臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查專家講座

臨床執(zhí)業(yè)及助理醫(yī)師資格考試《實踐技能》課程錦程醫(yī)師教育臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第1頁執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試（臨床類別）一覽表考站考試科目分值（分）考試時間第一站病史采集15371126病例分析2215第二站體格檢驗20401324基本操作技能2011第三站心肺聽診試題142315試題24影像（X線）試題12試題22試題32心電圖試題13試題24醫(yī)德醫(yī)風(fēng)2累計10065臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第2頁

任何考試都有規(guī)律可循

認真分析歷年題目

抓住考查重點

輕松經(jīng)過臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第3頁

提議：

第一站和第二站最為有規(guī)律可循（很固定）病史采集和病例分析共計37分，體格檢驗和基本技能操作共計40分，這兩站加起來就可及格。

大家要把復(fù)習(xí)重點放到第一、二站內(nèi)容上。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第4頁第一章職業(yè)素質(zhì)

一、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)（指執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)含有醫(yī)學(xué)道德和風(fēng)尚，它屬于醫(yī)學(xué)職業(yè)道德范圍）

二、溝通能力（指人際溝通，而人際溝通又是指人與人以全方位信息交流以到達人際間建立共識、分享利益并發(fā)展人際關(guān)荼過程）

三、人文關(guān)心（人文關(guān)心是醫(yī)學(xué)本質(zhì)特征，也是醫(yī)學(xué)關(guān)鍵理念）臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第5頁第二章病史采集

模板是我們總結(jié)對考試認真總結(jié)，為考生節(jié)約時間最正確復(fù)習(xí)方法，記住以下模板，可取得80%以上分數(shù)。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第6頁

病史采集模板

（一）現(xiàn)病史

1．依據(jù)主訴及相關(guān)判別問診內(nèi)容包含：8分（1）病因和誘因（2）依據(jù)主訴問詢（3）伴隨癥狀（4）發(fā)病以來普通情況

（飲食、睡眠、二便和體重改變）

2．診療經(jīng)過（答題時可照搬以下內(nèi)容）4分（1）是否曾到醫(yī)院就診？做過哪些檢驗？（2）治療和用藥情況，詳細問詢治療方法和藥品臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第7頁

（二）相關(guān)病史3分

1．有沒有食物、藥品過敏史。

2．與該病相關(guān)其它病史：包含相關(guān)既往患病史、相關(guān)個人史和家族史，婦女必要時問詢月經(jīng)、婚育史等。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第8頁

舉例：男性，23歲，發(fā)燒3天來院。請采集病史。

一、現(xiàn)病史

1.依據(jù)主訴及相關(guān)判別問診（1）

（2）

（3）

（4）

2.診療經(jīng)過

（1）

（2）

二、相關(guān)病史

1.

2.臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第9頁舉例：男性，23歲，頭痛3天來院。請采集病史。

一、現(xiàn)病史

1.依據(jù)主訴及相關(guān)判別問診（1）（2）

（3）

（4）

2.診療經(jīng)過

（1）

（2）

二、相關(guān)病史

1.2.臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第10頁舉例：男性，23歲，發(fā)燒、頭痛3天來院。請采集病史。

一、現(xiàn)病史

1.依據(jù)主訴及相關(guān)判別問診（1）

（2）

（3）

（4）

2.診療經(jīng)過

（1）

（2）

二、相關(guān)病史1.2.臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第11頁

頭痛胸痛

腹痛腰背痛（助理醫(yī)師不需掌握）關(guān)節(jié)痛臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第12頁

【病例分析模板】(一)診療及診療依據(jù)1．診療：2．診療依據(jù)：按癥狀、體征、和各項支持診療輔助檢驗次序列出。(二)判別診療(三)深入檢驗(四)治療標準

能夠歸納為普通治療，內(nèi)科治療和外科治療。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第13頁

分級分級標準Ⅰ級輕度FEV1/FVC＜70%，F(xiàn)EV1≥80%預(yù)計值Ⅱ級中度FEV1/FVC＜70%，50%≤FEV1＜80%預(yù)計值Ⅲ級重度FEV1/FVC＜70%，30%≤FEV1＜50%預(yù)計值Ⅳ級極重度FEV1/FVC＜70%，F(xiàn)EV1＜30%預(yù)計值或FEV1＜50%預(yù)計值，伴慢性呼吸衰竭臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第14頁

男性，59歲。間斷咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困難、水腫1周。20余年前始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多于秋冬季節(jié)發(fā)作，使用抗生素及止咳化痰藥品治療有效。近2年來出現(xiàn)活動時氣短，有時伴雙下肢水腫。平時不規(guī)律口服氨茶堿和利尿劑治療。1周前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，為膿性痰，伴呼吸困難及下肢水腫，呼吸困難以夜間為著。吸煙30余年，平均每日1包，已戒5年。查體：T36．8℃，P90次/分，R23次/分，BP110/80mmHg，意識清楚，半坐位，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張。雙肺叩診呈清音，可聞及較多哮鳴音，雙下肺可聞及濕性啰音。劍突下搏動增強，HR90次/分，律齊，P2＞A2，胸骨左緣第四肋間可聞及2/6收縮期雜音。肝肋下3cm，輕壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，脾肋下未觸及。雙下肢可凹性水腫，無杵狀指。輔助檢驗：血常規(guī)：WBC9．1×109/L，N85．1%，Hb145g/L，Plt239×109L。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第15頁

(一)初步診療及診療依據(jù)初步診療：慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性發(fā)作，慢性肺源性心臟病，右心衰竭。診療依據(jù)：慢性阻塞性肺疾病急性加重1．老年男性，慢性病程，急性加重。2．間斷咳嗽、咳痰多年，后出現(xiàn)呼吸困難。此次癥狀加重后出現(xiàn)膿性痰、呼吸困難加重。3．體檢示雙肺可聞及干濕性啰音。4．血常規(guī)示中性粒細胞百分比升高。慢性肺源性心臟病、右心衰竭1．基礎(chǔ)疾病為COPD。2．肺動脈高壓及右心擴大致征：P2＞A2、劍突下搏動增強。3．右心衰竭體征：頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征陽性，雙下肢可凹性水腫。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第16頁

(二)判別診療1．支氣管哮喘2．支氣管擴張3．慢性充血性心力衰竭(三)深入檢驗1．胸片。2．痰培養(yǎng)+藥敏，痰涂片革蘭染色。3．ECG、UCG。4．血氣分析。5．肝腎功效、電解質(zhì)。6．病情緩解后可行肺功效檢驗。(四)治療標準1．休息、連續(xù)低流量吸氧。2．聯(lián)合使用抗菌藥品。3．靜脈使用糖皮質(zhì)激素。4．聯(lián)合使用支氣管舒張劑治療。5．糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂?？墒褂美騽└倪M患者右心衰竭。6．必要時考慮機械通氣治療。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第17頁

病原體病史、癥狀和體征X線征象肺炎鏈球菌起病急、寒戰(zhàn)、高熱、咳鐵銹色痰、胸痛、肺實變體征肺葉或肺段實變，無空洞，可伴胸腔積液金黃色葡萄球菌起病急、寒戰(zhàn)、高熱、膿血痰、氣急、毒血癥癥狀、休克肺葉或小葉浸潤，早期空洞、膿胸，可見液氣囊腔肺炎克雷伯桿菌起病急、寒戰(zhàn)、高熱、全身衰竭、咳磚紅色膠凍樣痰肺葉或肺段實變、蜂窩狀膿腫、葉間隙下墜支原體起病緩，可小流行，乏力、肌痛頭痛下葉間質(zhì)性支氣管肺炎，3～4周可自行消散肺炎臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第18頁

男性，21歲，學(xué)生。發(fā)燒、咳嗽3天。3天前患者受涼后出現(xiàn)高熱、體溫高達39．4℃，伴寒戰(zhàn)。同時出現(xiàn)咳嗽，咳少許膿痰，無痰中帶血、胸痛、憋氣，無咽痛、頭痛、腹瀉及尿急、尿痛等。自服紅霉素及感冒藥等癥狀無顯著好轉(zhuǎn)。發(fā)病以來食欲差，睡眠不好，二便正常。既往史及其它病史：體健，無藥品過敏史，無結(jié)核病史。否定吸煙史，家族史無特殊記載。體格檢驗：T38．9℃，P89次/分，R21次/分，BP120/75mmHg。急性病容，神志清楚，無皮疹和出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，咽無充血。右上肺觸覺語顫增強，叩診呈濁音，可聞及支氣管呼吸音。心界不大，心率89次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，肝脾未觸及，病理反射未引出。輔助檢驗：Hb138g/L，WBC14．4×109/L，N87%，L10%，Plt200×109/L；尿常規(guī)(-)；糞便常規(guī)(-)。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第19頁

