先天性膽總管囊腫護理查房課件

先天性膽總管囊腫護理查房

肝膽腸外科60W周藍先天性膽總管囊腫護理查房_膽囊膽總管囊腫膽囊

膽總管囊腫

先天性膽總管囊腫護理查房_患者一般資料姓名：莫正梅性別：女年齡：23歲入院時間：2013-10-16

入院診斷：先天性膽總管囊腫、膽囊炎、宮內(nèi)孕單活胎順產(chǎn)后基本資料先天性膽總管囊腫護理查房_體格檢查生命體征：

T：36.0，P:71次/分，R：20次/分，BP：114/60mmHg一般情況：神志清楚，步態(tài)自如，精神較差，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體重下降約2kg。專科情況：皮膚黏膜黃染，無肝掌、蜘蛛痣、無出血點瘀斑、皮疹。視：右上腹可見局限性隆起，無腹壁靜脈曲張，無胃腸型蠕動波。觸：右上腹可觸及3*4cm大小的腫塊，質(zhì)軟，活動度欠佳，有壓痛。叩：肝區(qū)無叩痛，雙腎區(qū)無叩痛。聽：移動性濁音陰性。腸鳴音3次/分，音正常。先天性膽總管囊腫護理查房_病情介紹病人主訴：右上腹痛伴皮膚鞏膜黃染1月余現(xiàn)病史：患者一月余前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹痛，為陣發(fā)性鈍痛，進食后加重，伴皮膚鞏膜黃染，伴皮膚瘙癢，無畏寒發(fā)熱，無腰背放射痛，無惡心嘔吐，無腹瀉便秘。小便濃茶色，量可，大便色黃，質(zhì)軟?；颊哂?0天前順產(chǎn)一女嬰。先天性膽總管囊腫護理查房_病情介紹既往史：既往體健。個人史：原籍出生，生活規(guī)律，無煙酒等不良生活習慣。家族史：否認家族性遺傳病史。婚育史:適齡結婚，育有一女。產(chǎn)后20天，每天惡露約50ml先天性膽總管囊腫護理查房_惡露定義：產(chǎn)婦分娩后隨子宮蛻膜特別是胎盤附著物處蛻膜的脫落，含有血液、壞死蛻膜等組織經(jīng)陰道排出稱為惡露。類別：紅色惡露：量多，色鮮紅，持續(xù)3-4天漿性惡露：色淡紅含多量漿液，持續(xù)10天左右白色惡露：粘稠，色澤較白，持續(xù)3周干凈正常惡露有血腥味，持續(xù)4-6周，總量約250ml-500ml。若子宮復舊不全或?qū)m腔內(nèi)殘留胎盤、多量胎膜或合并感染時，惡露增多，血性惡露持續(xù)時間延長并有臭味。2013-10-17，患者20天前順產(chǎn)一活胎，現(xiàn)每日流惡露，今“陰道流血100ml，含血凝塊”產(chǎn)科會診：宮腔上段回聲性質(zhì)待定：妊娠物殘留。擬行清宮術先天性膽總管囊腫護理查房_輔助檢查B超：膽總管囊腫內(nèi)沉積物，膽管輕度擴張。MRCP：1、膽總管囊狀擴張伴肝內(nèi)膽管擴張，膽囊體積增大，考慮先天性膽總管囊腫伴各級膽管擴張。2、膽囊炎婦科B超：宮腔上段強回聲團性質(zhì)待定：妊娠物殘留先天性膽總管囊腫護理查房_輔助檢查血常規(guī)：WBC:5.9(10^9/L),RBC:3.51（10^12/L）↓，Hb:112（g/L）↓,Pc:189(10^9/L)血生化：總蛋白：57.6（g/l）↓，白蛋白：32.2（g/l）↓，總膽紅素：184.8（umol/l）↑,直接膽紅素：106.2（umol/l）↑,谷丙轉(zhuǎn)氨酶：82.3（U/L）↑，谷草轉(zhuǎn)氨酶：62.2（U/L）↑，尿素：1.90（mmol/l）↓,肌酐：61.0（Umol/l），淀粉酶：17.5U/L，鉀：3.51（mmol/l）,鈉：142.3(mmol/l),氯：103.7（mmol/l）。人絨毛膜促性腺激素HCG：136.1mIU/ml↑。先天性膽總管囊腫護理查房_主要治療術前治療術后治療護肝對癥治療消炎護肝，護胃止血抑酶補液護肝、護胃先天性膽總管囊腫護理查房_手術時間：2013年10月21日麻醉方式:全麻手術名稱：先天性膽總管囊腫切除、膽腸內(nèi)引流、清宮術手術資料主要病情介紹先天性膽總管囊腫護理查房_2013-10-222013-10-232013-10-24患者四肢水腫明顯。血生化：總蛋白：35.2（g/l）,白蛋白：17.5（g/l）。胃管自行拔出，告知管床醫(yī)生。心率加快，94-136次/分。腹腔引流管引流出淡黃色液體400ml.主要病情介紹2013-10-21患者術后血壓下降，最低時：75/38mmhg。予以加快輸液，急查血常規(guī)：RBC：2.12（10-12/L）,HB:68（g/l）,輸濃縮紅4u，血漿200ml。膽紅素較術前明顯降低，黃疸減退?；颊咴诰致橄滦杏覀?cè)股靜脈穿刺置管術;予以拔出宮腔引流管后見陰道無活動性出血。先天性膽總管囊腫護理查房_護理程序護理診斷/問題護理措施效果評價

