重型顱腦損傷的護(hù)理常規(guī)

——神經(jīng)外科樊亞琴重型顱腦損傷是指所有顱內(nèi)血腫，廣泛腦挫裂傷，顱腦外傷后昏迷12小時(shí)以上，意識障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷，伴有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征及生命體征變化。它具有病情急、危、重，病情變化快，護(hù)理復(fù)雜，病程長，死亡率高的特點(diǎn)。如何做好其護(hù)理工作是筆者從事臨床護(hù)理工作以來一直深思而且關(guān)注的問題，現(xiàn)就本科2010年收治的重型顱腦損傷患者的臨床護(hù)理體會總結(jié)如下目錄1

目錄2一：常規(guī)護(hù)理（1）嚴(yán)密觀察患者意識、瞳孔、生命體征變化（2）呼吸道護(hù)理（3）臥位（4）飲食護(hù)理（5）口腔及眼部護(hù)理（6）泌尿系護(hù)理（7）便秘（8）引流管的護(hù)理（9）輸液治療的護(hù)理

BAKE意識是判斷患者病情輕重及腦功能狀態(tài)的可靠指標(biāo)之一。觀察患者意識狀態(tài)，不僅要了解有無意識障礙，還應(yīng)注意意識障礙的程度及變化。瞳孔是判斷顱腦損傷后病情變化的一項(xiàng)重要指標(biāo)。觀察瞳孔的大小、形狀、對光反應(yīng)的靈敏度及兩側(cè)是否對稱、邊緣是否整齊。體溫、脈搏、呼吸、血壓合稱為生命體征，是護(hù)理人員最常收集的也是最重要的資料，具有重要的臨床意義，護(hù)士應(yīng)遵循醫(yī)囑隨時(shí)觀察并做好記錄。觀察過程中發(fā)現(xiàn)異常，如：出現(xiàn)瞳孔進(jìn)行性散大，伴有嚴(yán)重意識障礙和生命體征變化，提示腦疝的可能，血壓下降，呼吸深慢，脈搏緩慢常示顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并積極配合醫(yī)生給予對癥處理。BAKE呼吸道護(hù)理重型顱腦損傷患者常有不同程度的意識障礙，正常的咳嗽反射和吞咽功能喪失，不能自行排除口咽及氣道分泌物。護(hù)士應(yīng)做到以下幾點(diǎn):（1）對沒有氣管插管和氣管切開的患者：使其取側(cè)臥位或平臥位，頭偏向一側(cè)，配合翻身叩背或放置口咽通氣道，以利于痰液、嘔吐物、口咽分泌物排出以防誤吸；（2）對于氣管插管或氣管切開的患者：定時(shí)濕化氣道，及時(shí)吸痰，痰液粘稠者可配合霧化吸入及翻身叩背，必要時(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼吸。做好氣管切開護(hù)理工作，嚴(yán)格無菌技術(shù)及吸痰操作技術(shù)規(guī)程，保證患者舒適。BAKE臥位抬高床頭15°-30°，頭偏向一側(cè)，以利于頭部靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。BAKE

