內(nèi)科護(hù)理學(xué)【講義】潰瘍性結(jié)腸炎病人的護(hù)理

第五節(jié)潰瘍性結(jié)腸炎病人的護(hù)理

本節(jié)考點(diǎn)：并發(fā)癥、藥物、護(hù)理

1.臨床表現(xiàn)：消化系統(tǒng)表現(xiàn)腹瀉，輕者每日排便2-3次，重者每日10余次，糞便呈粘農(nóng)學(xué)便甚至血便

2.體征：輕型病人左下腹輕度壓痛，重癥常有明顯撫摸刺激征，如出現(xiàn)反跳痛、腹肌緊張，腸鳴音減弱等,

應(yīng)警惕中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔的發(fā)生

3.并發(fā)癥：中毒性巨結(jié)腸、直腸結(jié)腸癌變、直腸結(jié)腸大量出血、腸梗阻、腸穿孔

4.輔助檢查：紅細(xì)胞沉降率增快，C反應(yīng)蛋白增高是活動(dòng)性標(biāo)志

5.藥物治療：柳氮磺胺嘴咤(SASP)作為首選，適用于輕、中型或重型。使用糖皮質(zhì)激素治療已緩解者

6.護(hù)理措施：觀察腹瀉、腹部壓痛及腸鳴音情況，如出現(xiàn)鼓脹、腸鳴音消失、腹痛加劇等考慮中毒性巨結(jié)

腸的發(fā)生，及時(shí)報(bào)告采取措施；飲食注意給予高熱量、富營(yíng)養(yǎng)而少纖維、易消化、軟食物，禁食生冷及含

纖維素多的蔬菜水果，禁食牛奶及乳制品；用藥注意服用柳氮磺胺喀咤應(yīng)在飯后

第十三節(jié)肝硬化病人的護(hù)理

本節(jié)考點(diǎn)

病因、臨床表現(xiàn)、護(hù)理、腹水

肝硬化是由于一種或多種致病因素長(zhǎng)期或反復(fù)作用于肝臟，造成肝細(xì)胞壞死、肝組織彌漫性纖維化、假小

葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。以門靜脈高壓和肝功能損害為主要臨床表現(xiàn)。晚期可出現(xiàn)上消化道

出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。我國(guó)肝硬化病人發(fā)病年齡在35?50歲，男女比例約為4：1~8：

1?

一、病因及發(fā)病機(jī)制

引起肝硬化的病因很多，我國(guó)以病毒性肝炎最為常見(jiàn)，國(guó)外則以酒精中毒居多。

1.病毒性肝炎主要為乙型、丙型或乙型加丁型重疊感染。甲型和戊型病毒性肝炎不發(fā)展為肝硬化。

2.酒精中毒長(zhǎng)期大量酗酒引起酒精性肝炎，繼而發(fā)展為肝硬化，主要是乙醇和其中間代謝產(chǎn)物乙醛的毒性

作用所致。

3.工業(yè)毒物或藥物長(zhǎng)期接觸四氯化碳、磷、碑等或服用甲基多巴、四環(huán)素、雙醋酚汀等，可引起中毒性肝

炎，最終演變?yōu)楦斡不?/p>

4.膽汁淤積持續(xù)存在肝外膽管阻塞或肝內(nèi)膽汁淤積時(shí)，高濃度的膽汁酸和膽紅素對(duì)肝細(xì)胞有損害作用，導(dǎo)

致肝硬化。

5.循環(huán)障礙慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、肝靜脈和(或)下腔靜脈阻塞，可使肝臟長(zhǎng)期淤血，肝

細(xì)胞發(fā)生缺氧、壞死和結(jié)締組織增生，最終演變?yōu)橛傺愿斡不?/p>

6.遺傳和代謝障礙由于遺傳或先天性酶缺陷，致使代謝產(chǎn)物積聚于肝，引起肝細(xì)胞壞死和結(jié)締組織增生。

7.營(yíng)養(yǎng)障礙食物中長(zhǎng)期缺乏蛋白質(zhì)、維生素，或脂肪堆積可引起吸收不良和營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、肝細(xì)胞脂肪變性和

