成都市東區(qū)醫(yī)院持續(xù)開展醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動實施專項方案

成城市東區(qū)醫(yī)院連續(xù)開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案國家衛(wèi)計委提倡“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，在我院已連續(xù)開展四年了，四年來，活動連續(xù)開展取得了很好成績，對醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療行為，改善醫(yī)療服務(wù)，提升醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全起到了關(guān)鍵促進(jìn)作用。在總結(jié)過去四年活動經(jīng)驗基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)在實際，制訂連續(xù)開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案：指導(dǎo)思想以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅持以病人為中心，規(guī)范醫(yī)療操作，認(rèn)真落實實施醫(yī)院管理法律法規(guī)和《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（）》，努力確?；颊呤蟀踩繕?biāo)實現(xiàn)，著力提升全院整體診療服務(wù)水平，改善服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，保障醫(yī)療安全，構(gòu)建友好醫(yī)患關(guān)系，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉醫(yī)療服務(wù)?；顒訉ｎ}連續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量，切實保障醫(yī)療安全。三、組織保障為加強(qiáng)對活動連續(xù)開展領(lǐng)導(dǎo)，對原領(lǐng)導(dǎo)小組組員作調(diào)整充實以下：（一）領(lǐng)導(dǎo)小組組長：王遠(yuǎn)遠(yuǎn)（院長）副組長：王瓊英（黨支部書記、副院長）成員：任勝勇（醫(yī)務(wù)科科長）辜曉嵐（院感辦主任）唐翠（護(hù)理部主任）吳林芳（醫(yī)保辦主任）魯奇志（門診部主任）羅善杰（急診科主任）白炬焱（內(nèi)一病區(qū)主任）吳服群（內(nèi)二病區(qū)主任）李國久（外科主任）張保宗（麻醉科主任）何麗萍（檢驗科主任）李進(jìn)（藥劑科主任）王波（放射科主任）周莉（功效科主任）鄒童（服務(wù)中心主任）夏忠誠（后勤科長）（二）職責(zé)1、研究制訂并同意公布本院年度連續(xù)開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動實施方案。2、立即傳達(dá)上級衛(wèi)生主管部門相關(guān)專題活動指導(dǎo)性文件精神，對全體職員進(jìn)行傳達(dá)學(xué)習(xí)，并制訂本院具體落實實施意見。3、對本院制訂年度實施方案實施情況進(jìn)行階段性檢驗、分析評定和小結(jié)，并對下階段工作（連續(xù)改善）作出布署。4、對本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量連續(xù)改善進(jìn)行社會調(diào)查，并對比分析活動開展前后醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)改變情況，印證活動開展效果，針對存在問題實施連續(xù)改善。5、建章立制，形成長久有效管控機(jī)制。6、做好年度活動總結(jié)，接收主管部門檢驗，針對提出問題進(jìn)行專題研討，為下十二個月度連續(xù)開展活動準(zhǔn)備基礎(chǔ)資料。四、活動內(nèi)容（一）繼續(xù)開展多層次多形式宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療安全意識國家衛(wèi)計委開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動已經(jīng)連續(xù)了四年，活動內(nèi)容幾乎涵蓋醫(yī)療業(yè)務(wù)各個方面，今年我院將面臨醫(yī)院等級復(fù)審，為此，圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動專題，組織開展形式多樣宣傳報道活動。