(一)初步診療及診療依據(jù)初步診療：右上葉肺炎。診療依據(jù)：1．青年男性，中急性起病，受涼后出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，咳嗽及膿痰。2．急性病容，右下肺體檢為肺實變體征。3．血WBC及中性粒細胞百分比增高。(二)判別診療1．不一樣病原所致肺炎判別：包含肺炎球菌、非經(jīng)典病原(支原體、衣原體、軍團菌)、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌等。應(yīng)結(jié)合胸片表現(xiàn)和痰(血)病原學(xué)或血清學(xué)檢驗確定。2．急性肺膿腫：經(jīng)常有大量膿臭痰。胸片可見空洞和液平。3．于酪性肺炎：常有顯著結(jié)核中毒癥狀。胸片片狀影中可見不規(guī)則空洞，痰找結(jié)核桿菌常陽性。4．非感染性肺?。喝绶嗡ㄈ?，可表現(xiàn)為發(fā)燒、咳嗽及肺部炎性滲出。但經(jīng)常有肺動脈高壓表現(xiàn)，可出現(xiàn)右心衰竭或休克?？捎猩铎o脈血栓形成表現(xiàn)。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第20頁(三)深入檢驗1.胸部X線片：可見右下肺大片狀滲出。2．痰涂片革蘭染色，痰找抗酸桿菌，痰、血細菌培養(yǎng)+藥敏。(四)治療標準1．休息、對癥治療(退熱、止咳、祛痰等)。2．抗感染治療：首選青霉素(或一、二代頭孢菌素)或氟喹諾酮類藥品。依據(jù)病原檢驗或治療效果調(diào)整抗感染治療方案。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第21頁

男性，21歲，咳嗽、發(fā)燒5天。5天前無顯著誘因出現(xiàn)咳嗽、干咳，伴發(fā)燒，體溫波動于37．2～38．3℃。無咯血、胸痛、呼吸困難，無咽痛、鼻塞、流涕等。于門診化驗檢驗示：WBC8．3×109/L，N73%。服用“感冒藥”和“頭孢菌素”等治療，效果欠佳。發(fā)病以來食欲可，大小便正常。既往體健，最近單位有數(shù)人出現(xiàn)類似癥狀。查體：T37．5℃，P87次/分，R18次/分，BP100/75mmHg，普通情況可，皮膚黏膜未見出血點，鞏膜無黃染，口唇無發(fā)紺。雙肺呼吸音清楚，未聞及干濕性啰音。心界不大，心律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。輔助檢驗：胸片示雙下肺紋理增粗，可見淺淡滲出性陰影。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第22頁1．初步診療及診療依據(jù)：本例初步印象是肺炎(肺炎支原體感染可能性大)其診療依據(jù)是：(1)青年人，急性起病。(2)臨床表現(xiàn)為干咳、中低熱，對頭孢菌素治療效果欠佳。單位有可疑小流行。(3)WBC基本正常。(4)胸片表現(xiàn)以間質(zhì)性病變?yōu)橹鳌?．判別診療(1)細菌性肺炎：多為高熱、膿性痰，WBC及中性粒細胞百分比常顯著升高，胸片表現(xiàn)為葉段分布實變，對頭孢菌素治療常有反應(yīng)。(2)急性支氣管炎：可表現(xiàn)為低熱、干咳，血象基本正常。胸片無滲出病變。(3)肺結(jié)核：可表現(xiàn)為低熱、干咳，血象可基本正常。胸片常有經(jīng)典表現(xiàn)，痰找抗酸桿菌可陽性。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第23頁3．深入檢驗(1)病原學(xué)：非經(jīng)典病原血清學(xué)檢驗，痰培養(yǎng)+藥敏，痰找抗酸桿菌。(2)必要時行胸部CT。4．治療標準(1)休息、對癥治療(退熱、止咳等)。(2)抗感染治療：可選擇大環(huán)內(nèi)酯類抗生素或氟喹諾酮類藥品。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第24頁

支氣管哮喘

男性，35歲?？人?、發(fā)燒2周，喘息5天。2周前受涼后出現(xiàn)咽痛、咳嗽、發(fā)燒，以干咳為主，最高體溫37．8℃?？诜案忻八帯焙蟀l(fā)燒癥狀顯著改進，但咳嗽癥狀改進不顯著。5天前出現(xiàn)喘息，夜間顯著，自覺呼吸時有“喘鳴音”。經(jīng)常于夜間憋醒。接觸冷空氣或煙味后癥狀可加重。既往患“過敏性鼻炎”5年，經(jīng)常使用“抗過敏藥品”。其父患濕疹多年。查體：T36．2℃，P80次/分，R24次/分，BP120/80mmHg，意識清楚，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無充盈。雙肺可聞及散在哮鳴音。心界不大，HR80次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，未見杵狀指。輔助檢驗：血常規(guī)：WBC7．6×109/L，N75%L12%E3%，Hb135g/L，Plt234×109/L。胸片未見顯著異常。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第25頁

(一)初步診療及診療依據(jù)初步診療：支氣管哮喘，上呼吸道感染，過敏性鼻炎。診療依據(jù)：支氣管哮喘1．青年男性，上呼吸道感染后發(fā)病。2．以咳嗽、喘息為主要癥狀，喘息以夜間為著。對刺激性氣體或冷空氣敏感。3．體檢示雙肺可聞及哮鳴音。4．有過敏性疾病家族史；本身患過敏性鼻炎，父患濕疹。上呼吸道感染1．發(fā)燒；2．有咽痛、咳嗽等上呼吸道感染癥狀。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第26頁

(二)判別診療1．急性支氣管炎：可有發(fā)燒、咳嗽，偶可出現(xiàn)喘息。經(jīng)常由病毒感染引發(fā)，病情經(jīng)常呈自限性。2．COPD：可表現(xiàn)為咳嗽、喘息。但多見于中老年人，常有長久大量吸煙史。以慢性咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)。3．心力衰竭：可有呼吸困難、喘息等表現(xiàn)。但患者多有基礎(chǔ)心臟病。體檢常見心臟擴大、奔馬律等體征。X線胸片可見心臟增大，肺淤血等表現(xiàn)。4．過敏性肺炎：可表現(xiàn)為突發(fā)性呼吸困難。但多有有機粉塵短期大量接觸史。體格檢驗肺內(nèi)無哮鳴音。胸片經(jīng)常有結(jié)節(jié)影或毛玻璃影等異常表現(xiàn)。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第27頁(三)深入檢驗1．肺功效(舒張試驗)。2．血氣分析。3．ECG。4．IgE。5．過敏原皮試。(四)治療標準1．聯(lián)合使用支氣管舒張劑。2．口服糖皮質(zhì)激素。3．吸入糖皮質(zhì)激素。4．病情監(jiān)測和健康教育。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第28頁

支氣管肺癌

（助理醫(yī)師無需掌握）男性，60歲，咳嗽、間斷痰中帶血2個月。患者2個月前無誘因出現(xiàn)咳嗽，以刺激性干咳為主。少許白痰，有時有痰中帶血。無發(fā)燒、胸痛、呼吸困難?？诜邦^孢菌素”及止咳化痰藥品效果欠佳。發(fā)病以來食欲可，大小便正常，體重?zé)o顯著改變。既往無慢性呼吸系統(tǒng)疾病史，否定藥品過敏史，吸煙30余年，1～2包/天。查體：T36．6℃，P84次/分，R18次/分，BP100/60mmHg，普通情況可，口唇無發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸無抵抗，無頸靜脈怒張。胸廓無畸形，雙肺叩診呈清音，未聞及干濕性啰音。心腹未見異常?？梢婅茽钪?。輔助檢驗：胸部X線片：右肺門上方可見直徑約3cm團塊狀陰影。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第29頁(一)初步診療及診療依據(jù)初步診療：支氣管肺癌。診療依據(jù)：1．老年男性，刺激性咳嗽，伴痰中帶血。2．長久大量吸煙史。3．杵狀指(可能為肺性肥大性骨關(guān)節(jié)病)4．X線檢驗：肺部團塊狀陰影。(二)判別診療1．結(jié)核瘤：可表現(xiàn)為肺部團快狀陰影，需要和肺癌進行判別。但結(jié)核瘤以上肺尖后段多見，病灶內(nèi)可見鈣化，多有衛(wèi)星灶。胸部CT檢驗對診療有主要價值，必要時可行肺活檢或手術(shù)切除以明確診療。2．肺部良性腫瘤：多呈圓形，邊緣清楚，增加較遲緩。胸部CT檢驗對診療有主要價值，必要時可行肺活檢或手術(shù)切除以明確診療。3．肺囊腫繼發(fā)感染：多有發(fā)燒，WBC升高。胸部CT可見團塊中為液性成份。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第30頁(三)深入檢驗1．胸部CT(增強CT)：了解病變性質(zhì)以及有沒有淋巴結(jié)腫大。2．支氣管鏡檢驗：有利于明確診療并了解其病理類型。3．腫瘤標志物檢驗。4．痰找瘤細胞。5．若明確肺癌診療，應(yīng)行骨掃描、腹部B超(CT)、頭顱CT等以明確腫瘤分期。(四)治療標準1．依據(jù)病理檢驗結(jié)果確定治療方案。NSCLS首選手術(shù)治療。SCLC首選化療。2．可聯(lián)合其它治療方式。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第31頁