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isaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.先天性膽總管囊腫護理查房_間斷性右上腹部疼痛疼痛營養(yǎng)失調(diào)有皮膚完整性受損的危險知識缺乏家屬較煩燥、緊張，反復詢問疾病及手術的情況。全身皮膚、鞏膜黃染、瘙癢護理問題（術前）食欲減退，體重下降先天性膽總管囊腫護理查房_術前護理措施減輕疼痛營養(yǎng)支持減輕焦慮皮膚護理術前護理先天性膽總管囊腫護理查房_護理措施P1

疼痛：與膽囊繼發(fā)感染有關。I1：觀察患者疼痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時間，隨時觀察有無囊腫破裂、穿孔征象?；颊邞P床休息，避免劇烈活動。根據(jù)病情選擇合適臥位，多與患者交談，分散其注意，有針對性地選擇緩解疼痛的措施，遵醫(yī)囑給予藥物治療。E1：患者疼痛緩解，能積極配合各項檢查。先天性膽總管囊腫護理查房_護理措施P2營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與肝功能損害及攝入不足有關

I2

應用護肝治療，靜脈補充葡萄糖，維生素C，維生素K等，還應給予高熱量、高蛋白、低脂肪、富含維生素類飲食?？蛇m量補充氨基酸、白蛋白，提高機體營養(yǎng)狀況，增加機體對手術的耐受力。E2患者能維持較佳的營養(yǎng)狀況：體重下降少；攝入足夠的能量，精神可。

該組患兒均有不同程度的肝功能損害，常伴有低蛋白血癥，貧血等。應保肝治療，靜脈補充葡萄糖，維生素C，維生素K等，還應給予高熱量.高蛋白.低脂肪.富含維生素類飲食。為提高手術耐受力及利于術后恢復，減少術后并發(fā)癥，可少量多次輸新鮮血.血漿.氨基酸.白蛋白

該組患兒均有不同程度的肝功能損害，常伴有低蛋白血癥，貧血等。應保肝治療，靜脈補充葡萄糖，維生素C，維生素K等，還應給予高熱量.高蛋白.低脂肪.富含維生素類飲食。為提高手術耐受力及利于術后恢復，減少術后并發(fā)癥，可少量多次輸新鮮血.血漿.氨基酸.白蛋白

