先天性心臟病合并重度肺動脈高壓的治療策略專家講座

先天性心臟病合并重度肺動脈高壓治療策略吳炳祥哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一從屬醫(yī)院心內(nèi)科先天性心臟病合并重度肺動脈高壓的治療策略第1頁CHDandPAH定義mPAP≥50mmHgPp/Ps≥0.75PVR≥10Wood當(dāng)前臨床已不再明確區(qū)分先心病患者伴有以下其中之一數(shù)據(jù)改變：先天性心臟病合并重度肺動脈高壓的治療策略第2頁CHDandPAH流行病學(xué)CHD-PAHCHD在成人CHD人群中，合并PAH患者約28%————Pulmonaryarterialhypertensioninadultsbornwithaheartseptaldefect:theEuroHeartSurveyonadultcongenitalheartdisease

Heart;93:682-68728%72%先天性心臟病合并重度肺動脈高壓的治療策略第3頁CHDandPAH發(fā)病機(jī)制左向右分流肺血流量應(yīng)切力改變ASDVSDPDA開啟各種原因肺血管重塑內(nèi)皮細(xì)胞功效改變，遞質(zhì)釋放；生長因子釋放；SMC離子通道功效失常。先天性心臟病合并重度肺動脈高壓的治療策略第4頁CHDandPAH病理生理先天性心臟病合并重度肺動脈高壓的治療策略第5頁CHDandPAH肺小動脈中膜肥厚、內(nèi)膜增生和纖維化造成管腔狹窄或閉塞。深入發(fā)展為不可逆叢樣病變和纖維樣壞死，與特發(fā)性PAH病理表現(xiàn)相同病理先天性心臟病合并重度肺動脈高壓的治療策略第6頁CHDandPAHPAH評定及肺血管病變判定治療決議右心導(dǎo)管檢驗(yàn)試封堵試驗(yàn)選擇性肺動脈造影肺組織活檢（臨床受限）綜合判斷治療決議先天性心臟病合并重度肺動脈高壓的治療策略第7頁CHDandPAH急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)在CHD-PAH意義有待商討急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性且長久使用鈣離子拮抗劑有效情況在先天性心臟病相關(guān)肺動脈高壓幾乎是不存在————ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofAdultsWithCongenitalHeartDisease:AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines先天性心臟病合并重度肺動脈高壓的治療策略第8頁CHDandPAH右心導(dǎo)管：Qp/Qs≥1.5，PVR＜10Wood試封堵后：肺動脈壓力下降,主動脈壓力升高或不變，血氧飽和度升高,患者無顯著不適癥狀。選擇性肺動脈造影：肺動脈基本正常?！嵝逊窝懿∽兛赡芸赡?Heath-Edwards病理分級Ⅰ~Ⅱ)，可行矯正治療，普通預(yù)后良好。治療決議1先天性心臟病合并重度肺動脈高壓的治療策略第9頁CHDandPAH右心導(dǎo)管：Qp/Qs在1.0-1.5，PVR≥