呼吸衰竭

（助理醫(yī)師無需掌握）

病例摘要：男性，36歲，高熱、咳嗽、氣促4天。4天前受涼后出現(xiàn)高熱、咳嗽、咳痰。最高體溫達40℃，伴寒戰(zhàn)。痰為膿性，并有少許痰中帶血，伴氣促。靜脈點滴“頭孢菌素”無顯著效果。近1天咳嗽及憋氣加重，并出現(xiàn)意識含糊。發(fā)病以來食欲差，尿量降低。既往體健，發(fā)病前2天從外地旅游歸來。查體：T39．5℃，P89次/分，R30次/分，BP100/75mmHg，急性病容，神志含糊，煩躁，不能正確回答下列問題。皮膚黏膜未見出血點，口唇發(fā)紺。雙下肺叩診濁音，右下肺顯著，并有語顫增強，可聞及支氣管呼吸音。雙下肺少許濕性啰音。心界不大，心率89次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。輔助檢驗：胸片示雙下肺片狀陰影，右下肺為著，未見積液征象。血WBC14．5×109/L，N90%。動脈血氣分析pH7．48，PaCO231mnlHg，PaO248mmHg，HCO219mmol/L。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第32頁(一)初步診療及診療依據(jù)初步診療：雙下肺炎，I型呼吸衰竭。診療依據(jù)：雙下肺炎1．急性起病，高熱、寒戰(zhàn)，咳嗽及膿血痰。2．右下肺實變體征，雙下肺濕性啰音。3．血WBC及中性粒細胞百分比增高。4．胸片示雙下肺片狀陰影。I型呼吸衰竭：依據(jù)血氣分析診療。(二)判別診療1．不一樣病原所致肺炎判別：包含肺炎球菌、非經(jīng)典病原(支原體、衣原體、軍團菌)、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌等?？蛇M行痰病原學(xué)檢測和血清學(xué)檢驗。2．急性肺膿腫：經(jīng)常有大量膿臭痰。胸片可見空洞和液平。3．干酪性肺炎：常有顯著結(jié)核中毒癥狀。胸片片狀影中可見不規(guī)則空洞，痰找結(jié)核桿菌常陽性。4．非感染性肺?。嚎垢腥局委煙o效時，應(yīng)考慮該類疾病可能。需行深入檢驗明確。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第33頁(三)深入檢驗1．痰培養(yǎng)+藥敏，痰涂片革蘭染色，找結(jié)核菌。2．血培養(yǎng)+藥敏。3．非經(jīng)典病原血清學(xué)檢驗。4．電解質(zhì)、肝腎功效檢驗。5．必要時考慮胸部CT和支氣管鏡檢驗除外非感染性疾病。(四)治療標準1．休息、吸氧、退熱治療。2．聯(lián)合使用抗菌藥品。3．糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂。4．機械通氣治療。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第34頁

結(jié)核病

（肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性心包炎、腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎）

男性，24歲，發(fā)燒、咳嗽2周。2周前勞累后出現(xiàn)干咳、低熱，體溫波動于37．6～38．4℃，午后顯著，可自行降至正常。口服“抗生素”治療無效。3天來咯血，每日數(shù)口，為痰中帶血。發(fā)病以來食欲差、二便正常，夜間睡眠尚可，有盜汗，2周體重下降2kg。既往體健，來京打工2個月。查體：T37．5℃，P84次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，神志清，消瘦。皮膚黏膜無出血點。淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇無發(fā)紺。右肩胛間區(qū)叩濁音，呼吸音減低，可聞及少許濕性啰音。心界不大，心率84次/分，律齊。腹平軟、肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。輔助檢驗：胸片示右肺下葉背段可見片狀陰影，有空洞形成，無液平。血WBC8．2×109/L，N68%，Hb132g/L。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第35頁(一)初步診療及診療依據(jù)初步診療：右下肺結(jié)核診療依據(jù)：1．青年男性，起病相對較慢?？人?、咯血。2．有低熱、盜汗、體重下降等結(jié)核中毒癥狀。3．右下葉背段為結(jié)核好發(fā)部位。且有空洞形成。4．血WBC及中性粒細胞正常?？垢腥局委熜Ч芳?。(二)判別診療1．肺膿腫：可有發(fā)燒、咯血，空洞形成。但經(jīng)常有大量膿臭痰。胸片可見空洞和液平。WBC常升高。2．支氣管肺癌：多見于中老年患者，經(jīng)常有大量吸煙史。痰找瘤細胞或組織病理學(xué)可明確診療。3．支氣管擴張：多有長久大量咳嗽、咳膿痰病史，可有咯血。胸片經(jīng)常可見多發(fā)囊狀陰影。4．肺囊腫合并感染：可表現(xiàn)為單發(fā)空洞。感染時常有液平。外周血WBC常升高。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第36頁(三)深入檢驗1．痰找結(jié)核菌或痰結(jié)核菌培養(yǎng)、PPD。2．痰涂片革蘭染色、痰培養(yǎng)+藥敏、痰找瘤細胞。3．胸部CT。4．必要時支氣管鏡檢驗可明確病變性質(zhì)，并進行病原學(xué)檢驗。(四)治療標準1．抗結(jié)核治療(早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程)。2．加強營養(yǎng)支持。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第37頁胸部閉合性損傷（肋骨骨折、外傷性血氣胸）

病例摘要：男性，47歲，3小時前不慎從3米高處跌落，左胸受傷，左胸猛烈疼痛，發(fā)病以來神志清楚。既往體健，無藥品過敏史。查體：T36℃，P115次/分，R26次/分，BP90/60mmHg。神清，查體合作，左胸壁可觸及多處肋骨斷端，可見胸壁反常呼吸運動，左肺呼吸音減弱。輔助檢驗：胸部X線片可見胸廓畸形，氣胸線及胸腔積液。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第38頁(1)初步診療及診療依據(jù)初步診療：①多根多段肋骨骨折。②外傷性血氣胸。診療依據(jù)：①患者有明確外傷史。②查體發(fā)覺左胸多處肋骨斷端。③左胸呼吸音減低。④胸部X線片和CT可見胸廓畸形，氣胸線及胸腔積液。(2)判別診療

胸壁軟組織挫傷：胸壁疼痛似胸壁軟組織挫傷，但胸壁可觸及多處肋骨斷端，病史明確，體征經(jīng)典，即可與軟組織挫傷判別。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第39頁(3)深入檢驗1)查血常規(guī)，測中心靜脈壓，明確是否有出血性休克。2)檢驗出凝血機制，除外血液疾病。(4)治療標準1)鎮(zhèn)靜止痛.2)補血補液糾正血容量。3)用肋骨釘、肋骨抓固定骨折肋骨，矯正胸壁畸形。4)行胸腔閉式引流。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第40頁冠心病分級急性心肌梗死Killip分級法分級依據(jù)Ⅰ級無顯著心功效損害證據(jù)Ⅱ級輕、中度心力衰竭，主要表現(xiàn)為肺底啰音（＜50%肺野）、第三心音及X線胸片上肺瘀血表現(xiàn)Ⅲ級重度心力衰竭（肺水腫），啰音＞50%肺野Ⅳ級心源性休克臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第41頁

病例摘要：

男性，62歲，陣發(fā)性胸痛4天，再發(fā)4小時來急診。

患者4天前出現(xiàn)活動后心前區(qū)鈍痛、放散至咽部，伴輕度出汗，連續(xù)10余分鐘后自行好轉(zhuǎn)，未予診治。4小時前飲酒時再發(fā)心前區(qū)疼痛，有壓迫感，伴胸悶、大汗、惡心，未吐。自服“速效救心丸”6粒，胸痛仍不緩解被家人送來急診?；疾∫詠頍o咯血、無大、小便失禁。既往有冠心病家族史。無糖尿病、高血壓病史，無藥品過敏史，吸煙20年，30支／日，少許飲酒。

查體：T36．4℃，P98次／分，R18次／分，BP120／60mmHg，神志清，鞏膜無黃染，瞼結(jié)膜無蒼白，口唇無紫紺，雙肺底可聞及細濕啰音，心界不大，心率98次／分，律不齊，可聞及早搏5次／分，心音稍低，未聞及雜音。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢不腫。

