》第7條、第8條之規(guī)定，原告特提起訴訟。

此呈：__縣勞動爭議仲裁委員會

申請人：謝仕x

20__年5月12日

2024工傷賠償申請書【篇2】申請人：張__，系陜西省寧強縣人。

20__年元月，我來到離石區(qū)西屬__煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作。20__年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長城醫(yī)院手術治療10天，按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個月。事故發(fā)生后，煤礦包工隊陳安均隊長只支付了全部醫(yī)藥費用，但沒有解決我傷前勞動20天的工資、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補助金。

根據(jù)我和包工隊陳__的口頭協(xié)議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現(xiàn)欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個月，陳應當支付我工傷期間工資12024元。事故給我個人及其家庭帶來了很大痛苦，現(xiàn)我小指不能彎曲，環(huán)指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動部、衛(wèi)生部、中華全國總工會關于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準(試行)》，“器官部分缺損，形態(tài)異常，輕度功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理者為九級傷殘?！本偶墏麣埖馁r償標準為8個月的本人工資。因此，陳還應當支付我一次性傷殘補助金19600元。

維護勞動者的合法權(quán)益是黨和國家領導一貫重視的民心工程。我作為一個外出打工人員，身處異地，舉目無親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助，給我及時解決問題為盼!

申請人：張__

20__年__月__日

2024工傷賠償申請書【篇3】申請人：，男，漢族，初中文化，19__年4月

工作單位：

住址：

電話：

被申請人：

地址：

法定代表人：

電話：

業(yè)務人員：

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系;

二、請求裁決被申請人依法支付__因工受傷的相關費用，合計140811元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)—4500元(肆仟伍佰元整)(煤礦已經(jīng)支付)=136311(拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整)。具體如下：

1、住院期間生活補助：4480元(35元x2/人x64天);

2、住院期間工資：57810元(2710/30x64);

3、住院期間家人的護理費：2880元(45x64天);

4、一次性醫(yī)療補助：5420元(2710元x2月);

5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元(2710元x12月);

6、一次性傷殘補助金：24390元(2710元x9月);

7、鑒定費：300元;

8、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令)：65040元(271元x12月x2);

事實及理由：

20__年6月30日17時左右采煤工__在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血氣胸;創(chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫;右腓骨頸骨折。20__年7月22日被__市人力資源和社會保障局會認定為工傷(__人工認字〔20__〕第40731號)。20__年10月28日經(jīng)__市勞動能力鑒定委員會鑒定為__(曲人鑒委字〔20__〕第1046號)。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此致

勞動仲裁委員會

申訴人：__

20__年__月__日

2024工傷賠償申請書【篇4】申請人：王__，男，1980年5月11出生，漢族，北京市朝陽區(qū)__公司職工，住北京市__區(qū)__街道__樓__單元__號，電話：__

被申請人：北京市__有限責任公司

地址：北京市朝陽區(qū)__街道__號

法定代表人：李__

職務：董事長

電話：__

郵編：1000__

申請事項和理由：

申請人王__訴被申請人__有限責任公司工傷賠償一案，貴院于__年__月__日已審理完結(jié)，下達了[__]__法民初字第__號民事判決書，并于__年__月__日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市__有限公司在本判決書生效后__日內(nèi)賠償給王__工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計__萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于__年__月__日以前歸還的__萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權(quán)益。

此致

北京市__區(qū)人民法院

申請人：王__

__年__月__日

2024工傷賠償申請書【篇5】結(jié)案報告單位：人事行政部工傷經(jīng)辦人：

傷(亡)職員工基本信息：

一、工傷事故認定/鑒定以及費用支付情況：

__年X月X日，__在車間工作時，不慎右手無名指被裝框機夾傷，自__年X月X日至X年X月__日在南____醫(yī)院住院治療，醫(yī)療診斷為：____X。

根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第(一)款有關規(guī)定，經(jīng)南昌市勞動和社會保障局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，并經(jīng)南昌市勞動能力鑒定委員會根據(jù)醫(yī)療診斷結(jié)論和專家組的鑒定意見，對照《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》(GB∕T16180-_)綜合鑒定。鑒定結(jié)論為：勞動功能障礙(傷殘)__。該員工對以上結(jié)果表示無異議。

該員工住院治療費用____元，員工本人墊付治療費用__X元。工傷保險報銷醫(yī)療費用__X元，以及__級傷殘補助金__元，其中公司承擔醫(yī)療費用__X元。以上兩筆費用已于__年__月__日轉(zhuǎn)入該員工工資賬戶(______X)中。

二、補償及支付方式:

