外科感染課件

外科感染主要知識(shí)點(diǎn)、重點(diǎn)與難點(diǎn)教學(xué)重點(diǎn)外科感染的發(fā)生和防治原則淺部組織的化膿性感染及全身性外科感染的診斷與處理破傷風(fēng)的診斷、預(yù)防及處理教學(xué)難點(diǎn)外科感染的病理掌深間隙感染的診治教學(xué)疑點(diǎn)破傷風(fēng)的診斷和鑒別診斷第一節(jié)概論外科感染(surgicalinfection)：一般指發(fā)生在組織損傷、空腔器官梗阻和手術(shù)后的感染，包含非特異性感染和特異性感染兩大類。特點(diǎn)常為多種細(xì)菌的混合感染局部癥狀明顯多為器質(zhì)性病變，常有組織化膿壞死，而需外科處理外科感染的概念與特點(diǎn)一、外科感染的分類（一）按病菌種類和病變性質(zhì)分類（二）按病程長(zhǎng)短分類（三）其他分類按發(fā)生條件按病原體來(lái)源及入侵時(shí)間

二、病原體致病因素與宿主防疫機(jī)制（一）病菌的致病因素（二）宿主的抗感染免疫（三）人體易感染的因素三、感染發(fā)生的病理致病菌侵入機(jī)體6～8h病原菌繁殖并產(chǎn)生毒素炎癥反應(yīng)發(fā)熱白細(xì)胞升高等血管反應(yīng)炎癥介質(zhì)炎癥滲出紅、腫、熱痛、功能障礙年齡營(yíng)養(yǎng)不良創(chuàng)傷或手術(shù)免疫抑制劑疾病1.非特異性感染炎癥好轉(zhuǎn)局部化膿炎癥擴(kuò)展轉(zhuǎn)為慢性感染結(jié)局2.特異性感染結(jié)核病破傷風(fēng)和氣性壞疽外科的真菌感染結(jié)局四、臨床表現(xiàn)1.局部癥狀：紅（充血-鮮紅；淤血-暗紅）腫（滲出、膿腫）熱（充血、淤血）痛（壓迫、介質(zhì)刺激）功能障礙（痛、腫、限制；組織破壞）四、臨床表現(xiàn)2.器官一系統(tǒng)功能障礙：泌尿系統(tǒng)感染時(shí)有尿頻、尿急；肝膿腫時(shí)可有腹痛、黃疸。3.全身狀態(tài)：發(fā)熱、呼吸心跳加快，頭疼乏力、全身不適、食欲減退；嚴(yán)重時(shí)有膿毒癥和MODS表現(xiàn)。4.特殊表現(xiàn)：如破傷風(fēng)－肌強(qiáng)直性痙攣；氣性壞疽－皮下捻發(fā)音；皮膚炭疽－發(fā)癢性黑色膿皰。初步診斷：局部+全身癥狀+白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高定位：深部組織間及臟器內(nèi)的膿腫，常需超聲波檢查及CT等影像學(xué)檢查；骨、關(guān)節(jié)的感染常需進(jìn)行X線檢查；必要時(shí)作診斷性穿刺。病原診斷：

細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏五、診斷（一）防止病原微生物侵入

①認(rèn)真實(shí)施衛(wèi)生管理；②認(rèn)真實(shí)施消毒滅菌技術(shù)；③堅(jiān)持無(wú)菌術(shù)原則；④及時(shí)正確處理傷口。六、預(yù)防（二）增強(qiáng)機(jī)體的抗感染能力

①改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，糾正貧血與低蛋白血癥等。②積極治療降低抗感染能力的原發(fā)??；糖尿病、尿毒癥、腫瘤化療、皮質(zhì)激素類藥物應(yīng)用。③特異性免疫療法，如TAT、狂犬病可接種疫苗（RVRV）與注射免疫球蛋白（RIG）。④有明確指征時(shí)合理使用抗菌藥物預(yù)防感染。（三）切斷病原菌傳播環(huán)節(jié)－院內(nèi)交叉感染的預(yù)防原則：①去除感染病因和毒性物質(zhì)，制止病菌生長(zhǎng)