遵醫(yī)囑給予患者高熱量、高蛋白、高維生素易消化的食物，必要時(shí)給予鼻飼流質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行鼻飼護(hù)理技術(shù)，以防并發(fā)癥的發(fā)生?？谇蛔o(hù)理每日兩次，觀察患者口腔情況正確選擇口腔護(hù)理溶液，保持口腔清潔，濕潤使患者舒適，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生;做好眼部護(hù)理：眼瞼無法閉合或閉合不全的患者遵醫(yī)囑給予眼藥水滴眼和眼藥膏涂擦或凡士林紗布覆蓋。重型顱腦損傷的患者常出現(xiàn)尿儲留和尿失禁，對于留置導(dǎo)尿管的患者易發(fā)生泌尿系感染，每日會陰護(hù)理兩次，每日更換尿袋，定時(shí)膀胱沖洗，定期更換導(dǎo)尿管，定時(shí)放尿，以訓(xùn)練患者的膀胱貯尿功能。根據(jù)病情遵醫(yī)囑應(yīng)用緩瀉劑，如：白色合劑、液體石蠟、開塞露等，必要時(shí)行灌腸。切記患者用力排便、排氣，以免引起顱內(nèi)壓增高。.引流管的護(hù)理護(hù)士應(yīng)明確引流管的名稱、目的及放置方法，妥善固定，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，告知患者家屬相關(guān)注意事項(xiàng)，保持引流管通暢，患者如需外出檢查治療，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)為患者夾閉引流管，陪同患者前往，以免引起逆行感染。引流管拔除后注意觀察有無傷口滲血、滲液以防腦脊液漏發(fā)生，以免引起顱內(nèi)感染。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，各班認(rèn)真做好交接班。BAKE輸液治療的護(hù)理 由于患者病情重，常需要進(jìn)行抗炎、止血、脫水、營養(yǎng)腦神經(jīng)、補(bǔ)液等治療，護(hù)士應(yīng)合理安排輸液的順序，脫水藥嚴(yán)格遵醫(yī)囑時(shí)間輸入，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如脫水藥應(yīng)注意觀察患者的尿液顏色、尿量，防止藥物外滲。BAKE（1）壓瘡（2）高熱（3）肺部感染（4）消化道出血（5）廢用綜合征三：患者家屬的心情護(hù)理四：體會BAKE是重型腦顱損傷者最常見的并發(fā)癥。由于患者長期臥床，護(hù)士每1~2h為患者翻身1次，尤其注意壓瘡好發(fā)部位，可以讓患者臥氣墊或骶尾部和骨隆突處放置氣圈，經(jīng)常按摩受壓部位，保持皮膚和床單位的清潔平整，避免尿液，汗液的刺激BAKE重型腦顱損傷表現(xiàn)為丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞受損引起的中樞高熱，體溫大于39.5度且持續(xù)不退。常采用物理和藥物兩種降溫方法，以物理降溫為主：減少蓋被，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，以利于散熱：頭部冰袋或冰帽，溫水擦浴，酒精擦浴，灌腸，必須要遵醫(yī)囑給予用藥，如：安痛定，柴胡，杜冷丁及皮質(zhì)激素和抗生素治療，每小時(shí)測體溫1次并做好記錄，平穩(wěn)后每4h量一次，逐漸減次，直至正常BAKE加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，及時(shí)清理呼吸道分泌物，防止吸入性肺炎，定時(shí)翻身扣背防止墜積性肺炎，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，避免交叉感染BAKE患者出現(xiàn)腹痛，嘔吐，黑便，咖啡色胃液或胃內(nèi)容物，護(hù)士應(yīng)實(shí)施以下護(hù)理措施：（1）告知患者禁食，使患者平臥，頭偏向一側(cè)，為患者進(jìn)行胃腸減壓；（2）遵醫(yī)囑使用止血藥治療，常用靜脈止血如：止血芳酸，氨甲環(huán)酸，維生素k1等及胃管注藥，如：去甲腎上腺素，凝血酶等以及輸血補(bǔ)充失血治療（3）密切觀察患者生命體征，出血量以及顏色等，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理并做好記錄。BAKE重型腦顱損傷患者因意識障礙，長期臥床和肢體功能障礙，常發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮和級萎縮，應(yīng)保持患者肢體功能位，加強(qiáng)肢體被動訓(xùn)練，每日按摩患肢，以利于肢體的血液循環(huán)，防止下肢深靜脈血栓。病情穩(wěn)定者配合康復(fù)理療，防止肢體攣縮和畸形。對于語言聽力障礙患者加強(qiáng)語言訓(xùn)練，如：聽音樂，廣播等。BAKE家屬是患者尤其是重型腦顱損傷者患病治病過程中十分重要且是不可缺少的角色。由于患者起病急，病情重，病程長，治療困難，醫(yī)療費(fèi)用高，家屬往往很難接受事實(shí)，出現(xiàn)不程度心里反應(yīng)，這就要求護(hù)士了解家屬的心里反應(yīng)做好家屬的安慰工作，實(shí)施相對應(yīng)的對策讓家屬融入治病中來，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)操作技術(shù)規(guī)范，認(rèn)真履行告知制度，用實(shí)際工作讓家屬滿意BAKE重型顱腦損傷患者的護(hù)理工作是一項(xiàng)任重道遠(yuǎn)的護(hù)理工作，它不僅需要每一位護(hù)士具有高度的責(zé)任感，更需要有