該員工__X年__月__日提出離職申請，預計離職時間__X年X月__日，根據(jù)工傷保險條例，高新區(qū)工傷保險支付一次性工傷醫(yī)療補助金元，公司支付一次性就業(yè)補助金元。

以上兩筆費用中，現(xiàn)因南昌市具體工傷醫(yī)療補助金未明確發(fā)文，高新區(qū)工傷保險暫不能支付工傷醫(yī)療補助

金，待高新區(qū)工傷保險支付給公司后一個月內(nèi)支付至員工工資賬戶中，一次性就業(yè)補助金將于_年2月29日前轉(zhuǎn)入員工工資賬戶。

公司管理部門意見及簽署：

人事行政部意見：財務部意見：

組件事業(yè)部(副)總經(jīng)理意見：

員工本人意見及簽署：

意見：

20__年__月__日

2024工傷賠償申請書【篇6】尊敬的鶴煤八礦工傷鑒定小組的領導：

您們好!

我叫師家方，現(xiàn)年59歲，我自1974年參加工作至__年10月退休，期間一直在鶴壁煤業(yè)股份有限公司第八煤礦從事井下工作38年零8個月，長期接觸礦塵，__年10月到齡退休，并于__年10月14日參加離崗前的身體檢查，__年11月18日經(jīng)鶴壁煤業(yè)有限公司總醫(yī)院診斷為塵肺壹期后經(jīng)河南省勞動能力鑒定中心專家組鑒定為七級工傷，礦上理應按照國家工傷保險賠償條例對我給予經(jīng)濟賠償，然而從__年11月至今我多次找礦上有關科室部門申請工傷賠償，由于諸多原因至今尚未對我賠付，這幾年我的身體經(jīng)常胸悶氣短、呼吸困難、四肢乏力、心情低落。

今日聞悉礦上成立了工傷鑒定賠償小組，我的心情頓如撥云見日，所以懇請礦工傷鑒定小組的領導們按照國家工傷保險賠償條例給我辦理為盼。

申請人：師家方懇盼

20__年X月X日

2024工傷賠償申請書【篇7】本人______X工作，從事木工工作。該崗位包括我在內(nèi)共有10人，每人平均月工資__元。在__X工地上，于__年X月__日早晨8點左右在______高處墜落腰部摔傷。

由公司項目部經(jīng)理__指派__X，木工班長__X指派__X、架工__X三人將本人送往指定醫(yī)院(開發(fā)區(qū)醫(yī)院)治療，且墊付第一次醫(yī)療費用。

經(jīng)醫(yī)院確診為__X、__X。遵照醫(yī)囑需要臥床靜養(yǎng)和中藥熱敷、器械輔助、口服藥物治療三個月，并要休息數(shù)月。以下是由此產(chǎn)生的各項費用：

1、停工留薪工資：__X元

2、生活護理費__X元

3、醫(yī)療費：__X元

4、交通費：__元

5、營養(yǎng)費：__元

6、工傷補償金：__元

以上個項目合計：____元。

工傷申請人：

__X年__月__日

2024工傷賠償申請書【篇8】申請人：__X有限公司，住所：__X。聯(lián)系人：__X,聯(lián)系電話：區(qū)號-__。

被申請人(受傷害職工)：__X，女，19__年X月X日出生，漢族，住址__X，身份證號碼：__X，是__有限公司__車間__崗位操作工，聯(lián)系電話__X。

請求事項

請求依法認定被申請人__X在20__年X月X日右手拇指壓傷為工傷。

事實與理由

被申請人__X是__X有限公司職工，于20__年X月X日進入公司，在__車間操作工崗位工作。在20__年X月X日上晚班22時左右，因DPB-250FS鋁塑機壓力大異?；瑒游赐Ｖ沟接行恢?，造成申請人__X右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫(yī)藥費__X元。

根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向__省人力資源和社會保障廳對被申請人__X右手拇指指頭壓傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

__X

20__年x月x日

2024工傷賠償申請書【篇9】申請人：，男，生于年月日，漢族，初中文化，縣鎮(zhèn)村組人，居民身份證號，現(xiàn)長期居住在樓西單元室，電話

務工單位：有限公司。

法定代表人：，電話

組織機構(gòu)代碼證：

工地住所地：

申請請求：

請洋縣人力資源和社會保障局，依據(jù)申請人的請求，依法對申請人受傷認定為工傷。

申請的事實和理由：

申請人于年月日和務工單位樹堂農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司鑒定了勞動合同兩年，在該單位務工，崗位為銷售大米，每月工資3400元。20__年5月28日申請人受務工單位的派遣，座單位雇傭的所有的陜號貨車拉運大米到安康市去銷售，車輛行駛于安康市漢濱區(qū)五里鎮(zhèn)路段和安康的陜號車主駕駛的車相撞，發(fā)生交通事故，致申請人受傷，申請人在安康市中心醫(yī)院住院治療91天出院，其傷被診斷為：