該組患兒均有不同程度的肝功能損害，常伴有低蛋白血癥，貧血等。應保肝治療，靜脈補充葡萄糖，維生素C，維生素K等，還應給予高熱量.高蛋白.低脂肪.富含維生素類飲食。為提高手術耐受力及利于術后恢復，減少術后并發(fā)癥，可少量多次輸新鮮血.血漿.氨基酸.白蛋白先天性膽總管囊腫護理查房_護理措施P3有皮膚完整性受損的危險：與膽鹽沉積導致皮膚黃染瘙癢有關。I3：注意觀察患者皮膚、鞏膜黃染情況，大小便顏色。保持衣物清潔干燥，選擇面質(zhì)柔軟衣服，入院時修剪指甲，避免過度抓撓引起皮膚潰破，避免使用肥皂，堿性沐浴露等刺激物品，可用溫水擦洗，減輕瘙癢，瘙癢劇烈者，可遵醫(yī)囑應用外用藥物治療。E3：患者了解皮膚黃染，瘙癢的原因，能積極配合治療，皮膚完整無潰破。先天性膽總管囊腫護理查房_護理措施P4知識缺乏：與家屬及病人缺乏有關疾病及手術方面知識有關。I4幫助患者了解其目前的病情及疾病的相關知識，盡量主動滿足病人生理，心理需求，讓病人對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感。及時為病人提供有利于治療康復的信息，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。給予鼓勵和安慰并取得配合，積極完善術前各項準備。E4患者情緒穩(wěn)定，理解了術前準備的目的及注意事項，能安心治療、護理。先天性膽總管囊腫護理查房_針對該患者護理診斷(術后)與手術創(chuàng)傷有關。低于機體需要量與創(chuàng)傷后機體代謝增高及術后禁食有關。與禁食、胃腸減壓及滲出、出血有關與術后機體抵抗力下降及繼發(fā)感染有關體溫升高體液不足營養(yǎng)失調(diào)疼痛先天性膽總管囊腫護理查房_針對該患者護理診斷與術后活動受限、身體虛弱有關與痰液粘稠，咳嗽無力有關與擔憂疾病預后及角色改變有關。1．腹腔內(nèi)出血2．膽瘺、胰瘺3．膽道感染4．粘連性腸梗阻5．急性肝腎功能衰竭6。壓瘡潛在并發(fā)癥清理呼吸道低效自理能力下降焦慮先天性膽總管囊腫護理查房_護理措施

（1）維持液體出入平衡：加強觀察：嚴密監(jiān)護病人的神志、生命體征和循環(huán)功能，如脈搏、血壓、尿量等；及時準確記錄出入水量，為補液提供可靠依據(jù)。補液擴容：對于休克病人應立即予以:迅速建立靜脈通路，補液擴容，盡快恢復血容量，遵醫(yī)囑用藥，以改善和保證組織器官的血流灌注及供氧。

必要時遵醫(yī)囑加速輸液或適當輸血、血漿等，以補充循環(huán)血量，糾正灌注不足。

糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：根據(jù)患者病情確定補液的種類及輸液量，合理安排輸液的順序和速度，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。先天性膽總管囊腫護理查房_休克的臨床表現(xiàn)分期休克代償期休克抑制期程度輕度（早期）中度（休克期）重度(晚期)神志清楚,表情痛苦精神緊張、煩躁不安尚清楚,表情淡漠、嗜睡意識模糊,甚至昏迷口渴程度口渴很口渴非?？诳?可能無主訴皮膚色澤開始蒼白蒼白顯著蒼白,肢端青紫皮膚溫度正常,發(fā)涼發(fā)冷厥冷,肢端更明顯呼吸、脈搏呼吸增快、脈搏增快、100次/分以下,尚有力呼吸淺促、脈搏細速>120次/分呼吸微弱不規(guī)則、脈速而細弱,或摸不清血壓收縮壓正?；蛏陨?舒張壓升高,脈壓縮?。?lt;30mmhg）收縮壓為90-70,脈壓小收縮壓在70以下或測不到體表血管正常表淺靜脈塌陷,毛細血管充盈遲緩毛細血管充盈非常遲緩,表淺靜脈塌陷尿量正常尿少尿少或無尿估計失血量＜20%(＜800ml)20%-40%(800-1600ml)＞40%(＞1600ml)先天性膽總管囊腫護理查房_護理措施（2）減輕疼痛：評估疼痛部位、性質(zhì)、時間、頻率、伴隨癥狀。術后第一天病情平穩(wěn)后取低半臥位，以減輕手術切口的張力，從而減輕疼痛。指導病人運用正確的非藥物性方法減輕疼痛，如按摩、放松療法、轉(zhuǎn)移病人的注意力，如聽音樂，看報紙，和家屬聊天等。如疼痛不能緩解，應匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥。先天性膽總管囊腫護理查房_護理措施降低體溫物理降溫：采用溫水擦浴、冰敷等物理方法，防止體溫繼續(xù)升高。如出汗較多，應及時擦干汗液，更換潮濕的衣服。藥物降溫：在物理降溫的基礎上，可根據(jù)病情遵醫(yī)囑注射或其他途徑給予藥物降溫?？刂聘腥荆鹤襻t(yī)囑應用足量有效的廣譜抗菌藥，保持傷口敷料的清潔干燥，如有污染或滲出較多時應及時更換。嚴格執(zhí)行無菌技術。先天性膽總管囊腫護理查房_護理措施（3）靜脈營養(yǎng)及飲食護理