10Wood，提醒肺血管病變可能不可逆(Heath-Edwards病理分級Ⅲ-Ⅵ),能否手術(shù)治療尚存在爭議，當(dāng)前多數(shù)中心推薦可先內(nèi)科靶向治療，降低肺循環(huán)阻力，再行介入試封堵或外科手術(shù)治療。治療決議2先天性心臟病合并重度肺動脈高壓的治療策略第10頁CHDandPAHmPAPPVR試封堵處置ⅠⅡ√繼續(xù)靶向藥品治療或停藥觀察靶向藥品治療并隨訪觀察×服用靶向藥品治療時(shí)間指南無明確要求，提議每治療六個(gè)月到一年進(jìn)行全方面評定，以確定是否能行試封堵治療。先天性心臟病合并重度肺動脈高壓的治療策略第11頁CHDandPAH右心導(dǎo)管：Qp/Qs在＜1.0，PVR顯著增高————為絕對手術(shù)禁忌證，降低肺動脈壓力藥品能否延緩此部分患者壽命甚至逆轉(zhuǎn)其壓力，當(dāng)前尚無明確證據(jù)心功效尚可,單純肺移植。PAH合并心功效衰竭,宜行心肺聯(lián)合移植。治療決議3先天性心臟病合并重度肺動脈高壓的治療策略第12頁CHDandPAH女性，39歲，“胸悶、憋氣、雙下肢浮腫一月余”心臟彩超：動脈導(dǎo)管未閉(粗大)大動脈水平雙向分流，左向右為主，右房室增大，三尖瓣返流(中量)肺動脈高壓(重度),估測肺動脈收縮期壓力為143mmHg。例1先天性心臟病合并重度肺動脈高壓的治療策略第13頁CHDandPAH術(shù)前超聲示：動脈導(dǎo)管未閉大動脈水平雙向分流先天性心臟病合并重度肺動脈高壓的治療策略第14頁CHDandPAH選擇性肺動脈造影提醒：肺動脈病變可能可逆先天性心臟病合并重度肺動脈高壓的治療策略第15頁CHDandPAH肺動脈壓主動脈壓動脈血氧飽和度肺阻力封堵前151/74/104171/90/11981%1973封堵后

110/41/73172/86/11889%1385(30min)Qp/Qs=1.25壓力單位：mmHg先天性心臟病合并重度肺動脈高壓的治療策略第16頁CHDandPAH當(dāng)前該患者我們已隨訪了快要2.5年，患者普通狀態(tài)良好。超聲估測肺動脈壓力已降至正常、六分鐘步行距離495m。先天性心臟病合并重度肺動脈高壓的治療策略第17頁

女性，39歲，“胸悶、憋氣、雙下肢浮腫一月余”輔檢：心臟彩超：動脈導(dǎo)管未閉(粗大)大動脈水平雙向分流，左向右為主，右房室增大，三尖瓣返流(中量)肺動脈高壓(重度),估測肺動脈收縮期壓力為143mmHg。例2先天性心臟病合并重度肺動脈高壓的治療策略第18頁術(shù)前超聲動脈導(dǎo)管未閉先天性心臟病合并重度肺動脈高壓的治療策略第19頁術(shù)前超聲超聲提醒存在大動脈水平雙向分流先天性心臟病合并重度肺動脈高壓的治療策略第20頁先心病相關(guān)肺動脈高壓干預(yù)策略肺動脈造影可逆傾向先天性心臟病合并重度肺動脈高壓的治療策略第21頁試封堵指標(biāo)改變

肺動脈壓主動脈壓動脈血氧飽和度封堵前151/74/104171/90/11981%封堵后

110/41/73172/86/11889%(30min)Qp/Qs=1.25肺阻力壓力單位：mmHg阻力單位：dyn.s.cm-517441400先天性心臟病合并重度肺動脈高壓的治療策略第22頁術(shù)前超聲術(shù)后12月RVRVRARA先天性心臟病合并重度肺動脈高壓的治療策略第23頁先心病相關(guān)肺動脈高壓干預(yù)策略

先天性心臟病合并重度肺動脈高壓的治療策略第24頁CHDandPAH一位兩歲患兒，PDA合并重度PAH，肺活檢可見叢樣病變，家眷要求手術(shù)治療，患兒不但活下來了，在8歲對其進(jìn)行隨訪時(shí)，患兒PAH壓力完全恢復(fù)正常生活狀態(tài)良好?！猂eversalofPulmonaryHypertensionAssociatedwithPlexiformLesionsinCongenitalHeartDisease:ACaseReportIvyD.PediatrCardiol,,23(2):182-185.