②增強(qiáng)人體的抗感染和修復(fù)能力（一）局部治療（二）抗感染藥物的應(yīng)用

（三）全身支持療法

七、治療第二節(jié)淺部組織細(xì)菌性感染一、癤（furuncle)（一）病因和病理：癤是單個(gè)毛囊及其周?chē)M織的急性化膿性感染病菌以金黃葡萄球菌為主（二）臨床表現(xiàn)（三）預(yù)防（四）治療

化膿后有波動(dòng)感時(shí)可切開(kāi)引流局部皮膚有紅、腫、痛的小硬結(jié)結(jié)節(jié)中央組織壞死、軟化觸之稍有波動(dòng)中心處出現(xiàn)黃白色的膿栓

膿栓脫落破潰流膿（二）臨床表現(xiàn)（一）病因和病理

癰指多個(gè)相鄰毛囊及其周?chē)M織的急性化膿性感染，也可由多個(gè)癤融合而成

致病菌以金黃色葡萄球菌為主

（二）臨床表現(xiàn)

（三）治療

切開(kāi)引流的時(shí)機(jī)二、癰(carbuncle)（一）病因（二）病理：病變不易局限，擴(kuò)散迅速，與正常組織無(wú)明顯界限（三）臨床表現(xiàn)：四種分型（四）治療三、急性蜂窩織炎（acutecellulitis)四、丹毒（erysipelas)（一）病因病理致病菌為乙型溶血型鏈球菌（二）臨床表現(xiàn)好發(fā)于面部和下肢足癬和絲蟲(chóng)病可引起下肢丹毒反復(fù)發(fā)作（三）治療休息、抬高患肢50%硫酸鎂濕熱敷全身應(yīng)用抗菌藥物五、淺部急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎（一）病理和臨床表現(xiàn)急性淋巴結(jié)炎（acutelymphadenitis)急性淋巴管炎（acutelymphangitis)

（二）診斷與治療局部理療、熱敷處理原發(fā)病灶淋巴結(jié)化膿形成膿腫時(shí)切開(kāi)引流應(yīng)用抗菌素六、壞死性筋膜炎(NecrotisingFasciitis)（一）病因（二）病理（三）臨床表現(xiàn)：局部體征與全身癥狀的輕重不相稱是本病的主要特征（四）診斷與鑒別診斷：Fisher六條診斷標(biāo)準(zhǔn)（五）治療：關(guān)鍵是早期徹底擴(kuò)創(chuàng)手術(shù)，充分切開(kāi)潛行皮緣，切除壞死組織，包括壞死的皮下脂肪組織或淺筋膜，但皮膚通?？梢员Ａ?。第三節(jié)手部急性化膿性細(xì)菌感染手的解剖特點(diǎn)決定了手部感染的特殊性

1.皮下膿腫穿入皮內(nèi)層，難從表面潰破2.感染化膿后很難向四周擴(kuò)散，而往往向深部組織蔓延3.手掌面感染時(shí)，手背常明顯腫脹4.疼痛劇烈5.手部腱鞘、滑囊與筋膜間隙互相溝通甲溝炎(paronychia)膿性指頭炎(felon)臨床表現(xiàn)治療28一、甲溝炎和膿性指頭炎化膿性腱鞘炎和滑囊炎的切口線化膿性腱鞘炎(suppurativetenosynovitis

)滑囊炎(bursitis

)病因解剖病理臨床表現(xiàn)治療二、急性化膿性腱鞘炎和化膿性滑囊炎魚(yú)際間隙感染的切口線三、掌深間隙急性細(xì)菌性感染病因臨床癥狀治療掌中間隙間隙感染的切口線第四節(jié)全身性外科感染概

念（ACCP/SCCM2001)疾病進(jìn)展一、全身炎癥反應(yīng)綜合癥全身炎癥反應(yīng)綜合征（SystematicInflammatoryResponseSyndrome,SIRS）