加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，突出管理、質(zhì)量、服務(wù)和安全，切實規(guī)范醫(yī)療行為。各職能部門及臨床科室要結(jié)合崗位人員流動情況深入加大培訓(xùn)力度，立即滿足業(yè)務(wù)需要。培訓(xùn)內(nèi)容包含國家相關(guān)法律法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、診療指南、基礎(chǔ)技能和操作規(guī)范、醫(yī)療風(fēng)險通知和醫(yī)療糾紛處理技巧。（二）樹立全員營銷服務(wù)意識，優(yōu)化服務(wù)步驟，不停改善服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)院服務(wù)水平高低最終看病人對醫(yī)院服務(wù)是否滿意。為此，深入改善醫(yī)療服務(wù)，努力提升病人滿意度，將是今年醫(yī)院管理工作一個關(guān)鍵。一是要經(jīng)過“三好一滿意”活動開展，讓醫(yī)療服務(wù)改善給予新內(nèi)容；二是重視服務(wù)細(xì)節(jié)，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)微弱步驟監(jiān)管。要從病人最為關(guān)心事情著手，切實處理好患者飲食配餐、生活用水、停車、入廁等可能出現(xiàn)問題；三是加大信息公告及宣傳力度，方便患者就醫(yī)和明明白白消費(fèi)。要對現(xiàn)有標(biāo)識標(biāo)牌、公告欄、電視屏滾動播出服務(wù)信息適時進(jìn)行更新，使之更為協(xié)調(diào)和配套，為患者提供更多信息服務(wù)；四是充實和調(diào)整人員結(jié)構(gòu)，認(rèn)真實施三級醫(yī)師查房制度，提升診療水平。要經(jīng)過增加崗位人員及優(yōu)化服務(wù)步驟，努力處理好“三長一短”現(xiàn)象，讓病人真正感到滿意。（三）嚴(yán)格實施醫(yī)療護(hù)理關(guān)鍵制度，規(guī)范執(zhí)業(yè)和診療行為，確保醫(yī)療質(zhì)量及安全。1、加大對首診負(fù)責(zé)、三級醫(yī)師查房、手術(shù)準(zhǔn)入和分級制度、疑難病例討論、危重?fù)尵?、會診、查對、術(shù)前討論、死亡討論、交接班等關(guān)鍵制度實施，各科室每個月要進(jìn)行檢驗考評，科主任、護(hù)士長要全方面掌握落實情況，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。2、繼續(xù)落實患者身份識別，有效溝通，手術(shù)安全核查，手衛(wèi)生，用藥安全，急危值匯報，防跌倒和墜床，防壓瘡發(fā)生，主動匯報不良事件，激勵患者參與共同維護(hù)醫(yī)療安全等十大安全目標(biāo)，保障醫(yī)療安全。3、加強(qiáng)對《病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范》實施督查，提升病歷規(guī)范書寫診療，加強(qiáng)對運(yùn)行病歷監(jiān)控，防范醫(yī)療風(fēng)險。4、主動推行臨床路徑和單病種質(zhì)量管理，規(guī)范年青醫(yī)師診療行為，推進(jìn)合理檢驗、合理診療，提升醫(yī)療質(zhì)量科學(xué)管理水平。（四）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量日常監(jiān)管，確保步驟和終末質(zhì)量。業(yè)務(wù)科室步驟質(zhì)量管理在全方面質(zhì)量管理中是關(guān)鍵步驟，直接決定醫(yī)療質(zhì)量管理成敗。所以，科室主任應(yīng)拿出三分之一時間和精力抓好科室業(yè)務(wù)管理，開展中間層面日常管理監(jiān)控，將是今年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動關(guān)鍵內(nèi)容之一。一是根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（）》、《成城市醫(yī)療質(zhì)量檢驗標(biāo)準(zhǔn)及手冊（）》，強(qiáng)化診療步驟質(zhì)量管理，規(guī)范診療步驟。立即審核運(yùn)行病歷，調(diào)整診療計劃，完善簽字手續(xù)等。