壞死以及降低肝對(duì)其他致病因素的抵抗力。

8.血吸蟲(chóng)病蟲(chóng)卵沉積于匯管區(qū)，引起纖維組織增生，導(dǎo)致竇前性門靜脈高壓。

9.免疫紊亂自身免疫性肝炎可演變?yōu)楦斡不?/p>

10.其他臨床上還有一些肝硬化病人找不到病因：為隱源性肝硬化。

二、臨床表現(xiàn)

肝硬化起病隱匿，病程發(fā)展一般比較緩慢，病情亦較輕微，可潛伏3?5年或更長(zhǎng)時(shí)間。臨床上將肝硬化分

為肝功能代償期和失代償期。

(-)代償期

癥狀輕，甚至無(wú)任何不適。早期以乏力、食欲不振較為突出，可伴有上腹部不適、腹脹、惡心、腹瀉、厭

油膩等，癥狀經(jīng)休息或治療可緩解。肝臟輕度腫大，質(zhì)偏硬，可有輕度壓痛，脾臟輕、中度腫大。肝功能

正?；蜉p度異常。

(二)失代償期

癥狀顯著，主要為肝功能減退和門靜脈高壓引起的表現(xiàn)。

1.肝功能減退的臨床表現(xiàn)

(1)全身癥狀：

病人一般情況及營(yíng)養(yǎng)狀況差，消瘦、乏力，面色灰暗無(wú)光澤，精神不振，皮膚干而粗糙，有舌炎、口角炎，

常有不規(guī)則低熱及浮腫

(2)消化道癥狀：食欲明顯減退，甚至厭食，進(jìn)食后感上腹飽脹不適、惡心、嘔吐等。

脂肪和蛋白質(zhì)含量高的食物耐受差，稍進(jìn)油膩食物即可引起腹瀉。病人可因胃腸脹氣和腹水終日腹脹。

上述癥狀的產(chǎn)生與門靜脈高壓引起胃腸道淤血水腫、消化吸收障礙和胃腸道菌群失調(diào)有關(guān)。半數(shù)以上病人

有輕度黃疸，少數(shù)可有中或重度黃疸，提示肝細(xì)胞有進(jìn)行性或廣泛壞死。

(3)出血傾向和貧血：

可有鼻出血、牙齦出血、皮膚紫瘢和胃腸出血傾向，系肝臟合成凝血因子減少，脾功能亢進(jìn)和毛細(xì)血管脆

性增加所致。

病人常有不同程度的貧血，是由于腸道吸收障礙、營(yíng)養(yǎng)不良，胃腸失血以及脾功能亢進(jìn)等因素引起。

(4)內(nèi)分泌失調(diào)：

肝臟對(duì)雌激素的滅活功能減退，使雌激素增加，通過(guò)負(fù)反饋抑制腺垂體的分泌功能，從而影響垂體-性腺軸

或垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的功能，致使雄激素和糖皮質(zhì)激素減少，由于雌、雄激素平衡失調(diào)。

男性病人常表現(xiàn)為性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育；女性病人有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等。部

分病人出現(xiàn)蜘蛛痣，主要分布在面頸部、上胸、肩背和上肢等上腔靜脈引流區(qū)域；手掌大小魚(yú)際和指端、

腹側(cè)部位皮膚發(fā)紅稱為肝掌，肝掌和蜘蛛痣的形成與雌激素增多有關(guān)。

肝功能減退時(shí)，肝臟對(duì)醛固酮及抗利尿激素滅活作用減弱，導(dǎo)致繼發(fā)醛固酮及抗利尿激素增多，致鈉水潴

留、浮腫，促進(jìn)和加重腹水的形成。腎上腺皮質(zhì)功能減退，表現(xiàn)為面部和其他暴露部位皮膚色素沉著。

2.門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)門靜脈系統(tǒng)阻力增加和門靜脈血流增多，是形成門靜脈高壓的發(fā)生機(jī)制。門靜脈

高壓癥的三大臨床表現(xiàn)是脾大、側(cè)支循環(huán)建立與開(kāi)放、腹水。

（1）脾大、脾功能亢進(jìn)：

脾臟因長(zhǎng)期淤血而腫大，一般為輕、中度腫大，上消化道大出血時(shí)脾臟可暫時(shí)縮小。晚期脾大常出現(xiàn)白細(xì)

