亞洲國家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識專家講座

亞洲國家院內(nèi)取得性肺炎(HAP)治療共識－亞洲HAP學(xué)組首次匯報亞洲國家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識第1頁目錄HAP和VAP定義和分類流行病學(xué)亞洲HAP治療共識制訂初始抗生素經(jīng)驗治療抗生素推薦方案早發(fā)性HAP遲發(fā)性HAP早發(fā)性VAP遲發(fā)性VAP特殊耐藥病原體抗生素治療時限抗生素控制與循環(huán)結(jié)語與展望亞洲國家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識第2頁HAP和VAP定義和分類定義HAP(院內(nèi)取得性肺炎)：入院后最少48小時發(fā)生肺炎，而且入院時不處于感染潛伏期。VAP(呼吸機相關(guān)性肺炎)：氣管內(nèi)插管后最少48至72小時發(fā)生肺炎。分類早發(fā)性HAP或VAP：發(fā)生在住院4天內(nèi)HAP或VAP。遲發(fā)性HAP或VAP：發(fā)生在住院5天后HAP或VAP。亞洲國家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識第3頁目錄HAP和VAP定義和分類流行病學(xué)亞洲HAP治療共識制訂初始抗生素經(jīng)驗治療抗生素推薦方案早發(fā)性HAP遲發(fā)性HAP早發(fā)性VAP遲發(fā)性VAP特殊耐藥病原體抗生素治療時限抗生素控制與循環(huán)結(jié)語與展望亞洲國家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識第4頁流行病學(xué)發(fā)病率HAP(每1000例住院患者)印度 18/1000韓國 6.3/1000菲律賓 6.0/1000中國 1.0/1000泰國 21.8/1000MerchantMetal.,JHospInfect1998;39:143-8KimJMetal.,AmJInfectControl;28:454-8ChawlaR.AmJInfectControl;36:S93-100亞洲國家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識第5頁流行病學(xué)發(fā)病率VAP(每1000個呼吸機使用日)印度 46/1000韓國 3.5~7.1/1000香港 10.6/1000中國 2.9/1000泰國 10.8/1000RakshitPetal.IndianJCritCareMed;9(4):211-6.KimJMetal.,AmJInfectControl;28:454-8ChawlaR.AmJInfectControl;36:S93-100亞洲國家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識第6頁流行病學(xué)HAP死亡率(包含VAP在內(nèi))中國 25.8%泰國 26%~28%印度 37%~47.3%菲律賓 42.4%巴基斯坦 58%ChawlaR.AmJInfectControl;36:S93-100HouSRetal.,ZhonghuaNeiKeZaZhi1992;31:338-40SaenghirunvattanaSetal.,SoutheastAsianJTropMedPublicHealth1994;25:332-4.亞洲國家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識第7頁流行病學(xué)HAP(包含VAP)致病菌組成致病菌印度中國韓國泰國臺灣假單胞菌20%18%23%17.8%21%鮑曼不動桿菌38%16%9%28.2%20%MRSA5%16%23%7.6%18%肺炎克雷伯菌23%14%11%7.7%9%大腸艾希氏菌6.1%2.8%3.6%腸桿菌科

8.2%8%3.2%嗜麥芽窄食單孢菌

3.4%亞洲國家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識第8頁流行病學(xué)HAP和VAP高危原因男性原有肺部疾患多器官功效衰竭氣管插管機械通氣直立體位老年患者APACHEII評分＞15以前抗生素使用超出2周糖尿病免疫抑制透析患者因為撤機失敗再次氣管插管ICU住院時間使用麻痹性鎮(zhèn)靜劑ChawlaR.AmJInfectControl;36:S93-100亞洲國家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識第9頁目錄HAP和VAP定義和分類流行病學(xué)亞洲HAP治療共識制訂初始抗生素經(jīng)驗治療抗生素推薦方案早發(fā)性HAP遲發(fā)性HAP早發(fā)性VAP遲發(fā)性VAP特殊耐藥病原體抗生素治療時限抗生素控制與循環(huán)結(jié)語與展望亞洲國家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識第10頁HAP和VAP治療指南當(dāng)前國際上使用指南包含：美國胸科學(xué)會(ATS)和全美感染性疾病學(xué)會(IDSA)聯(lián)合制訂治療指南(ATS/IDSA)；英國胸科學(xué)會制訂治療指南。亞洲國家尚無統(tǒng)一治療規(guī)范亞洲國家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識第11頁HAP和VAP治療差異