二是職能部門要定時開展步驟質(zhì)量監(jiān)控，了解科室關(guān)鍵制度實施情況，檢驗、督導(dǎo)科室立即完成各類醫(yī)療文書書寫，并進(jìn)行評價和指導(dǎo)，立即指出存在問題；對科室間診療業(yè)務(wù)進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)和聯(lián)絡(luò)，提升工作效率及質(zhì)量。三是繼續(xù)堅持醫(yī)院每三個月實施醫(yī)療質(zhì)量及科室綜合管理專題檢驗，以達(dá)成促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改善目標(biāo)。四是嚴(yán)格實施醫(yī)保政策，適應(yīng)第三版智能審核實施，最終達(dá)成群眾治好病，醫(yī)院增效益目標(biāo)。（五）深入加強(qiáng)對診療關(guān)鍵步驟、關(guān)鍵部門和關(guān)鍵人群管理，確保醫(yī)療安全。在全方面實施監(jiān)控管理同時，對內(nèi)鏡、輸血、診療等關(guān)鍵步驟要科學(xué)指導(dǎo)、關(guān)鍵把關(guān)，對部分關(guān)鍵步驟和關(guān)鍵部門要采取有效監(jiān)管方法從嚴(yán)管理。1、醫(yī)院感染管理工作要以《醫(yī)院感染管理措施》和對應(yīng)技術(shù)規(guī)范為指南，一是完善院、科二級醫(yī)院感染管理組織，落實各項規(guī)章制度，明確責(zé)任。二是全方面開展醫(yī)院感染監(jiān)測并做好數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析工作，最大程度降低醫(yī)院感染率，杜絕醫(yī)院感染暴發(fā)。三是關(guān)鍵要加強(qiáng)對感染性病例細(xì)菌藥敏試驗和多重耐藥菌監(jiān)測，指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理、正確用藥。2、認(rèn)真落實實施《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理措施》及《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，深入規(guī)范臨床用血管理，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用血，保障輸血診療安全。一是開展臨床合理用血教育培訓(xùn)，做好臨床用血管理和技術(shù)指導(dǎo)。二是嚴(yán)格實施用血審批制度，嚴(yán)格掌握輸血診療適應(yīng)癥，主動推行成份輸血，定時對輸血情況進(jìn)行評定。三是完善血庫設(shè)備設(shè)施建設(shè)，規(guī)范操作步驟，確保血庫規(guī)范運(yùn)行。四是建立和完善輸血反應(yīng)處理和緊急用血應(yīng)急預(yù)案，保障用血安全。3、加強(qiáng)對危重病人、圍手術(shù)期、有創(chuàng)診療、新技術(shù)業(yè)務(wù)等關(guān)鍵步驟及手術(shù)室、供給室、口腔科、胃鏡室等關(guān)鍵部門管理和質(zhì)量監(jiān)控，一是嚴(yán)格實施崗位責(zé)任及對應(yīng)管理方法，二是醫(yī)院及科室責(zé)任人要關(guān)鍵把控，定時檢驗、層層把關(guān)。三是做好日常登記統(tǒng)計及數(shù)據(jù)上報工作，確保醫(yī)療安全。（六）建立健全醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理和評定制度，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理措施》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理措施》及《四川省綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（）》要求，今年要著力加大醫(yī)療技術(shù)及人員準(zhǔn)入審核及授權(quán)評定工作，將確保醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全關(guān)口前移，有效規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險。1、深入完善和落實手術(shù)分級管理制度，規(guī)范手術(shù)分級管理。建立手術(shù)分級目錄，加強(qiáng)對有手術(shù)資格醫(yī)師手術(shù)評級管理，經(jīng)審核后給對應(yīng)手術(shù)權(quán)限，并實施動態(tài)管理。