例3先天性心臟病合并重度肺動脈高壓的治療策略第25頁CHDandPAH組織學(xué)顯示肺小動脈內(nèi)層彈性纖維破壞、內(nèi)皮增生、新生血管形成(叢樣病變)從此個(gè)例來看，PAH-CHD仍有許多我們未知或者說值得我們?nèi)パ芯款I(lǐng)域。先天性心臟病合并重度肺動脈高壓的治療策略第26頁CHDandPAH內(nèi)皮素受體拮抗劑前列環(huán)素類磷酸二酯酶-5抑制劑CHD-PAH與IPAH在組織病理學(xué)相同性，治療IPAH有效藥品正用于治療CHD-PAH,并對其有效性與安全性正在進(jìn)行評定。靶向藥品治療評價(jià)先天性心臟病合并重度肺動脈高壓的治療策略第27頁CHDandPAH波生坦——當(dāng)前唯一證實(shí)治療CHD-PAH有效靶向藥品先天性心臟病合并重度肺動脈高壓的治療策略第28頁CHDandPAH————Circulation.;114:48-54PublishedonlinebeforeprintJune26,,doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.106.630715BREATHE-5Time=16w先天性心臟病合并重度肺動脈高壓的治療策略第29頁CHDandPAHBREATHE-5————Circulation.;114:48-54PublishedonlinebeforeprintJune26,,doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.106.630715先天性心臟病合并重度肺動脈高壓的治療策略第30頁Thepresentstudyreportstheresultsofthefirst-everperformedmulticenter,randomized,double-blind,placebo-controlledtrialforadultswithEisenmengersyndrome.Thesedatamayconstitutetheconfirmationforconsideringbosentanasanewevidence-basedtreatmentoptioninpatientswithEisenmengersyndrome.————BosentanTherapyinPatientsWithEisenmengerSyndrome:AMulticenter,Double-Blind,Randomized,Placebo-ControlledStudy。Circulation;114;48-54;BREATHE-5先天性心臟病合并重度肺動脈高壓的治療策略第31頁CHDandPAH幾項(xiàng)開放性非隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果顯示，依前列醇能夠改進(jìn)CHD-PAH患者活動耐力、血流動力學(xué)及動脈血氧飽和度

先天性心臟病合并重度肺動脈高壓的治療策略第32頁VariableBeforeProstacyclinAfterProstacyclinMeanofthePairedTherapy(n530)Therapy(n530)Differences(95%CISystemicarterialpressure,mmHg9383+-9(-0.4to-18)Rightatrialpressure,mmHg1310?24(21to26)Pulmonaryarterypressure,mmHg6046§214(29to219)Cardiacoutput,L/min3.906.30§2.40(1.56to3.25)ystemicarterialsaturation,%8992?3(1to6)Venoussaturation,%5464§10(6to14)Pulmonaryvascularresistence,dyneszs/cm511435752567(2407to2727)Durationoftreadmillexercisetest,s186491§305(194to417)*Alldataareexpressedasmeanvalues.?P,0.05comparedwithbaseline.?P,0.01comparedwithbaseline.§P,0.001comparedwithbaseline.HemodynamicVariablesatBaselinewithAdenosineTherapyandafterLong-TermProstacyclinTherapy*————CompassionateUseofContinuousProstacyclinintheManagementofSecondaryPulmonaryHypertension:ACaseSeriesAnnInternMedMay4,1999130:740743先天性心臟病合并重度肺動脈高壓的治療策略第33頁CHDandPAH————CompassionateUseofContinuousProstacyclinintheManagementofSecondaryPulmonaryHypertension:ACaseSeriesAnnInternMedMay4,1999130:74074379.9.Whitebarsindicatepatientswithcongenitalheartdisease,stripedbarsindicatepatientswithcollagenvasculardisease,andblackbarsindicatepatientswithportopulmonaryhypertension.先天性心臟病合并重度肺動脈高壓的治療策略第34頁CHDandPAH磷酸二酯酶-5抑制劑（西地那非）————治療CHD-PAH是否有效