亞洲vs歐美多重耐藥(MDR)病原體不一樣細菌耐藥模式不一樣上市抗生素不一樣抗生素使用方法不一樣反抗生素價格要求不一樣亟需建立亞洲HAP和VAP治療規(guī)范亞洲國家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識第12頁亞洲HAP和VAP治療共識產(chǎn)生亞洲及太平洋感染性疾病研究基金會(ARFID)亞洲耐藥性病原體監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)(ANSORP)成人院內(nèi)取得性肺炎及呼吸機相關(guān)性肺炎治療共識抗生素選擇策略和治療方案AmJInfectControl;36:S83-92亞洲國家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識第13頁目錄HAP和VAP定義和分類流行病學(xué)亞洲HAP治療共識制訂初始抗生素經(jīng)驗治療抗生素推薦方案早發(fā)性HAP遲發(fā)性HAP早發(fā)性VAP遲發(fā)性VAP特殊耐藥病原體抗生素治療時限抗生素控制與循環(huán)結(jié)語與展望亞洲國家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識第14頁

初始抗生素經(jīng)驗治療早發(fā)性HAP或VAP(MDR病原體風(fēng)險低)常見病原體：肺炎球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MRSA)抗生素敏感腸道G－桿菌治療：選取窄譜抗生素頭孢曲松氟喹諾酮氨芐西林/舒巴坦亞洲國家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識第15頁初始抗生素經(jīng)驗治療遲發(fā)性HAP或VAP(MDR病原體風(fēng)險高)常見MDR病原體：銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)*MRSA不動桿菌屬軍團菌治療：選取廣譜抗生素抗假單胞菌頭孢菌素抗假單胞菌碳青酶烯類β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺類酶抑制劑氟喹諾酮或氨基糖苷類亞洲國家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識第16頁HAP和VAP產(chǎn)生MDR病原體高危原因最近90天內(nèi)曾經(jīng)接收抗感染治療。此次住院時間最少到達5天。所在小區(qū)或所在醫(yī)院細菌耐藥發(fā)生率較高?；加忻庖咭种菩约膊』蚪邮彰庖咭种菩灾委?。ATS/IDSAguidelineAmJRespCritCareMed;171:388-416

初始抗生素經(jīng)驗治療亞洲國家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識第17頁懷疑有HAP或VAP依據(jù)以下原因評定MDR高危原因發(fā)病時間(早發(fā)性或晚發(fā)性)當(dāng)?shù)匚⑸锖湍退幥闆r患者情況下呼吸道樣本革蘭氏染色藥品敏感性潛在并發(fā)癥要求限制價格

依據(jù)經(jīng)驗選擇抗生素治療AmJInfectControl;36:S83-92初始抗生素經(jīng)驗治療亞洲國家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識第18頁目錄HAP和VAP定義和分類流行病學(xué)亞洲HAP治療共識制訂初始抗生素經(jīng)驗治療抗生素推薦方案早發(fā)性HAP遲發(fā)性HAP早發(fā)性VAP遲發(fā)性VAP特殊耐藥病原體抗生素治療時限抗生素控制與循環(huán)結(jié)語與展望亞洲國家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識第19頁早發(fā)性HAP抗生素推薦方案可能病原體：肺炎鏈球菌

流感嗜血桿菌MRSA抗生素敏感腸道G－桿菌大腸埃希氏菌肺炎克雷伯菌

腸桿菌屬

變形桿菌粘質(zhì)沙雷菌

推薦抗生素*：第三代頭孢菌素或氟喹諾酮或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺類酶抑制劑或碳青酶烯類抗生素或第三代頭孢菌素+大環(huán)內(nèi)酯類或單胺菌素+克林霉素*抗生素選擇須依據(jù)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)資料。亞洲國家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識第20頁早發(fā)性HAP抗生素推薦方案可選取單藥治療；鑒于亞洲國家HAP病原學(xué)資料不完善，以上抗生素選擇不分先后次序；β-內(nèi)酰胺類過敏時提議使用單胺菌素+克林霉素，或單用氟喹諾酮；第三代頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮可提供更廣抗菌譜。亞洲國家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識第21頁目錄HAP和VAP定義和分類流行病學(xué)亞洲HAP治療共識制訂初始抗生素經(jīng)驗治療抗生素推薦方案早發(fā)性HAP遲發(fā)性HAP早發(fā)性VAP遲發(fā)性VAP特殊耐藥病原體抗生素治療時限抗生素控制與循環(huán)結(jié)語與展望亞洲國家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識第22頁遲發(fā)性HAP抗生素推薦方案可能病原體：早發(fā)性HAP表中所列病原體和以及MDR病原體

銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)*不動桿菌屬*耐甲氧西林金黃色葡萄球菌嗜肺軍團菌推薦抗生素：抗假單胞菌頭孢菌素或抗假單胞菌碳青酶烯類或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺類酶抑制劑+/-氟喹諾酮或氨基糖苷類（頭孢哌酮舒巴坦+氟喹諾酮或氟喹諾酮+氨基糖苷類）+利奈唑胺或萬古霉素+阿奇霉素+氟喹諾酮*抗生素選擇須依據(jù)當(dāng)?shù)夭≡w資料。亞洲國家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識第23頁遲發(fā)性HAP抗生素推薦方案推薦首選3代或4代頭孢菌素、碳青酶烯類聯(lián)合氟喹諾酮或氨基糖苷類、糖肽類或利奈唑酮；尤其推薦在一些亞洲國家使用含舒巴坦藥品(頭孢哌酮/舒巴坦或氨芐西林/舒巴坦)治療多重耐藥性不動桿菌屬細菌感染；選擇抗生素時需要考慮到當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)和病原學(xué)情況；不提議對遲發(fā)性HAP首選糖肽類或利奈唑胺治療；在已使用3代或4代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用萬古霉素時，需要先確定革蘭氏陽性球菌存在，不然不提議使用萬古霉素。亞洲國家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識第24頁目錄HAP和VAP定義和分類流行病學(xué)亞洲HAP治療共識制訂初始抗生素經(jīng)驗治療抗生素推薦方案早發(fā)性HAP遲發(fā)性HAP早發(fā)性VAP遲發(fā)性VAP特殊耐藥病原體抗生素治療時限抗生素控制與循環(huán)結(jié)語與展望亞洲國家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識第25頁早發(fā)性VAP抗生素推薦方案可能存在病原體：早發(fā)性HAP表中所列病原體和以及MDR病原體

銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)*不動桿菌屬*耐甲氧西林金黃色葡萄球菌推薦抗生素：抗假單胞菌頭孢菌素或抗假單胞菌碳青酶烯類（亞胺培南或美羅培南）或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺類酶抑制劑+/-氟喹諾酮或氨基糖苷類+/-利奈唑胺或萬古霉素*抗生素選擇須依據(jù)當(dāng)?shù)夭≡w資料。亞洲國家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識第26頁早發(fā)性VAP抗生素推薦方案以上抗生素選擇不分先后次序，選擇時需要依據(jù)當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)和細菌耐藥情況而定；在聯(lián)適用藥時，加用氟喹諾酮、氨基糖苷類、糖肽類或利奈唑酮需要臨床醫(yī)師依據(jù)詳細情況決定。亞洲國家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識第27頁早發(fā)性VAP抗生素推薦方案頭孢菌素選擇：四代頭孢菌素頭孢吡肟對于早發(fā)性VAP療效優(yōu)于頭孢他啶；頭孢吡肟和頭孢匹羅對于β-內(nèi)酰胺類酶耐受性優(yōu)于三代頭孢；頭孢吡肟和頭孢匹羅對于銅綠假單胞菌療效很好，適合用于MDR風(fēng)險較低早發(fā)性VAP;不推薦三代頭孢作為早發(fā)性VAP首選經(jīng)驗治療藥品；頭孢他啶不能用于高MDR風(fēng)險患者和有發(fā)燒和白細胞降低早發(fā)性VAP。亞洲國家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識第28頁氨基糖苷類氨基糖苷類與頭孢類聯(lián)用后患者存活率提升，而且限制氟喹諾酮使用可保持細菌對其敏感性，所以在聯(lián)適用藥時，提議將氨基糖苷類而非氟喹諾酮類與頭孢菌素聯(lián)用；氨基糖苷類中，阿米卡星抗菌效果優(yōu)于慶大霉素和妥布霉素；奈替米星抗菌譜較寬，對革蘭氏陰性桿菌和不動桿菌屬都有效。早發(fā)性VAP抗生素推薦方案FowlerRA,etal.,Chest,;123:835-44亞洲國家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識第29頁氟喹諾酮類在有特殊病原體(如嗜肺軍團菌)存在時，應(yīng)選擇氟喹諾酮類聯(lián)用；氟喹諾酮適合用于老年患者和腎功效減退患者；環(huán)丙沙星和諾氟沙星是首選氟喹諾酮類藥品；環(huán)丙沙星對于銅綠假單胞菌療效優(yōu)于其它氟喹諾酮類；洛氟沙星適合用于非發(fā)酵菌株感染。早發(fā)性VAP抗生素推薦方案亞洲國家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識第30頁目錄HAP和VAP定義和分類流行病學(xué)亞洲HAP治療共識制訂初始抗生素經(jīng)驗治療抗生素推薦方案早發(fā)性HAP遲發(fā)性HAP早發(fā)性VAP遲發(fā)性VAP特殊耐藥病原體抗生素治療時限抗生素控制與循環(huán)結(jié)語與展望亞洲國家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識第31頁遲發(fā)性VAP抗生素推薦方案可能存在病原體：MDR病原體

銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)*不動桿菌屬*耐甲氧西林金黃色葡萄球菌推薦抗生素：抗假單胞菌碳青酶烯類（亞胺培南或美羅培南）或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺類酶抑制劑+/-氟喹諾酮或氨基糖苷類+/-利奈唑胺或萬古霉素（頭孢哌酮舒巴坦+氟喹諾酮或氨基糖苷類+氨芐西林/舒巴坦+/-利奈唑胺或萬古霉素）或氟喹諾酮+氨基糖苷類+/-利奈唑胺或萬古霉素*抗生素選擇須依據(jù)當(dāng)?shù)夭≡w資料。亞洲國家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識第32頁目錄HAP和VAP定義和分類流行病學(xué)亞洲HAP治療共識制訂初始抗生素經(jīng)驗治療抗生素推薦方案早發(fā)性HAP遲發(fā)性HAP早發(fā)性VAP遲發(fā)性VAP特殊耐藥病原體抗生素治療時限抗生素控制與循環(huán)結(jié)語與展望亞洲國家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識第33頁特殊耐藥病原體推薦抗生素治療銅綠假單胞菌推薦碳青霉烯類或哌拉西林/他唑巴坦加上氨基糖苷類或氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星)；選擇氟喹諾酮類聯(lián)用時，優(yōu)先選擇環(huán)丙沙星和諾氟沙星，但須結(jié)合當(dāng)?shù)丶毦退幥闆r綜合考慮；在抗菌效果欠佳時，部分亞洲醫(yī)師選擇使用多粘菌素B和多粘菌素E，可能再加上環(huán)丙沙星；亞洲國家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識第34頁特殊耐藥病原體推薦抗生素治療不動桿菌屬推薦頭孢哌酮/舒巴坦、多粘菌素E、多粘菌素B、替加環(huán)素及聯(lián)適用藥；舒巴坦對于不動桿菌屬有直接抑制作用；部分學(xué)組組員推薦使用舒巴坦加莫西沙星，諾氟沙星加米諾環(huán)素、氯霉素或亞胺培南；盡管通常認為氨基糖苷類對不動桿菌屬效果欠佳，不過在泰國醫(yī)院內(nèi)50%菌株對奈替米星敏感。WoodGCetal.,ClinInfectDis;34:425-30亞洲國家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識第35頁特殊耐藥病原體推薦抗生素治療不動桿菌屬對于初始治療無反應(yīng)患者，可選取多粘菌素E和多粘菌素B；來自新加坡研究報道，多粘菌素E對于鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌應(yīng)答率分別為57%和86%；KwaALetal.,ClinInfectDis;41:754-7FalagasMEetal.,ClinMedRes;4:138-46亞洲國家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識第36頁目錄HAP和VAP定義和分類流行病學(xué)亞洲HAP治療共識制訂初始抗生素經(jīng)驗治療抗生素推薦方案早發(fā)性HAP遲發(fā)性HAP早發(fā)性VAP遲發(fā)性VAP特殊耐藥病原體抗生素治療時限抗生素控制與循環(huán)結(jié)語與展望亞洲國家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識第37頁抗生素治療時限ATS/IDSA指南常規(guī)抗生素治療時間為7天銅綠假單胞菌治療時間為14-21天；VAP患者在接收正確抗生素治療6天內(nèi)會出現(xiàn)顯著臨床效果。亞洲HAP學(xué)組共識初始經(jīng)驗治療時間為7~14天；假如證實存在MDR病原體，治療時間可延長至14天；治療期間，需要經(jīng)常評定患者反應(yīng)，依據(jù)患者情況酌情減量。亞洲國家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識第38頁目錄HAP和VAP定義和分類流行病學(xué)亞洲HAP治療共識制訂初始抗生素經(jīng)驗治療抗生素推薦方案早發(fā)性HAP遲發(fā)性HAP早發(fā)性VAP遲發(fā)性VAP特殊耐藥病原體抗生素治療時限抗生素控制與循環(huán)結(jié)語與展望亞洲國家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識第39頁抗生素控制與循環(huán)

ATS/IDSA指南提倡限制抗生素使用以降低細菌耐藥性；一項研究表明，限制頭孢菌素使用可將肺炎克雷伯氏菌耐藥性減低44%，不過同期亞胺培南過分使用將銅綠假單胞菌對亞胺培南耐藥率提升了69%。RahalJJetal.JAMA1998;280:1233-7限制抗生素使用存在爭議亞洲國家院內(nèi)獲得性肺炎HAP的治療共識第40頁抗生素控制與循環(huán)抗生素循環(huán)使用是降低細菌耐藥性另一有效方法慶大霉素阿米卡星Gerding