輔助檢驗：心電圖：V1-6導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0．3mV～0．5mV，有提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波群。CK及CK-MB正常，肌鈣蛋白T0．96ng／mt(正常值<0．05ng／ml)。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第42頁

1．初步診療及診療依據(jù)

本例初步診療：冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死，室性早搏，心功效(Killip)Ⅱ級。

其診療依據(jù)是：(1)急性廣泛前壁心肌梗死：①有冠心病家族史，吸煙。②急性起病，有先兆胸痛，壓迫感，用藥后不緩解。③查體：心音低。④輔助檢驗：心電圖：V1-6ST段弓背向上抬高；肌鈣蛋白T增高。(2)室性早搏：聽診心律不齊，心電圖可見提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波群。(3)心功效(Killip)Ⅱ級：胸悶，體檢雙肺底可聞及細濕啰音。

臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第43頁

2．判別診療(1)不穩(wěn)定性心絞痛：可有胸悶、胸痛，連續(xù)時間短，心電圖正?；虺霈F(xiàn)對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，心肌酶、TNT正常。(2)肺栓塞：多有下肢靜脈血栓、外傷、手術(shù)等栓子起源病史，右心負荷急劇增加，體檢可有發(fā)紺、肺動脈瓣區(qū)S2亢進、頸靜脈充盈、肝大、下肢浮腫等表現(xiàn)。(3)急性心包炎：胸痛伴心電圖改變，癥狀多與發(fā)燒同時出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時加重，心電圖ST段呈弓背向下抬高。(4)急性胰腺炎：飲酒時發(fā)病，有胃腸道表現(xiàn)。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第44頁

3．深入檢驗(1)動態(tài)觀察心電圖，觀察梗死范圍改變及心律失常發(fā)展。(2)動態(tài)觀察血清心肌酶，描繪改變曲線，觀察酶峰改變。(3)血氣分析，凝血功效檢驗，除外肺栓塞診療。(4)血常規(guī)檢驗，電解質(zhì)，血脂、血糖，淀粉酶，腹部B超，除外胰腺炎。(5)超聲心動圖了解心室壁活動及心功效。(6)胸部X片，了解心臟大小及肺部情況。(7)冠脈造影確定血管病變程度。4．治療標準(1)普通治療：休息，吸氧，監(jiān)測、護理。(2)解除疼痛：嗎啡，硝酸酯制劑。(3)抗凝及抗血小板藥品：阿司匹林，氯吡格雷，肝素。(4)再灌注治療，溶栓和(或)介入治療(5)對癥治療：控制心律失常，改進心功效。(6)心肌梗死Ⅱ級預(yù)防：ACEI改進心臟重塑，β受體阻滯劑減慢心率降低心肌耗氧，他汀類藥品調(diào)整血脂。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第45頁（NYHA）Ⅰ級體力活動不受限，日?；顒硬灰l(fā)過分乏力、呼吸困難或心悸Ⅱ級體力活動輕度受限。休息時無癥狀，日?；顒蛹纯梢l(fā)乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛Ⅲ級體力活動顯著受限，休息時無癥狀，輕于日常活動即可引發(fā)上述癥狀Ⅳ級不能從事任何體力活動，休息時亦有充血性心衰或心絞痛癥狀，任何體力活動后加重心力衰竭臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第46頁

病例摘要：男性，68歲，發(fā)作性胸痛2年，雙下肢水腫伴氣短六個月，喘憋1天。2年前患者勞累時突發(fā)胸痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“急性前壁心肌梗死”住院保守治療2周。今后間斷發(fā)作胸痛，多與勞累、飽餐相關(guān)，休息5分鐘左右可自行緩解，未予藥品治療。六個月前開始無顯著誘因出現(xiàn)雙下肢水腫伴乏力、氣短，夜尿2～3次，近期氣短逐步加重，夜間時有不能平臥，1天前夜間突發(fā)喘憋，大汗，咳粉紅色泡沫痰。患病以來精神、食欲欠佳，無發(fā)燒及胸痛，睡眠差，尿量少，大便正常。既往否定糖尿病、高血壓病史，無外傷手術(shù)史，無藥品過敏史，無家族疾病史。吸煙史50年余，20支／日，不飲酒。查體：T36．2℃，P102次／分，R22次／分，BP140／75mmHg，神志清，半臥位，雙眼瞼浮腫，球結(jié)膜水腫，頸靜脈無怒張，頸動脈未及血管雜音，雙肺呼吸音粗，雙肺聞及大量干濕啰音，心前區(qū)無隆起，心界向左下擴大，心率102次／分，律齊，心尖部可聞及舒張期奔馬律，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，肝肋下3cm，質(zhì)中，有輕壓痛，脾未及，腹部未聞及血管雜音。雙下肢有可凹性水腫。輔助檢驗：血常規(guī)Hb121g／L，WBC7．8×109／L，PLT190×109／L，尿常規(guī)陰性，空腹血糖6．4mmol／L，ALB35．1g／L，Cr177mmol／L。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第47頁1．初步診療及診療依據(jù)本例初步診療：心力衰竭，冠心病，陳舊性前壁心肌梗死，心臟擴大。其診療依據(jù)是：(1)心力衰竭1)左心衰竭：①勞力性呼吸困難，端坐呼吸及夜間陣發(fā)性呼吸困難。②咳嗽、咳粉紅色泡沫痰。③乏力、疲憊、頭暈、心慌。④肺部濕性啰音，心臟擴大，心率增快，舒張期奔馬律。2)右心衰竭：①消化道癥狀：食欲不振。②水腫，肝臟腫大，常伴壓痛，下肢水腫。(2)冠心?。何鼰?，有心肌梗死病史，心臟擴大。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第48頁2．判別診療(1)支氣管哮喘：發(fā)作時雙肺可有經(jīng)典哮鳴音，無慢性氣管炎史。(2)肺栓塞：有胸痛、呼吸困難，但無咯血，無P2亢進。(3)慢性肝病：無慢性肝病病史，白蛋白正常。(4)心絞痛：普通不伴有心率增快，無奔馬律。(5)心包積液：該病癥可見頸靜脈怒張，伴發(fā)燒。3．深入檢驗(1)超聲心動圖，心電圖，了解心臟結(jié)構(gòu)及功效和心律失常。(2)床邊血流動力學(xué)監(jiān)測指導(dǎo)治療。(3)肝、腎功效檢驗，電解質(zhì)，血脂。(4)胸部X片、放射性核素檢驗。(5)腹部B超。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第49頁4．治療標準(1)非藥品治療：坐位，雙腿下垂、限鹽、控制入量，吸氧等。(2)藥品治療1)肌內(nèi)注射嗎啡3mg。2)快速利尿：呋塞米20mg靜注。3)血管擴張劑：硝普鈉(起始劑量0．3μg／(kg·min))滴入，依據(jù)血壓逐步增加劑量。4)必要時用正性肌力藥品多巴胺或多巴酚丁胺。5)洋地黃：毛花甙丙(西地蘭)靜脈給藥0．4～0．8mg／天，癥狀控制后改為口服地高辛0．25mg／d。6)冠心?、蚣夘A(yù)防治療。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第50頁心臟瓣膜病

休克

胃食管反流病（助理醫(yī)師不需掌握）

胃炎臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第51頁

消化性潰瘍

病例摘要：男性，36歲。間斷上腹痛4年，再發(fā)1周。患者4年來每于季節(jié)交替時出現(xiàn)陣發(fā)性上腹燒灼樣痛，饑餓時、夜間發(fā)生，進食后可緩解。伴有反酸、燒心，無惡心、嘔吐，大便正常。間斷服用“雷尼替丁”癥狀可緩解。未予系統(tǒng)診治。1周來勞累后上述癥狀再次發(fā)作，腹痛性質(zhì)同前，大便1次／天，成形黃軟便，未服藥。既往體健。無藥品過敏史。查體：T36．8℃，神志清楚。鞏膜無黃染，結(jié)膜無蒼白。雙肺呼吸音清。心律齊，未聞及雜音。腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛、肌擔(dān)心。肝脾未觸及，麥氏點無壓痛。Murphy征陰性。肝腎區(qū)無叩痛。腸鳴音正常。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第52頁