對新入職醫(yī)師進(jìn)行資格審核和考試考評，經(jīng)嚴(yán)格審查評定后再授予對應(yīng)權(quán)限。2、修訂本院第一類醫(yī)療技術(shù)目錄。要求各科室了解和掌握本專業(yè)第一類醫(yī)療技術(shù)，建立醫(yī)療技術(shù)淘汰、終止、退出、新入審查程序，實施全方面、系統(tǒng)醫(yī)療技術(shù)科學(xué)化管理，確保醫(yī)療安全。3、提升對醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險和醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)防和處理能力，做好預(yù)警防范和應(yīng)急處理，降低風(fēng)險，降低損害。（七）重視護(hù)理質(zhì)量管理，強(qiáng)化護(hù)理操作技能培訓(xùn)，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作。1、認(rèn)知落實落實《護(hù)士條例》，依法建設(shè)護(hù)士隊伍和護(hù)理質(zhì)量管理工作，充實并合理編制護(hù)理人力資源，滿足臨床整體護(hù)理業(yè)務(wù)工作需要。2、結(jié)合護(hù)理人員流動及低年資護(hù)士錄用，一是要采取有效方法，切實關(guān)注護(hù)士合理需求，力保護(hù)理隊伍穩(wěn)定；二是要經(jīng)過不一樣層面教育引導(dǎo)，努力營造一個有利于護(hù)理人員發(fā)展工作環(huán)境；三是利用多種方法加大培訓(xùn)力度，使護(hù)理人員知識結(jié)構(gòu)和操作技能適應(yīng)臨床科學(xué)發(fā)展。3、繼續(xù)深入開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動，落實責(zé)任護(hù)理，提供整體護(hù)理服務(wù)，努力做好靠前服務(wù)和控制，降低陪同護(hù)理，加強(qiáng)和病人溝通，推行好通知義務(wù)。繼續(xù)實施“一日清單制”，讓病人放心、明白地消費(fèi)。4、加強(qiáng)對手術(shù)、輸血、診療、麻精藥品、高危藥品等關(guān)鍵步驟日常監(jiān)控及管理，責(zé)任落實到人，防范醫(yī)療事故。（八）切實加強(qiáng)藥品管理，保障用藥安全，并主動推進(jìn)臨床藥師工作。1、充足發(fā)揮藥事管理和藥品診療學(xué)指導(dǎo)委員會作用，結(jié)合醫(yī)院人員結(jié)構(gòu)調(diào)整新情況，主動開展《藥品管理法》，《麻醉藥品和精神藥品管理條例》，《處方管理措施》，《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》等法律法規(guī)培訓(xùn)，努力提升醫(yī)務(wù)人員依法管理使用藥品意識和實施力。2、根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（）》及市衛(wèi)生局年度醫(yī)療質(zhì)量檢驗教授組提出意見，制訂改善方法，逐條逐項整改，職能部門及科室責(zé)任人要定時檢驗落實情況，確保整改取得實效。3、要結(jié)合科室月度考評工作，將處方點評工作由點到面，全方面抽查處方質(zhì)量，確保數(shù)據(jù)正確性。對存在問題個人不遷就、不隱瞞，和績效直接掛鉤。4、根據(jù)國家衛(wèi)計委《抗菌藥品臨床應(yīng)用專題整改活動方案》、《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》，健全并實施抗菌藥品分級管理制度，今年整改關(guān)鍵是從嚴(yán)掌握抗菌藥品使用適應(yīng)癥和規(guī)范Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥品預(yù)防用藥，加強(qiáng)微生物藥敏檢測和多重耐藥菌株監(jiān)測，為臨床合理用藥提供指導(dǎo)，對不合理用藥立即進(jìn)行干預(yù)，切實推進(jìn)抗菌藥品合理應(yīng)用。5、加強(qiáng)對麻精精神藥品、高危藥品管理，做到分類存放、專員管理，確保臨床用藥安全。同時要加強(qiáng)對合理用藥數(shù)據(jù)監(jiān)測，搜集、匯總、分析、反饋及上報。6、主動開展臨床藥師工作，充足發(fā)揮臨床藥師對全院合理用藥監(jiān)管和指導(dǎo)作用。（九）全方面落實各項安全制度及防范方法，切實保障醫(yī)療及后勤各系統(tǒng)安全運(yùn)行。