胞、紅細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)的減少，稱為脾功能亢進(jìn)。

（2）側(cè)支循環(huán)建立與開(kāi)放：門靜脈壓力增高，超過(guò)20nlmHQ時(shí);正常來(lái)自消化器官和脾臟的回心血液至肝

臟受阻，致使門靜脈系統(tǒng)許多部位與腔靜脈之間建立門一體側(cè)支循環(huán)：①食管和胃底靜脈曲張，在門靜脈

壓力持續(xù)增高的情況下，食管和胃底靜脈曲張明顯，常因惡心、嘔吐、劇烈咳嗽等使腹腔壓力增高，或因

粗糙堅(jiān)硬食物機(jī)械損傷，或因胃酸反流腐蝕損傷時(shí)，導(dǎo)致曲張靜脈破裂出血，臨床上表現(xiàn)嘔血和黑便，嚴(yán)

重者可有周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。②腹壁靜脈曲張，臍靜脈重新開(kāi)放，在臍周和腹壁可見(jiàn)以臍為中心向上及

下腹延伸的迂曲靜脈，臍周靜脈曲張明顯時(shí)，外觀成水母狀。③痔靜脈擴(kuò)張，形成痔核，破裂時(shí)引起便血。

（3）腹水：是肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)，失代償期病人75%以上有腹水，也是病人就醫(yī)的主要原

因。腹水形成與下列因素有關(guān)：

①門靜脈壓力增高，使腹腔臟器毛細(xì)血管床靜水壓增高，組織間液回吸收減少而漏入腹腔；

②血清白蛋白降低，白蛋白低于30g/L時(shí)，血漿膠體滲透壓降低，致使血液成分外滲；③肝淋巴液生成過(guò)

多，肝靜脈回流受阻時(shí)，血漿自肝竇壁滲透至竇旁間隙，使肝淋巴液生成增多，超過(guò)胸導(dǎo)管引流的能力，

淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔；

④抗利尿激素及繼發(fā)醛固酮增多而引起水鈉重吸收增多；⑤有效循環(huán)血容量不足致腎血流量減少，腎小球

濾過(guò)率降低，排尿減少

（三）肝臟觸診

肝臟大小與肝內(nèi)脂肪浸潤(rùn)、再生結(jié)節(jié)、纖維化的程度有關(guān)。質(zhì)地堅(jiān)硬，早期表面光滑，晚期可觸及結(jié)節(jié)或

顆粒狀，一般無(wú)壓痛，在肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死或炎癥時(shí)可有輕壓痛。

（四）并發(fā)癥

1.上消化道出血為本病最常見(jiàn)的并發(fā)癥。多突然發(fā)生大量嘔血或黑便，出血的原因?yàn)槭彻芟露嘶蛭傅嘴o脈

曲張破裂或并發(fā)急性胃黏膜糜爛、消化性潰瘍。出血量大可并發(fā)出血性休克或誘發(fā)肝性腦病，病死率很高。

2.感染病人機(jī)體抵抗力低下，常并發(fā)肺炎、膽道感染、大腸桿菌敗血癥和自發(fā)性腹膜炎等細(xì)菌感染。

3.肝性腦病是晚期肝硬化的最嚴(yán)重并發(fā)癥，也是最常見(jiàn)的死亡原因。

4.原發(fā)性肝癌病人如短期內(nèi)出現(xiàn)肝迅速增大、持續(xù)性肝區(qū)疼痛、肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊或腹水呈血性等，應(yīng)考慮

并發(fā)原發(fā)性肝癌，需做進(jìn)一步檢查。

5.肝腎綜合征又稱功能性腎衰竭，表現(xiàn)為自發(fā)性少尿或無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，但腎

臟無(wú)明顯器質(zhì)性損害。引起肝腎綜合征的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是腎血管收縮，導(dǎo)致腎皮質(zhì)血流量減少，腎小球?yàn)V過(guò)率

持續(xù)下降。

6.電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

三、輔助檢查

1.血常規(guī)失代償期可有貧血，脾功能亢進(jìn)時(shí)白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少。

2.尿常規(guī)并發(fā)肝腎綜合征時(shí)可有管型尿、蛋白尿及血尿，有黃疸時(shí)可有膽紅素和尿膽原增加。

3.肝功能檢查代償期正?；蜉p度異常，失代償期病人肝功能檢查有多項(xiàng)異常'，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶（ALT）