(一)初步診療及診療依據(jù)初步診療：十二指腸潰瘍診療依據(jù)：1．青年男性，慢性病程。2．4年來每于季節(jié)交替時出現(xiàn)陣發(fā)性上腹燒灼樣痛，饑餓時、夜間發(fā)生，伴有反酸、燒心，進食或服用“雷尼替丁”可緩解。1周來勞累后上述癥狀再發(fā)。3．體格檢驗腹軟，劍突下輕壓痛。以上符合十二指腸潰瘍臨床表現(xiàn)。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第53頁(二)判別診療1．慢性胃炎：慢性病程，可表現(xiàn)為上腹痛或不適、上腹脹、早飽、暖氣、惡心等消化不良癥狀，診療需依靠胃鏡檢驗及胃黏膜活組織病理學(xué)檢驗。2．慢性膽囊炎：慢性病程，患者有重復(fù)發(fā)作急性膽囊炎病史。查體可有膽囊區(qū)壓痛。B超可見膽囊壁增厚。3．胃癌：胃癌多見于40歲以上，尤其是男性，近期出現(xiàn)消化不良、嘔血或黑糞者，或伴有消瘦，腹痛不能為抑酸藥品所緩解。查體可捫及上腹部包塊，診療主要依據(jù)內(nèi)鏡檢驗加活檢以及X線鋇餐。4．功效性消化不良

慢性病程，患者可表現(xiàn)為上腹痛、上腹脹、惡心、暖氣等癥狀但無十二指腸潰瘍經(jīng)典特點，輔助檢驗無器質(zhì)性疾病。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第54頁(三)深入檢驗1．胃鏡或鋇餐造影：明確有沒有十二指腸潰瘍并與慢性胃炎、胃癌等判別。2．B超：除外慢性膽囊炎等診療。(四)治療標準1．普通治療。2．質(zhì)子泵抑制劑抑制或H2受體拮抗劑胃酸治療，并可給予保護胃黏膜藥品。3．如胃鏡檢驗發(fā)覺幽門螺桿菌，應(yīng)給予根除幽門螺桿菌治療(以PPI?；蚰z體鉍為基礎(chǔ)加上兩種抗生素三聯(lián)治療方案)。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第55頁

肛門、直腸良性病變痔肛裂肛周膿腫肛瘺臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第56頁

肝硬化

男性，50歲。腹脹乏力六個月，加重l周。

六個月前開始乏力，腹脹，自服“酵母片”無效，未系統(tǒng)診治。自入院前1周開始癥狀加重，伴腹痛及發(fā)燒(體溫最高達38．5℃)，遂于門診就診。發(fā)病以來，食欲差，尿色深，尿量少，大便正常，體重增加2kg。十年前體檢時發(fā)覺HBsAg陽性。無長久服藥史，無特殊癖好。查體：T38．0℃，P96次／分，R20次／分，BP120／60mmHg。神志清，查體合作。慢性病容，鞏膜輕度黃染，頸部可見2個蜘蛛痣。雙肺呼吸音清，叩診心界不大，心率96次／分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆，有壓痛及反跳痛，肝臟無腫大，脾肋下3cm可及，移動性濁音(+)，腸鳴音4次／分，雙下肢水腫。

輔助檢驗：血WBC5．5×109／L、N85%，L15%，Hb79g,／L，Plt53×109／L。ALT62u／L，AST、85u／L，A／G=0．8，HBVDNA5．13×105。腹水檢驗：外觀為黃色略混濁，比重1．016，WBC660×106／L，中性粒細胞72%，腹水細菌培養(yǎng)有大腸桿菌生長、抗酸染色(一)，未見腫瘤細胞。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第57頁

(一)初步診療及診療依據(jù)初步診療：乙肝肝硬化失代償期自發(fā)性腹膜炎可能性大脾功效亢進肝炎活動診療依據(jù)：1．有長久HBsAg陽性。2．主要臨床表現(xiàn)在乏力，腹脹基礎(chǔ)上，出現(xiàn)腹脹加重伴發(fā)燒，腹痛。3．查體：慢性病容，可見蜘蛛痣，腹膨隆，腹膜刺激征陽性，移動性濁音(+)。4．輔助檢驗：血白細胞、紅細胞及血小板三系降低，中性粒細胞百分比增高。A／G倒置，肝功效異常，HBVDNA高載量。腹水為滲出液改變，并以多核白細胞為主，細菌培養(yǎng)出大腸桿菌，細胞學(xué)檢驗陰性，抗酸染色(-)。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第58頁(二)判別診療1．結(jié)核性腹膜炎：多見于女性，可出現(xiàn)發(fā)燒、盜汗及腹膜刺激征，腹水多為滲出液改變，血沉增快，ADA升高，抗結(jié)核治療有效。2．化膿性腹膜炎：多伴有全身中毒癥狀，腹部癥狀和體征顯著，腹腔可抽出膿性液體。3．腫瘤性腹水：可見于胃癌、婦科惡性腫瘤等腹腔臟器進展期腫瘤病患者，腹脹、消瘦、貧血可為首發(fā)癥狀或突出癥狀，腹水細胞學(xué)檢驗、內(nèi)鏡及影像學(xué)檢驗有利于判別診療。(三)深入檢驗1．尿常規(guī)，糞便常規(guī)，腎功效，血電解質(zhì)對明確有沒有并發(fā)癥及確定治療方案有主要意義。2．血沉、腫瘤標志物:有利于診療和判別診療。3．腹部超聲：能夠了解肝脾等腹部臟器形態(tài)、大小、有沒有占位性病變、門脈寬度、血流及有沒有腹水、腹水量等。4．胸片，超聲心動圖用于了解心肺情況。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第59頁(四)治療標準1．飲食療法：選擇高熱量、富含維生素且易消化食物及優(yōu)質(zhì)蛋白。2．應(yīng)用抗菌藥品：應(yīng)選擇以針對桿菌為主，兼顧球菌抗生素(如Ⅲ代頭孢類抗生素等)，療程普通不少于2周。3．腹水治療：限制鈉、水入量，酌情應(yīng)用利尿劑；輸注白蛋白能夠提升膠體滲透壓，降低腹水生成，改進腎血循環(huán)；必要時放腹水。4．保肝治療及對癥處理。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第60頁

膽石病、膽道感染一、膽石病病例摘要：男性，55歲，上腹部連續(xù)性疼痛伴嘔吐兩天?；颊邇商烨巴盹埡笸蝗怀霈F(xiàn)上腹部疼痛，為連續(xù)性疼痛，難以忍受。疼痛向右肩部放射，伴惡心嘔吐兩次，嘔吐物為胃內(nèi)容物及黃色苦味液體，曾用阿托品治療，腹痛無緩解。查體：體溫：37．3℃，脈搏：90次／分，血壓120／85mmHg，痛苦面容，鞏膜無黃染，心肺聽診無異常。腹部平坦，右上腹壓痛、反跳痛、肌擔(dān)心。腸鳴音正常。輔助檢驗：血RBC4．77×1012／L，Hb114g／L，WBC12．7×109／L。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第61頁1．初步診療及診療依據(jù)：本病例初步診療是急性膽囊炎膽囊結(jié)石。診療依據(jù)：(1)上腹部連續(xù)性疼痛，進食后發(fā)病。(2)右上腹腹膜炎，有腹膜刺激體征。(3)血白細胞計數(shù)升高。(4)超聲顯示膽囊內(nèi)有強回聲光團，并有聲影，膽囊壁增厚。2．判別診療(1)急性胃十二指腸潰瘍穿孔：可有急性上腹痛及腹膜炎表現(xiàn)，應(yīng)予判別。(2)急性胰腺炎

有類似進食后急性腹痛癥狀，亦可同時發(fā)病，需判別。(3)與其它急腹癥如急性闌尾炎、腸梗阻相判別，因均可有急性腹痛伴惡心、嘔吐癥狀。(4)除外內(nèi)科疾病如心絞痛等，可有反射性上腹痛，易混同。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第62頁3．深入檢驗(1)血尿淀粉酶：了解病情及胰腺情況。(2)腹部立位平片：除外消化道穿孔。(3)胰腺超聲及CT：胰腺炎時可有水腫、壞死影像學(xué)表現(xiàn)。(4)心電圖：判別心臟疾病，除外心絞痛等引發(fā)反射性上腹痛。4．治療標準(1)禁食，輸液、應(yīng)用抗生素抗炎治療。(2)急診手術(shù)治療，行膽囊切除術(shù)。(3)若病情穩(wěn)定，暫時不手術(shù)，條件具備后可擇期手術(shù)。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第63頁二、膽道感染病例摘要：女性，50歲，陣發(fā)性右上腹痛1天。患者1天前進油膩食物后，出現(xiàn)右上腹部疼痛，陣發(fā)加劇，疼痛向右肩背部放射。繼而出現(xiàn)發(fā)燒，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物。無嘔血、黑便。發(fā)病以來，大、小便正常。既往體健，否定心、肝、腎病史，無藥品過敏史。查體：T38．8℃，P110次／分，R24次／分，BP110／60mmHg，急性面容，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染。心肺未見異常，腹稍脹，未見胃腸型和蠕動波。右上腹部壓痛、輕度反跳痛和肌擔(dān)心，。Murphy征(+)。腹部叩診鼓音，無移動性濁音，腸鳴音正常。輔助檢驗：Hb130g／L，WBC13×109／L。B超顯示：膽囊增大，壁增厚，腔內(nèi)可見多個強回聲光團伴聲影。肝、胰、脾、腎未見異常。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第64頁1．初步診療及診療依據(jù)

