心絞痛教學(xué)查房

不穩(wěn)定型心絞痛

CCU郭鵬

遼陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)院心內(nèi)科教學(xué)查房

不穩(wěn)定型心絞痛目的:掌握不穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷、鑒別診斷和治療。熟悉冠心病病因、易患因素、CAG適應(yīng)癥。教學(xué)重點(diǎn):理論要點(diǎn)：不穩(wěn)定型心絞痛的病理生理基礎(chǔ)（示教室）病史詢問(wèn)：（重點(diǎn)：胸痛的問(wèn)診，誘因）（病房）應(yīng)掌握的重要體征：（病房）輔助檢查：ECG,心損標(biāo)志物（病房）診斷與鑒別診斷：（示教室）治療：（示教室）正常脂質(zhì)條紋粥樣斑塊纖維粥樣斑塊復(fù)合斑塊穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定心絞痛心肌梗死復(fù)習(xí)：動(dòng)脈粥樣硬化穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛心肌梗死典型的臨床表現(xiàn)典型的ECG表現(xiàn)查房

目前診斷：冠心病

不穩(wěn)定性心絞痛

心功能不全心功能2級(jí)診斷：明確的高危因素及既往史，

典型的臨床癥狀及相關(guān)ECG表現(xiàn)

完備的輔助檢查鑒別診斷

血管相關(guān)疾?。ㄖ鲃?dòng)脈夾層肺梗死等）

胸壁相關(guān)疾?。ㄐ啬ぱ?，帶狀皰疹：

會(huì)呼吸的痛）

其他（相關(guān)急腹癥等）診斷及鑒別診斷鑒別診斷：1.肺梗死鑒別診斷：1.主動(dòng)脈夾層供氧量需氧量心率心肌收縮力室壁張力心率心肌收縮力室壁張力血液供氧能力冠狀動(dòng)脈狹窄不穩(wěn)定性心絞痛的治療供需失衡不穩(wěn)定心絞痛的藥物治療不穩(wěn)定性（斑塊性質(zhì)）

抗血小板：阿司匹林

穩(wěn)定斑塊：他汀類藥物心絞痛（供需失衡）

硝酸酯類藥物（增加供給）

倍他樂(lè)克及鈣離子拮抗劑（減少需求）

降壓，降糖，祛除吸煙等高危因素治療方案阿司匹林100mgQD口服氯吡格雷75mgQD口服阿托伐他汀20mgQD口服倍他樂(lè)克47.5mgQD口服欣康20mgBID口服穩(wěn)定斑塊調(diào)整供需個(gè)體化治療病例特點(diǎn)：經(jīng)過(guò)強(qiáng)化藥物治療，仍有癥狀發(fā)作，每次均伴有心衰的發(fā)生下一步治療目的：減少患者癥狀發(fā)作，改善遠(yuǎn)期預(yù)后下一步治療計(jì)劃：對(duì)患者的不穩(wěn)定性心絞痛進(jìn)行分層及Grace評(píng)分，以期指導(dǎo)下一步治療計(jì)劃。不穩(wěn)定性心絞痛的危險(xiǎn)分層（Buarnwald）組別

心絞痛類型

發(fā)作時(shí)

持續(xù)

肌鈣蛋白

ST↓幅度

時(shí)間

T或I低危

初發(fā)、惡化勞力型,≤1mm

<20min

正常險(xiǎn)組

無(wú)靜息時(shí)發(fā)作

中危

A：1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息

>1mm<20min正?；蜉p度升高險(xiǎn)組

心絞痛，但48h內(nèi)無(wú)發(fā)作者（多數(shù)由勞力型心絞痛進(jìn)展而來(lái)）

B：梗死后心絞痛高危

A：48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息

>1mm>20min升高險(xiǎn)組

心絞痛

B：梗死后心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛的危險(xiǎn)分層1.阻：新出現(xiàn)的左束支或右束支傳到阻滯2.衰：出現(xiàn)新的心衰或EF<40%3.休克:出現(xiàn)休克等血液動(dòng)力學(xué)變化4.疼：疼痛持續(xù)不緩解5.變：心電圖出現(xiàn)持續(xù)的ST壓低等改變6.梗死：既往存在心肌梗死危險(xiǎn)分層-GRACE評(píng)分目的：評(píng)估院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)年齡心率收縮壓血肌酐Killip分級(jí)入院時(shí)心臟驟停心肌壞死標(biāo)志物升高ST段偏移根據(jù)危險(xiǎn)分層進(jìn)行介入診治：CAG適應(yīng)證急診或早期:頑固性心絞痛心衰威脅生命的心律失常血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定肌鈣蛋白升高ST-T動(dòng)態(tài)改變GRACE評(píng)分＞140分72小時(shí)內(nèi):GRACE評(píng)分大于109分癥狀反復(fù)發(fā)作且合并1項(xiàng)：肌鈣蛋白升高ST-T改變糖尿病腎功能不全左心功能減低既往心肌梗死既往PCI或CABG病史

修訂目前診斷：冠心病

不穩(wěn)定性心絞痛（高危組）

心功能不全心功能2級(jí)GRACE122分冠脈造影結(jié)果再血管化治療介入治療搭橋治療小結(jié)不穩(wěn)定心絞痛是介于穩(wěn)定性心絞痛及心肌梗死中間的一種臨床狀態(tài)，他的本質(zhì)是基于動(dòng)脈粥樣硬