1、建立健全院、科二級安全管理組織，各級領(lǐng)導(dǎo)及部門責(zé)任人要切實推行職責(zé)，完善各項完全管理方法，要關(guān)鍵強(qiáng)化放射，高危藥品，醫(yī)療垃圾、壓力容器，氧氣、消毒用具（戊二醛）、電氣設(shè)施設(shè)備安全管理，發(fā)覺問題立即處理和上報。2、開展日常安全檢驗及設(shè)備、設(shè)施維護(hù)保養(yǎng)，確保正常運(yùn)行。關(guān)鍵設(shè)備設(shè)施，大型醫(yī)療設(shè)備要專員專管，實施使用交接，定時檢驗維護(hù)，不能“帶病”運(yùn)行。3、消防設(shè)施設(shè)備應(yīng)配置齊全，專員管理，標(biāo)識醒目，確保使用期，定時檢驗更換，開展全院性消防知識培訓(xùn)和實地訓(xùn)練。4、加強(qiáng)食堂管理，確保食品安全，做到清潔、潔凈、衛(wèi)生。做好防蠅，防鼠，防變質(zhì)工作，預(yù)防食物污染和食物中毒。5、定時對放射診療設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和監(jiān)測，做好放射工作人員個人劑量監(jiān)測和定時健康體檢。配置完善放射防護(hù)設(shè)施及用具，切實做好放射工作人員和受檢病人個人防護(hù)。6、常常和小區(qū)和轄區(qū)派出所取得聯(lián)絡(luò)，求得支持，警醫(yī)聯(lián)動，維護(hù)醫(yī)院正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方正當(dāng)權(quán)益，促進(jìn)社會友好?；顒硬襟E（一）宣傳動員階段（2月1日—3月20日）1、下發(fā)醫(yī)院《連續(xù)開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》。層層組織學(xué)習(xí)，開展宣傳動員。2、各級各類人員學(xué)習(xí)了解活動專題及活動內(nèi)容，結(jié)合本身業(yè)務(wù)認(rèn)真推行職責(zé)，做到人人參與，關(guān)鍵突出。（二）具體實施階段（3月21日—8月31日）1、根據(jù)《活動方案》內(nèi)容，各級領(lǐng)導(dǎo)和部門分頭行動，全方面組織實施。2、嚴(yán)格實施診療規(guī)范及各項制度，加強(qiáng)團(tuán)結(jié)協(xié)作，認(rèn)真推行崗位職責(zé)，努力完成好本職員作。3、以國家衛(wèi)計委《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（）》、《成城市醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢驗標(biāo)準(zhǔn)及手冊（）》為指南，以本方案為指導(dǎo)，認(rèn)真學(xué)習(xí)，重在落實，切實保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。4、針對成城市衛(wèi)生局醫(yī)療質(zhì)量檢驗中發(fā)覺問題，認(rèn)真加以梳理，分析查找原因，制訂針對性整改方法，落實整改和追蹤改善效果，形成連續(xù)改善長久有效機(jī)制。（三）自查、整改階段（9月1日—10月31日）1、由各科室、部門責(zé)任人牽頭，結(jié)合實際對照檢驗，找出本部門影響業(yè)務(wù)工作開展、對醫(yī)療質(zhì)量及安全組成威脅問題和原因，立即進(jìn)行梳理和反饋，必需時報請職能部門或院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)、研究處理。2、在科室自查基礎(chǔ)上，醫(yī)院將會同各相關(guān)職能部門一道，對醫(yī)院開展醫(yī)療質(zhì)量萬里行工作進(jìn)行階段性專題檢驗。3、依據(jù)檢驗情況，對存在問題進(jìn)行研究整改，年底接收各級衛(wèi)生行政部門指導(dǎo)、檢驗。（四）總結(jié)講評階段：（11月1日—11月30日）1、組織科室進(jìn)行相互交流，推廣好做法和優(yōu)異經(jīng)驗，并表彰優(yōu)異。2、研究深入建立健全醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理長久有效機(jī)制，連續(xù)改善。3、對總結(jié)發(fā)覺問題再次進(jìn)行整改，做好迎接衛(wèi)生主管部門檢驗準(zhǔn)備。4、各科室、各職能部門要認(rèn)真總結(jié)，以書面形式上報活動總結(jié)內(nèi)容。六、工作要