由感染或非感染因素作用于機(jī)體而引起的全身性炎癥反應(yīng)，簡(jiǎn)稱SIRS。病因：非特異。發(fā)病機(jī)制：相似的病理生理特點(diǎn)。臨床表現(xiàn)：體溫>38℃或<36℃；心率>90次/分；呼吸>20次/分或過(guò)度通氣，PaCO2<32mmHg；血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/L，或未成熟粒細(xì)胞>10%。治療：抗感染治療；其他治療。二、膿毒癥膿毒癥（sepsis）：由感染或高度可疑的感染灶引起SIRS。SIRS既可以由感染引起，也可以由非感染應(yīng)激因素促發(fā)，然而只有具備了感染證據(jù)時(shí)才可診斷為膿毒癥。嚴(yán)重膿毒癥（severesepsis）：是指伴有臟器功能障礙的膿毒癥，臟器功能障礙如低血壓、低氧血癥、少尿、代謝性酸中毒、血小板減少等。膿毒癥休克（septicshock）：指的是盡管進(jìn)行了合理的液體復(fù)蘇，但仍伴有低血壓的嚴(yán)重膿毒癥。局部炎癥全身炎癥應(yīng)答

有效控制機(jī)體修復(fù)膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥凝血功能障礙炎癥失衡、免疫抑制感染、創(chuàng)傷DICSHOCKARDSMODS

TLRs

IL-1，6TNF-a發(fā)病機(jī)制JamesA.Russell,M.D.ManagementofSepsisNengljmed355;16october19,2006發(fā)病機(jī)制膿毒癥病因感染的高危因素感染部位與致病微生物臨床表現(xiàn)診斷治療（課外讀物：ManagementofSepsis,重癥膿毒癥和膿毒癥休克治療指南）第五節(jié)有芽胞厭氧菌感染40一、破傷風(fēng)(tetanus)由破傷風(fēng)梭菌外毒素引起的以橫紋肌抽搐為特征的一種急性厭氧性感染病因：破傷風(fēng)梭菌發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)：潛伏期、前驅(qū)期、癥狀期診斷與鑒別診斷預(yù)防治療梭狀芽孢桿菌所致的肌壞死或肌炎病因及病理臨床表現(xiàn)診斷預(yù)防治療二、氣性壞疽(gasgangrene)第六節(jié)外科應(yīng)用抗菌藥的原則抗菌藥物的合理應(yīng)用熟悉抗菌藥物的藥理性能、適應(yīng)證、選藥與給藥的合理方案，才能發(fā)揮抗感染的良好作用，預(yù)防不良反應(yīng)?？咕幬锊荒芴娲饪浦委煹幕驹瓌t。嚴(yán)格的無(wú)菌術(shù)、徹底的清創(chuàng)、感染灶的清除及膿腫引流，以及增加機(jī)體抵抗力仍是抗感染的必要措施。不合理使用抗菌藥物，增加了致病菌的耐藥性，可導(dǎo)致二重感染（superinfection），還會(huì)引起過(guò)敏反應(yīng)或毒性反應(yīng)。預(yù)防用藥的主要適應(yīng)證嚴(yán)重創(chuàng)傷，有嚴(yán)重污染及軟組織破壞的損傷結(jié)腸手術(shù)前腸道準(zhǔn)備大面積燒傷，防止全身性感染發(fā)生急癥患者身體其他部位有化膿性感染患者防御機(jī)制受損，如營(yíng)養(yǎng)不良、老年、糖尿病、粒細(xì)胞減少，接受類固醇、免疫抑制劑、抗癌藥物治療的患者需要手術(shù)時(shí)人造物留置手術(shù)，如關(guān)節(jié)、血管、心臟瓣膜置換施行器官移植手術(shù)1.可根據(jù)感染的部位，感染的器官，感染的性質(zhì)，膿液的性狀，病情的嚴(yán)重程度選用抗菌素。2.可以用一種抗菌素控制的感染，不聯(lián)合應(yīng)用抗菌素；可用窄譜抗菌素控制的感染，不用廣譜抗菌素。3.有數(shù)種同樣有效的抗菌素可選擇時(shí)，應(yīng)選