1、頸Z椎體、左側(cè)橫突及右側(cè)椎板骨折。

2、右側(cè)肩胛骨骨折。

3、右側(cè)鎖骨骨折。

4、閉合性胸部損傷。

5、右肘部皮膚擦挫傷6、肋骨骨折(右1-7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋)之傷。

該事故經(jīng)安康市漢濱區(qū)交警大隊于20__年6月18日向申請人及駕駛員，駕駛員送達了(20__)年第126號道路交通事故認定書，認定負責主要責任，負責次要責任。申請人不負責事故責任。呂新杰不服該認定，申請安康市交警支隊復核，安康市交警支隊于20__年7月31日向送達了書面復核結(jié)論為《維護原辦案單位作出的責任認定》126號認定書生效。申請人的傷經(jīng)漢中漢輝法醫(yī)司法鑒定所鑒定后，該所于20__年4月14日出具的第253號法醫(yī)學司法鑒定意見書顯示《被鑒定人多發(fā)性肋骨骨折(右1-7肋左1、5、6、7、8、9、10肋)其傷殘等級評定為捌級，右鎖骨骨折，右側(cè)肩胛骨骨折，現(xiàn)右上肢喪失功能10.5%其傷殘等級評定為拾級。取除頸椎內(nèi)固定(手術)治療費用評估為6000元，住院天數(shù)為20天。右鎖骨及左5、7、8肋內(nèi)固定取除(手術)治療費用評估為7000元，住院天數(shù)為20天。

該交通事故申請人已向安康市鐵路運輸法院起訴，該院以(20__)判決書，確定了及車輛所投保的.中華聯(lián)合保險公司安康市支公司，各自應承擔的理賠責任，現(xiàn)已兌現(xiàn)結(jié)案。

申請人現(xiàn)已成半殘廢之人，申請人是給務工單位因工作而被單位派出工作期間發(fā)生的車禍，依據(jù)國務院(20__年4月27日國務院令第375號分布的根據(jù)20__年12月20日《國務院關于修改(工傷保險條例)的決定》修訂)生效的保險條例第14條第(五)項認定工傷的法律規(guī)定。申請人此次受單位，因工外出期間，由于工作原因受到的傷害后果，應認定為是工傷性質(zhì)。

在申請人和務工單位就賠償事宜商處無果的前提下，申請人特向貴局申請，請求對申請人受傷致殘的情況給以工傷認定，保護務工者，勞動者的合法權(quán)益為盼。

此致

敬禮!

__X

20__年x月x日

2024工傷賠償申請書【篇10】申請人：__X，性別X，__年__月X日出生，民族X，住__X市__X街，身份證號碼：__X，是__公司職工。聯(lián)系電話____X。

被申請人：__公司，地址：______X。

法定代表人：__X任__職務

聯(lián)系電話：______

請求事項

請求依法認定申請人在__X(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是__X公司職工，于____年__月被招入公司，在__崗位工作。在__年__月__日上班時間，發(fā)生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫(yī)院治療，診斷為__，現(xiàn)已住院治療__個月，花費醫(yī)藥費__元。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：__

____年__月__日

2024工傷賠償申請書【篇11】申請人：

法定代表人：

地址：

請求事項：請求仲裁機構(gòu)對王某某的傷殘等級進行鑒定。

事實與理由：

王某某系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。____年__月__日上班時間，王某某因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王某某進行治療。王某某于____年__月__日自行委托廣東__司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結(jié)果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。

據(jù)據(jù)相關法律之規(guī)定，特申請仲裁機構(gòu)對王某某的傷殘一事進行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

此致

市__區(qū)勞動爭議仲裁委員會

申請人：

年月日

2024工傷賠償申請書【篇12】__市人民法院：

你院受理的原告__侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告__對鑒定結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：1__2__3__。

在此，被告__請求法院委托__法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

此致

敬禮!

申請人：

年月日

2024工傷賠償申請書【篇13】________市人民法院：你院受理的原告________侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告____對鑒定結(jié)論有異議，依法對原告的`傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：1________2____________3__________。在此，被告______請求法院委托__________________________法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

此致

申請人：年月日

2024工傷賠償申請書【篇14】__勞動能