病歷查詢授權(quán)書在線填寫

病歷查詢授權(quán)書在線填寫合同編號：__________病歷查詢授權(quán)書甲方：________________地址：________________聯(lián)系人：_______________聯(lián)系電話：_____________乙方：________________地址：________________聯(lián)系人：_______________聯(lián)系電話：_____________鑒于甲方為了解自身的健康狀況，需要查詢相關(guān)的病歷信息，現(xiàn)甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，就甲方授權(quán)乙方查詢病歷事項(xiàng)達(dá)成如下協(xié)議：一、授權(quán)范圍1.甲方在此不可撤銷地授權(quán)乙方代表甲方查詢、獲取甲方的病歷信息。2.乙方查詢病歷的信息范圍包括但不限于：住院病歷、門診病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、藥物處方等。3.乙方應(yīng)在甲方的授權(quán)范圍內(nèi)查詢病歷，不得超越授權(quán)范圍。二、授權(quán)期限1.本授權(quán)書的有效期為自簽署之日起至甲方康復(fù)之日止。2.如甲方康復(fù)后需要繼續(xù)查詢病歷，應(yīng)重新簽署授權(quán)書。三、病歷查詢方式1.甲方同意乙方通過線上方式提交病歷查詢申請。2.乙方應(yīng)在收到甲方的查詢申請后，及時(shí)響應(yīng)并采取必要措施，協(xié)助甲方獲取病歷信息。四、保密義務(wù)1.乙方應(yīng)對甲方的病歷信息予以保密，不得向任何第三方泄露、披露或者提供。2.乙方應(yīng)在授權(quán)期限屆滿后繼續(xù)承擔(dān)保密義務(wù)，直至甲方書面同意解除保密義務(wù)。五、權(quán)利義務(wù)1.甲方應(yīng)如實(shí)提供其身份證明材料，以便乙方查詢病歷。2.乙方應(yīng)按照甲方的授權(quán)及時(shí)、準(zhǔn)確地查詢病歷信息。3.乙方在查詢病歷過程中，如遇到不可抗力等因素導(dǎo)致無法查詢，應(yīng)及時(shí)通知甲方。六、違約責(zé)任1.如甲方違反本授權(quán)書約定的義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償乙方因此遭受的損失。2.如乙方違反本授權(quán)書約定的義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償甲方因此遭受的損失。七、爭議解決1.本授權(quán)書簽訂后，如甲乙雙方在履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決。2.如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。八、其他約定1.本授權(quán)書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本授權(quán)書自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（蓋章）：______________乙方（蓋章）：______________簽訂日期：______________一、附件列表：1.甲方身份證明材料2.乙方身份證明材料3.病歷信息查詢申請表4.授權(quán)書簽字頁5.相關(guān)法律法規(guī)文件二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方違約行為：提供虛假身份證明材料未按約定如實(shí)提供病歷信息2.乙方違約行為：未按約定及時(shí)響應(yīng)查詢申請泄露、披露或提供甲方病歷信息給第三方3.違約行為認(rèn)定：依據(jù)本授權(quán)書約定的義務(wù)及法律法規(guī)進(jìn)行認(rèn)定三、法律名詞及解釋：1.授權(quán)書：指甲方授權(quán)乙方查詢、獲取甲方病歷信息的法律文件。2.病歷信息：指甲方的住院病歷、門診病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、藥物處方等醫(yī)療記錄。4.不可抗力：指無法預(yù)見、無法避免且無法克服的客觀情況，如自然災(zāi)害、社會事件等。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：甲方提供虛假身份證明材料解決辦法：要求甲方重新提供真實(shí)有效的身份證明材料，否則拒絕查詢病歷。2.問題：乙方未按約定及時(shí)響應(yīng)查詢申請解決辦法：甲方可以催告乙方，如乙方仍不履行，甲方有權(quán)向法院提起訴訟。3.問題：乙方泄露、披露或提供甲方病歷信息給第三方解決辦法：要求乙方立即停止違約行為，并承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。五、所有應(yīng)用場景：1.甲方為了解自身的健康狀況，需要查詢相關(guān)的病歷信息。2.甲方因保險(xiǎn)理