禁食期間，腸功能未恢復時需要靜脈補充足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，如間斷少量輸新鮮血、交替輸入白蛋白，氨基酸及脂肪乳、維生素及電解質(zhì)等適量。補液速度宜慢，避免單位時間內(nèi)輸液過量引起肺水腫等并發(fā)癥。腸功能恢復，肛門排氣后可拔除胃管，讓病人少量多次飲水，觀察有無腹脹、嘔吐等不良反應，給予清淡流質(zhì)飲食，2-3d后改為半流質(zhì)飲食。以低脂高能、富有營養(yǎng)、少食多餐為原則，持續(xù)2-3d后改為普食。先天性膽總管囊腫護理查房_護理措施（4）保持呼吸道通暢評估呼吸道痰液的性質(zhì)、量及粘稠度。

保持室內(nèi)適宜溫度與濕度，使病人呼吸舒暢。

指導清醒病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每4小時1-2次，每次5-10分鐘。

協(xié)助病人翻身、拍背，促使膿痰及痰痂松脫，易于排出。

給予霧化吸入，遵醫(yī)囑應用化痰藥物。

先天性膽總管囊腫護理查房_護理措施（5）落實基礎護理促進術后康復臥床期間協(xié)助患者做好晨晚間護理，如洗臉、擦身、更衣，口腔護理、會陰護理、皮膚護理等。呼叫器放于病人可及之處，按時巡視病房，滿足病人需要。維持病人良好的營養(yǎng)狀態(tài)，遵醫(yī)囑合理靜脈補充營養(yǎng)，能口服者鼓勵口服補充。按循序漸進的原則，以病人耐受程度為標準增加活動量，鼓勵早期下床活動先天性膽總管囊腫護理查房_護理措施預防壓瘡:保持床單清潔、干燥、平整、松軟無碎屑，及時更換潮濕的衣單，避免潮濕、摩擦、排泄的刺激。協(xié)助患者每２h翻身一次，翻身時避免推、拉、拽等動作，防止皮膚損傷、禁止按摩壓紅部位皮膚。加強交接班，觀察受壓處皮膚的情況。根據(jù)病情提供足夠的營養(yǎng)先天性膽總管囊腫護理查房_引流管護理要點八字原則固定牢記通暢無菌計量先天性膽總管囊腫護理查房_護理措施引流管的觀察：患者留有胃管、傷口引流管、雙腹腔引流管（溫氏孔、吻合口）、陰道引流管、導尿管。囊腫切除+膽腸RouenY吻合術，術后24小時腹腔引流液呈淡紅色，一般不超過100ml，以后逐漸減少。如果超過正常范圍，且為暗紅色，考慮為創(chuàng)面滲血，應密切觀察生命體征。如顏色變?yōu)轷r紅，應立即建立靜脈通道，通知醫(yī)生處理。如腹腔引流管出現(xiàn)棕黃色液體引出，同時伴發(fā)熱、腹痛等，應考慮膽漏的發(fā)生。先天性膽總管囊腫護理查房_膽瘺出血

膽道感染粘連性腸梗阻急性肝腎功能衰竭并發(fā)癥潛在并發(fā)癥

先天性膽總管囊腫護理查房_潛在并發(fā)癥：腹腔出血1

評估引起出血的潛在因素。2

嚴密觀察生命體征，發(fā)現(xiàn)心率增速．脈率增快．血壓下降時，應及時找原因，并報告醫(yī)師處理，同時測量血壓，每15分鐘1次。

3

觀察傷口敷料、腹部體征、引流液及大便量．顏色及性狀，并準確記錄，以發(fā)現(xiàn)出血之先兆。

4

準確記錄24小時出入水量，尤其注意尿量與尿比重變化。

5

出血時，加速輸液．輸血，以補充血容量，防止休克發(fā)生。

遵醫(yī)囑及時使用止血藥物。

6

囑病人臥床休息，減少外界不良刺激。關心安慰病人，讓其安靜，克服恐懼心理。

7

測定血色素．紅細胞壓積，以了解機體狀態(tài)。

先天性膽總管囊腫護理查房_潛在并發(fā)癥：膽瘺

術前營養(yǎng)狀況未改善，膽道感染為控制，術中膽腸吻合不嚴密，術后吻合口裂開均可引起膽漏。術后病人若出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎的表現(xiàn)，或病人腹腔引流液顏色呈黃綠色膽汁樣，應考慮有膽瘺發(fā)生。保持引流通暢，注意觀察引流液的色質(zhì)量。加強抗生素