依據(jù)病例材料分析后，初步診療為不足腹膜炎，急性膽囊炎，膽囊結(jié)石。診療依據(jù)：(1)經(jīng)典脂餐后急性發(fā)作病史。(2)右上腹部疼痛，陣發(fā)加劇，疼痛向右肩部放射癥狀。(3)右上腹部壓痛、輕度反跳痛和肌擔(dān)心，Murphy征(+)體征。(4)B超所見：膽囊增大，壁增厚，腔內(nèi)可見多個強回聲光團伴聲影。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第65頁2．判別診療(1)膽管結(jié)石、膽管炎，因膽囊結(jié)石有繼發(fā)膽總管結(jié)石可能，除腹痛外還可引發(fā)黃疸、發(fā)燒。(2)急性胰腺炎，有胰、膽管共同開口可能，若有膽管結(jié)石，可合并胰腺炎。(3)胃、十二指腸炎癥或消化性潰瘍，可有類似癥狀，應(yīng)進行判別。3．深入檢驗(1)重復(fù)肝膽胰部位B超，主要了解膽總管情況，原B超匯報中未提及。(2)必要時腹部CT，對肝膽胰可觀察得更清楚。(3)血淀粉酶檢驗，可幫助除外胰腺炎。4．治療標準(1)非手術(shù)治療：禁食、胃腸減壓、抗炎、對癥解痙止痛等辦法，緩解后行擇期手術(shù)治療。(2)手術(shù)治療：如非手術(shù)治療不能緩解時，則急診開腹探查，行膽囊切除術(shù)。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第66頁

急性胰腺炎男性，32歲。腹痛5天，加重3天。5天前患者飲酒后出現(xiàn)上腹痛，為連續(xù)性絞痛，伴陣發(fā)性加重，向后背部放射，伴頻繁惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物和膽汁，在村衛(wèi)生室給予補液、抗感染、抑酸對癥支持治療，病情略有好轉(zhuǎn)，3天前進油膩飲食后病情再次加重，腹痛不能緩解，逐步蔓延至全腹，腹脹顯著，惡心嘔吐加重，肛門停頓排氣排便，尿量少，色黃，伴煩躁不安，皮膚濕冷，為求深入診治，急來就診。自發(fā)病以來，飲食、睡眠差，無大便，小便量少色黃，體重減輕約Zkg。既往無結(jié)核、肝炎、冠心病、腫瘤病史，否定膽石病，無傳染病接觸史，無藥品和食物過敏史，無外傷手術(shù)史。查體：T38．7℃，P110次／分，R21次／分，BP80／50mmHg，普通情況差，心率110次／分，患者全腹膨隆，腹肌擔(dān)心，顯著壓痛、反跳痛。腸鳴音減弱或消失，移動性濁音陽性。輔助檢驗：血WBC22．3×109，中性粒細胞92%，血淀粉酶120U／L(酶偶聯(lián)法)，尿淀粉酶320U／L(酶聯(lián)法)，血糖14．3mmol／L，血鈣1．50／L。腹部平片未見膈下游離氣體，臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第67頁(一)初步診療及診療依據(jù)初步診療：重癥急性胰腺炎診療依據(jù)：1．飲酒后出現(xiàn)上腹絞痛，蔓延至全腹，伴惡心、嘔吐，停頓排氣排便，皮膚濕冷，小變量少。2．T38．7℃，血壓低，普通情況差，心率快，患者全腹膨隆，腹肌擔(dān)心，顯著壓痛、反跳痛。腸鳴音減弱或消失，移動性濁音陽性。3．血WBC數(shù)和中性粒細胞百分比增高，血糖增高，血鈣低。腹部增強CT證實，因為就診較晚，病情較重，當(dāng)前血尿淀粉酶不能作為診療依據(jù)。符合重癥急性胰腺炎臨床表現(xiàn)。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第68頁

(二)判別診療1．消化性潰瘍急性穿孔：有潰瘍病史，腹痛突然加重，腹肌擔(dān)心，肝濁音界消失，X線透視發(fā)覺膈下有游離氣體等可資判別。該患者均不支持。2．急性膽囊炎和膽石病：常有膽絞痛病史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩部，Murphyl征陽性，血、尿淀粉酶輕度升高。腹部B超及X線膽道造影可明確診療。該患者均不支持。3．心肌梗死：有冠心病史，突起發(fā)病，疼痛有時限于上腹部。心電圖顯示心肌梗死圖像，血清心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。該患者均不支持。4．急性腸梗阻：腹痛為陣發(fā)性，嘔吐，腹脹，腸鳴音亢進，有氣過水聲，無排氣，可見腸型。腹部X線可發(fā)覺液氣平面。該患者均不支持。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第69頁

(三)深入檢驗1．C反應(yīng)蛋白(CRP)：CRP是反應(yīng)組織損傷和炎癥非特異性標志物。有利于監(jiān)測與評定急性胰腺炎嚴重程度。2．血清脂肪酶：血清脂肪酶多在起病24～72小時后開始上升，連續(xù)7～10天，對就診較晚急性胰腺炎患者有診療價值。3．監(jiān)測血、尿淀粉酶改變。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第70頁

(四)治療標準1．內(nèi)科治療(1)監(jiān)護應(yīng)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房(ICU)。(2)維持水、電解質(zhì)平衡，保持血容量：該患者有早期休克表現(xiàn)，應(yīng)給予鮮血、白蛋白或血漿代用具。(3)營養(yǎng)支持：采取全胃腸外營養(yǎng)或進行腸內(nèi)營養(yǎng)。(4)抗菌藥品：如亞胺培南或喹諾酮類等，并聯(lián)合應(yīng)用對厭氧菌有效藥品(如甲硝唑)。(5)抑制胰液分泌：首選生長抑素。首劑100μg靜脈注射，隨即生長抑素／奧曲肽每小時用250μg／25～50μg連續(xù)靜脈滴注，連續(xù)3～7天。2．中醫(yī)中藥：對急性胰腺炎有一定療效。主要有：柴胡、黃連、黃芩、枳實、厚樸、木香、白芍、芒硝、大黃(后下)等，隨癥加減。3．外科治療(1)腹腔灌洗：經(jīng)過腹腔灌洗可去除內(nèi)毒素、腹腔內(nèi)細菌、胰酶、炎性因子等，降低這些物質(zhì)進入血液循環(huán)后對全身臟器損害。(2)經(jīng)內(nèi)科治療無效可手術(shù)治療。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第71頁

急腹癥急性闌尾炎消化道穿孔腸梗阻異位妊娠卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，卵巢囊腫破裂(助理醫(yī)師無需掌握)·急性盆腔炎臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第72頁

病例摘要：男性，40歲，司機，重復(fù)發(fā)作上腹痛5年余，突發(fā)猛烈腹痛3小時?；颊?年來常感上腹痛，嚴寒、情緒波動時加重，有時進食后稍能緩解。3小時前進食并飲少許酒后，突然感到上腹刀割樣劇痛，遂即涉及全腹，呼吸時加重。家族組員中無類似病患者。查體：T38℃，P96次／分，R20次／分，BP120／80mmHg。急性病容，側(cè)臥屈膝位不停呻吟，心肺未見異常，全腹平坦，未見腸型，全腹壓痛、反跳痛陽性，呈板狀腹，肝濁音界叩診不滿意，腸鳴音弱。輔助檢驗：Hb120g／LWBC13×109／LK+4．0mmol／LNa+135mmol／LCl-105mmol／L。立位腹部X線平片：右膈下可見游離氣體。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第73頁1．初步診療及診療依據(jù)本例急診，依據(jù)病例材料初步診療為急性彌漫性腹膜炎，胃十二指腸潰瘍穿孔(消化性潰瘍穿孔)。診療依據(jù)：(1)在慢性上腹痛基礎(chǔ)上有突然猛烈腹痛，推斷為在潰瘍病基礎(chǔ)上發(fā)生穿孔。(2)全腹壓痛及反跳痛、板狀腹，腸鳴音弱，為經(jīng)典腹膜炎體征。(3)立位腹部X線攝片可見右膈下有游離氣體，是胃腸道穿孔表現(xiàn)。2．判別診療(1)急性胰腺炎：本例飲酒后發(fā)生腹痛，應(yīng)予判別。(2)膽石癥，急性膽囊炎：可有間歇發(fā)作上腹痛，進油膩后加重病史，右上腹也可有顯著壓痛，需判別。(3)急性腸梗阻：可有全腹痛，但體檢及腹部平片均不支持。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第74頁3．深入檢驗(1)必要時診療性腹腔穿刺，可幫助判別診療及確診。(2)B超腹腔及肝、膽、胰、腎，以除外膽石癥、胰腺炎和尿路結(jié)石等急腹癥。4．治療標準(1)禁食、胃腸減壓、抗炎、抗休克治療。(2)糾正水電解質(zhì)失衡，抑制胃酸分泌。(3)作好術(shù)前準備，必要時進行手術(shù)治療——穿孔修補術(shù)。

臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第75頁

病例摘要：女性，26歲，停經(jīng)38天后陰道流血6天，下腹痛1小時?；颊哂?天前開始少許陰道淋漓出血，5天前自查尿妊免(一)，1小時前突發(fā)右下腹撕裂樣疼痛伴肛門墜脹感。嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，無腹瀉，小便正常。既往月經(jīng)3～4／30天，血量中等。2年前人工流產(chǎn)1次，結(jié)婚近1年，未避孕，未孕。查體：T36．5℃，P124次／分，R24次／分，BP80／40mmHg。心率124次／分，律齊，面色蒼白。全腹肌擔(dān)心，壓痛反跳痛以右下腹顯著，移動性濁音可疑。婦科檢驗：外陰(-)，陰道少許暗色血，宮頸光滑，宮頸舉痛(+)，后穹隆飽滿，子宮前位正常大小，右側(cè)附件區(qū)可及一界限不清質(zhì)軟包塊。輔助檢驗：WBC5．8×109／L，Hb85g／L，PLT210×109／L。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第76頁1．初步診療及診療依據(jù)(1)異位妊娠，破裂。依據(jù)：停經(jīng)，陰道少許出血，急性下腹痛。人工流產(chǎn)史，不孕史。以右下腹為著壓痛反跳痛。婦科檢驗：宮頸舉痛(+)，后穹隆飽滿，右側(cè)附件區(qū)可及界限不清質(zhì)軟包塊。(2)失血性休克。依據(jù)：BP80／40mmHg。(3)貧血(中度)。依據(jù)：面色蒼白Hb85g／L。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第77頁

2．判別診療(1)流產(chǎn)：停經(jīng)，陰道出血及腹痛β-hCG(+)。常為下腹中央陣痛；如有休克，其程度與陰道出血成正比；B型超聲宮內(nèi)可見妊娠囊。(2)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：急性下腹痛。無停經(jīng)及陰道流血史；普通無休克及貧血；β-hCC(-)；宮旁可及界限清楚腫物，蒂部壓痛顯著。B型超聲可幫助診療。(3)黃體囊腫破裂：急性下腹痛，腹腔內(nèi)出血體征，陰道后穹隆穿刺也可抽出血液。無停經(jīng)史，β-hCG(-)。婦科檢驗患側(cè)附件區(qū)有壓痛，無腫塊觸及。B超可見患側(cè)附件低回聲區(qū)。(4)急性輸卵管炎：急性下腹痛。無停經(jīng)及陰道流血，β-hCG(-)?？捎邪l(fā)燒及白細胞計數(shù)升高等炎癥表現(xiàn)，后穹隆穿刺可抽出滲出液或膿液。B型超聲可幫助診療。(5)急性闌尾炎：急性下腹痛。疼痛常由上腹開始，經(jīng)臍周轉(zhuǎn)移至右下腹連續(xù)性痛。無停經(jīng)及陰道流血，β-hCG(-)。常伴有發(fā)燒及白細胞計數(shù)升高等炎癥表現(xiàn)。婦科檢驗無異常。B型超聲可見正常子宮及雙側(cè)附件。

臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第78頁3．深入檢驗(1)血β-hCG檢測(2)B型超聲檢驗(3)陰道后穹隆穿刺(4)術(shù)前化驗4．治療方案補充血容量，抗休克治療同時馬上行開腹探查手術(shù)。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第79頁

消化系統(tǒng)腫瘤食管癌胃癌結(jié)腸癌直腸癌肝癌（助理醫(yī)師不需掌握）胰腺癌（助理醫(yī)師不需掌握）臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第80頁

病例摘要：女性，62歲，排便次數(shù)增多，大便帶血2個月。患者2個月前無顯著誘因大便次數(shù)增多，4～6次／日，暗紅色稀糊便，時有右側(cè)腹痛，不放射，能忍受，伴腸鳴，與進食無關(guān)，排氣后緩解，最近感到頭暈、乏力，無嘔吐，腹稍脹。發(fā)病來無發(fā)燒，進食尚可。無尿急、尿頻。2個月來體重減輕2kg。既往體健，家族史無特殊。查體：T37．3℃，P78次／分，R18次／分，BP130／90mmHg。慢性病容，神志清，皮膚無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺無異常。右腹部稍膨隆，未見腸型及蠕動波，無壓痛、無肌擔(dān)心、肝脾未觸及。右側(cè)腹部可觸及一腫塊約3cm×3cm大小，活動度差，質(zhì)偏硬，輕壓痛，邊界不清，無移動性濁音，腸鳴音稍亢進，直腸指檢未及顯著腫物。輔助檢驗：大便隱血(++)，血常規(guī)：WBC6．4×109／L，Hb108g／L。尿常規(guī)未見異常。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第81頁1．初步診療及診療依據(jù)

初步診療為結(jié)腸癌，并發(fā)失血性貧血和輕度不全腸梗阻。診療依據(jù)：(1)排便習(xí)慣改變，便次增多，時有腹痛伴腸鳴，提醒大腸疾病。(2)大便稀糊狀，暗紅色，是胃腸道腫瘤出血征象。(3)右側(cè)腹可捫及腫塊，活動差，質(zhì)硬，邊界不清，為腹內(nèi)腫瘤之體征。(4)右側(cè)腹稍隆起，輕壓痛，腸鳴音稍亢進，是不全腸梗阻表現(xiàn)。2．判別診療(1)結(jié)腸炎癥性疾病

包含潰瘍性結(jié)腸炎、細菌性痢疾等，可有便次增多及膿血便表現(xiàn)，應(yīng)判別。(2)結(jié)腸息肉：也可出血，使大便帶血。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第82頁3．深入檢驗(1)腹部X平片和鋇劑灌腸造影：觀察有沒有腸梗阻，有沒有結(jié)腸腫瘤及部位。(2)纖維結(jié)腸鏡檢驗：取組織作病理檢驗，以明確病變性質(zhì)。(3)腹部B超或CT：用以觀察有沒有肝或腹腔淋巴轉(zhuǎn)移。4．治療標準(1)若病理檢驗證實了結(jié)腸癌后，應(yīng)行結(jié)腸癌根治術(shù)，右側(cè)結(jié)腸癌多可作一期切除，回腸結(jié)腸吻合。(2)若術(shù)前病理檢驗不能進行，能夠考慮剖腹探查，術(shù)中可做快速(冰凍)病理檢驗。(3)術(shù)后按病情考慮進行以輔助化療為主綜合治療，包含免疫、放射、中西醫(yī)結(jié)合等方法。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第83頁

腹部閉合性損傷一、肝損傷病例摘要：女性，36歲，外傷后腹痛4小時急診人院?；颊哂?小時前被汽車撞傷右胸腹部，右上腹部連續(xù)性疼痛，并向右肩背部放射。今后疼痛范圍逐步擴大，涉及全腹，以右側(cè)為重。1小時來漸覺口渴、頭暈、心悸。既往體健，無肝炎、結(jié)核、冠心病或高血壓病史。查體：T37．5℃，P120次／分，R24次／分，BP85／50mmHg，痛苦面容，輕度煩躁，結(jié)膜略蒼白。心肺未見異常，右下胸壓痛，未及骨擦感。腹稍脹，全腹壓痛、反跳痛、肌擔(dān)心，以右上腹顯著。腹部叩診鼓音，移動性濁音(+)，腸鳴音弱。輔助檢驗：Hb90g／L，WBC12×109／L。B超示：肝右葉膈面有液性暗區(qū)，腸間隙增寬，膽、脾、胰、腎未見異常。立位腹平片：膈下未見游離氣體。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第84頁1．初步診療及診療依據(jù)