增高明顯，肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死時(shí)則血清門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶（AST）活力常高于ALT血清總蛋白正常、降低或

增高，但白蛋白降低，丫-球蛋白增高；失代償期凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)；重癥病人血清膽紅素有不同程度的增

4.免疫功能檢查血清IgG、IgA均可增高，一般以IgG增高最為顯著，與Y-球蛋白的升高相平行；部分病

人還可出現(xiàn)抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體等非特異性自身抗體；半數(shù)病人T細(xì)胞數(shù)低于正常。

5.腹水檢查為漏出液，并發(fā)白發(fā)性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎、癌變時(shí)腹水的性質(zhì)也發(fā)生相應(yīng)改變。

6.食管X線鎖餐檢查可見(jiàn)食管下段或胃底靜脈曲張呈蟲(chóng)蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損，縱行黏膜皺裳增寬，胃底

靜脈曲張時(shí)可見(jiàn)菊花樣充盈缺損。

四、治療原則

本病無(wú)特效治療藥物，關(guān)鍵在于早期診斷，針對(duì)病因和加強(qiáng)一般治療，使病情緩解和延長(zhǎng)代償期；對(duì)失代

償期病人主要是對(duì)癥治療，改善肝功能以及并發(fā)癥的治療。

（一）一般治療

1.休息代償期病人適當(dāng)減少活動(dòng)，可參加輕體力工作；失代償期病人應(yīng)以臥床休息為主。

2.飲食給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、低鹽易消化食物為宜。肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時(shí)，

應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)。

（-）藥物治療

目前無(wú)特效藥物，可用維生素和消化酶，水飛薊素有保護(hù)肝細(xì)胞膜作用，秋水仙堿有抗炎和抗纖維化作用，

對(duì)肝儲(chǔ)備功能尚好的代償期肝硬化有一定療效。中醫(yī)中藥治療能改善癥狀和肝功能，一般以活血化瘀為主,

按病情辨證施治。

（三）腹水治療

1.限制水、鈉的攝入腹水病人必須限鹽在l-2g/d,進(jìn)水量每天限制在1000ml左右。

2.增加水鈉排泄：利尿劑常用保鉀利尿劑如螺內(nèi)酯（安體舒通），無(wú)效時(shí)加用氫氯睡嗪或吠塞米，服用時(shí)及

時(shí)補(bǔ)充氯化鉀，利尿劑治療以每天體重減輕不超過(guò)0.5g為宜。利尿速度不宜過(guò)快以免誘發(fā)肝性腦病等。

3.放腹水加補(bǔ)充白蛋白單純放腹水只能改善癥狀，2?3天后腹水又會(huì)復(fù)原，放腹水加輸注白蛋白用于治

療難治性腹水，每次放腹水4000-6000ml左右，亦可一次放腹水10000ml甚至將腹水放完，同時(shí)，靜脈輸

注白蛋白40?60g,可取得良好效果。

4.提高血漿膠體滲透壓每周定期、多次、少量輸注白蛋白或鮮血，可改善機(jī)體一般情況、恢復(fù)肝功能，提

高血漿膠體滲透壓，促進(jìn)腹水的消退。

5.腹水濃縮回輸多用于難治性腹水的治療?？煞鸥顾?000~10000ml,通過(guò)濃縮處理成500ml,再靜脈回

輸，可清除潴留的水和鈉，同時(shí)，可提高血清白蛋白的濃度和有效循環(huán)血量、改善腎血液循環(huán)，從而減輕

或消除腹水。

五、護(hù)理措施

1.一般護(hù)理

根據(jù)病情合理安排病人休息和活動(dòng)

代償期病人和適當(dāng)從事輕體力活動(dòng)

失代償期則要臥床休息，目的是降低肝臟的代謝活動(dòng)，增加肝臟的血流量，以利于肝臟功能的恢復(fù)。

飲食原則為高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，肝功能損害顯著或有肝性腦病先兆者、血氨偏高者

限制或禁食蛋白質(zhì)，待病情好轉(zhuǎn)后再逐漸增加蛋白質(zhì)攝入

1.腹腔穿