本例腹部閉合性損傷，初步診療為肝破裂，腹腔內(nèi)出血，造成出血性休克。診療依據(jù)：(1)右上腹撞傷史，右上腹右季肋是肝臟所在，外傷易包括。損傷后刺激膈肌，可引發(fā)肩背部疼痛。(2)有腹膜刺激征和移動性濁音，肝破裂血中混有膽汁，可刺激腹膜，產(chǎn)生刺激征。腹腔積血而有移動性濁音。(3)口渴、心悸、脈搏增快、血壓下降、血紅蛋白低，均是內(nèi)出血表現(xiàn)。(4)腹部B超提醒肝膈面損傷，腹腔內(nèi)積液。2．判別診療(1)單純腹壁或胸壁損傷，未包括腹內(nèi)臟器，普通不會有出血性休克表現(xiàn)。(2)其它腹內(nèi)臟器損傷：如十二指腸、結(jié)腸、脾，應(yīng)注意判別。(3)血胸：有右胸腹外傷史和出血性休克表現(xiàn)，應(yīng)判別。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第85頁3．深入檢驗(1)腹腔穿刺：如能抽出混有膽汁不凝血液，可幫助確診，亦可除外胃腸道損傷(可抽出消化液)。(2)必要時行CT檢驗：能深入觀察損傷部位與程度。4．治療標準(1)嚴密觀察病情，監(jiān)測生命體征和血紅蛋白、血細胞壓積等。(2)輸血、輸液，糾正休克，同時做好術(shù)前準備。(3)急診開腹探查，止血、縫合肝裂口，去除腹腔積血。

臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第86頁脾損傷腎損傷腸損傷臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第87頁

腹外疝病例摘要：男性，49歲，右腹股溝區(qū)包塊2年，增大伴疼痛5小時?；颊?年前站立時出現(xiàn)右腹股溝區(qū)包塊，鴿蛋大小(直徑約3cm)，質(zhì)軟，無不適，平臥時消失，2年來略增大。5小時前猛烈咳嗽后感腹股溝區(qū)脹痛，包塊增大達拳頭大小，顯著壓痛，不能還納。感腹痛，惡心、嘔吐2次，5小時來未排便排氣，無發(fā)燒。既往患“慢性支氣管炎”10年。查體：T37．0℃，P85次／分，R20次／分，BP120／80mmHg，普通情況可，心肺無異常。腹稍膨隆，下腹壓痛伴輕度肌擔(dān)心，肝脾未及，移動性濁音(-)，腸鳴音7～8次／分。右腹股溝區(qū)包塊約8cm×6cm×4cm大小，達陰囊上半部，表面膚色暗紅；包塊質(zhì)韌、壓痛顯著、不能還納，在其表面偶聞腸鳴音，透光試驗(-)。輔助檢驗：RBC4．0×1012／L，Hb140g／L，WBC12．1×109／L。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第88頁

1．初步診療及診療依據(jù)

經(jīng)分析病歷后，本例病人初步診療為腹股溝斜疝，繼發(fā)嵌頓。診療依據(jù)：(1)病史：可復(fù)性右腹股溝區(qū)包塊2年，突然增大、不能還納5小時，伴有腸梗阻癥狀。(2)體征：右腹股溝區(qū)包塊，已達陰囊，不能還納，可聞腸鳴。2．判別診療(1)脂肪瘤，較柔軟、實質(zhì)性包塊，無壓痛，不能還納。(2)鞘膜積液，不會突然增大，不伴全身癥狀，透光試驗(+)。(3)絞窄性疝，嵌頓疝血液循環(huán)受影響后，易進展為絞窄性疝。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第89頁病毒性肝炎細菌性痢疾艾滋病（助理醫(yī)師不需掌握）臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第90頁

急、慢性腎小球腎炎病例摘要：男性，18歲，因“雙下肢水腫2個月余”入院?；颊?月余前于發(fā)燒、咽痛2周之后出現(xiàn)雙下肢水腫，尿呈茶色，查尿蛋白+++，尿RBC滿視野／HP，收入院。既往無特殊。查體：BP150／90mmHg，HR102次／分，普通情況可，心肺腹部大致正常，移動性濁音(-)，雙下肢可凹性水腫。輔助檢驗：血常規(guī)：Hb118g／L，WBC8．6×109／L，Plt165×109／L，ESR6mm／1hr。尿檢驗：蛋白++++，尿RBC滿視野。免疫球蛋白：IgG2．26g／L降低，IgA、IgM正常，ASO增高，C30．33g／L降低。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第91頁1．初步診療

急性腎小球腎炎診療依據(jù)

患者年輕男性，急性起病，感染2周之后出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等表現(xiàn)?；颊哐狝SO增高，C3下降，考慮鏈球菌感染后急性腎炎可能性大，但尚需在8周內(nèi)觀察C3是否回升方可確診。2．判別診療

以急性腎炎綜合征起病腎小球疾病。(1)其它病原感染后急性腎炎。病毒感染后急性腎炎多數(shù)臨床表現(xiàn)較輕，常不伴血清補體降低，腎功效普通正常，臨床過程自限。(2)系膜毛細血管性腎炎。臨床上除表現(xiàn)急性腎炎綜合征外，經(jīng)常伴腎病綜合征，病變連續(xù)無自愈傾向。50%～70%病人有連續(xù)性低補體血癥，8周內(nèi)不恢復(fù)。(3)系膜增生性腎炎(IgA及非IgA腎病)。病人血清C3正常，病情無自愈傾向。IgA腎病病人疾病潛伏期短，可在感染后數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿，血尿可重復(fù)發(fā)作，部分病人血清IgA升高。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第92頁3．深入檢驗(1)尿紅細胞位相：確定是否為腎小球源性血尿。(2)血肌酐及肌酐去除率：評價腎功效。(3)抗核抗體譜、乙肝及丙肝篩查：除外其它以腎炎表現(xiàn)系統(tǒng)性疾病。4．治療標準

本病治療以休息及對癥治療為主。急性腎衰竭病例應(yīng)予透析，待其自然恢復(fù)。不宜應(yīng)用激素及細胞毒類藥品。(1)普通對癥治療：急性期應(yīng)臥床休息，低鹽(每日3g以下)飲食。利尿消腫、降血壓，預(yù)防心腦合并癥發(fā)生。(2)治療感染灶：注射青霉素10～14天，但其必要性現(xiàn)有爭議。(3)透析治療：如患者血肌酐升高，發(fā)生急性腎衰竭而有透析指征時，應(yīng)及時透析以幫助病人度過急性期。因為本病含有自愈傾向，腎功效多可逐步恢復(fù)，普通不需要長久維持透析。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第93頁

尿路感染女性，39歲，主因左側(cè)腰痛伴發(fā)燒一天就診。患者一天前出現(xiàn)左側(cè)腰痛，呈鈍痛，與體位及活動無關(guān)，伴發(fā)燒，體溫38．7℃。患者同時有尿頻、尿急，尿液外觀混濁。既往曾患過3次尿道炎。已婚，育有一子。無藥品過敏史。查體：體溫38．9℃，血壓130／80mmHg，心率96次／分，急性病容，心肺查體無異常，腹軟，左肋脊角有壓痛及叩擊痛，雙下肢不腫。輔助檢驗：血常規(guī)WBC150×109／L，中性粒細胞87%，Hb123g／L，Plt130×109／L；尿常規(guī)蛋白(-)，NIT(+)，WBC40—60／HP，RBC5～10／HP。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第94頁1．初步診療及診療依據(jù)初步診療：泌尿系統(tǒng)感染，急性腎盂腎炎診療依據(jù)：患者臨床有膀胱刺激征，伴發(fā)燒、腰痛及血象高等全身感染表現(xiàn)，應(yīng)考慮此病。2．判別診療(1)急性膀胱炎：往往無全身表現(xiàn)，以局部膀胱刺激征表現(xiàn)突出。(2)常有多年慢性泌尿系感染史，仔細問詢病史可助判別。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第95頁3．深入檢驗(1)尿培養(yǎng)：明確細菌類型；(2)尿找結(jié)核菌、真菌等除外其它感染源；(3)血肌酐、雙腎B超及腎盂造影：判別急慢性腎盂腎炎；(4)女性患者可行婦科檢驗：了解感染源。4．治療標準(1)用藥前應(yīng)先作尿培養(yǎng)菌落計數(shù)及藥品敏感試驗，在未得到尿培養(yǎng)結(jié)果前應(yīng)選取對革蘭陰性桿菌有效藥品。(2)應(yīng)選取血、尿藥品濃度均高藥品，如喹諾酮類、頭孢菌素類。靜脈給藥。治療連續(xù)兩周或更長。(3)用藥后癥狀消失，尿常規(guī)檢驗無異常，尿菌陰轉(zhuǎn)，療程結(jié)束后一周及一個月后復(fù)查尿菌陰性可視為治愈。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第96頁

慢性腎衰竭（助理醫(yī)師無需掌握）病例摘要：女性，58歲，主因“發(fā)覺血尿、蛋白尿20年，乏力、納差1年，發(fā)覺血肌酐升高2周”就診?；颊?0年前體檢時發(fā)覺尿蛋