醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1/8為做好醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，堅(jiān)持以人為本的原則，減輕醫(yī)保患者的個(gè)人負(fù)擔(dān)和降低醫(yī)保病人的自費(fèi)比例，在維護(hù)泛博患者合法權(quán)益的基礎(chǔ)上，促使醫(yī)院合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，以良好的社會(huì)聲譽(yù)博得泛博《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，結(jié)合我院實(shí)際，使每位醫(yī)務(wù)人員都成為醫(yī)保政策的自覺執(zhí)行者，調(diào)動(dòng)醫(yī)院各科室主動(dòng)管理的積極性，較好的完成各項(xiàng)醫(yī)?？己酥笜?biāo)，特制定一、門診管理醫(yī)管理掛號(hào)室及各科室、各級(jí)、各類醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名制就醫(yī)管理，如發(fā)現(xiàn)不實(shí)名制就醫(yī)的患者，拒絕為其掛號(hào)、診治，并向其患者講解醫(yī)保政策，如發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師違規(guī)未落實(shí)實(shí)名制就醫(yī)制度為患者接診治療，經(jīng)查實(shí)即將賦予解除合同，除合理檢查每次參保人員就醫(yī)檢查時(shí)，應(yīng)做只針對本次就診的疾病進(jìn)行相應(yīng)的檢查，如查出本次就診無關(guān)的檢查均被視為不合次2/8對十大慢性病的參保患者，應(yīng)定期做相應(yīng)疾病的檢查，以便及時(shí)調(diào)整治療和用藥，通過合理檢查，合理用藥，合理治療達(dá)到有效降低次均費(fèi)用和醫(yī)?；鹂傤~度。(1)嚴(yán)格掌握各項(xiàng)治療的適應(yīng)癥，能用一種治療手段解決問題的絕不重復(fù)使用，如發(fā)現(xiàn)一種疾病同時(shí)使用二種以100元，二(2)各種物理治療嚴(yán)格按說明書規(guī)定的范圍和時(shí)間使用，規(guī)范各種物理治療單，每收取一次普通門診醫(yī)事服務(wù)費(fèi)開具的治療次數(shù)不少于三次，患者每次使用的技術(shù)項(xiàng)目不超(3)各種治療均要填寫規(guī)范的表格式的治療單，規(guī)范的填寫病人的ID號(hào)、診斷、診療次數(shù)、治療時(shí)間，并由治療人員及患者雙方簽字留存，(門診治療單要求保存一年，以備查)住院患者的治療單留存在病歷中保存。(4)違反上述規(guī)定的處罰等考核，被醫(yī)保審核后發(fā)現(xiàn)問題，造成醫(yī)?；鹁芨兜?，由醫(yī)生自己承擔(dān)全部的拒付醫(yī)?；?。3/8(5)嚴(yán)禁用醫(yī)保外治療項(xiàng)目換醫(yī)保內(nèi)項(xiàng)目，或者用醫(yī)保外藥物換醫(yī)保內(nèi)藥物，經(jīng)查情況屬實(shí)發(fā)現(xiàn)，賦予醫(yī)生除名處、合理用藥(1)處方書寫問題①無診斷或者診斷用藥不符合的，經(jīng)醫(yī)務(wù)科查實(shí)每張?zhí)幏娇鄢?jiǎng)金20元，如被醫(yī)保中心審核后拒付的醫(yī)?；?，由個(gè)人全部承擔(dān)。年度內(nèi)如浮現(xiàn)三次醫(yī)保拒付的醫(yī)生，視情節(jié)②超量用藥問題各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員，不得違反醫(yī)保政策開具大處方，分解處方，嚴(yán)格執(zhí)行急三慢七，行動(dòng)不便十四天，十種慢性病一個(gè)月的處方給藥量開具處方，目前根據(jù)慢性病特點(diǎn)可適當(dāng)延長，最多不超過12周。如經(jīng)醫(yī)務(wù)科檢查處方，發(fā)現(xiàn)上述問題，每張?zhí)幏礁鶕?jù)次數(shù)賦予不同的處罰。③根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定，嚴(yán)格控制跨科開藥，遇有爭議婦科學(xué)等)，如浮現(xiàn)跨科開藥問題，醫(yī)務(wù)科將扣除所開處方④中草藥處方，每張?zhí)幏絾挝伙嬈坏贸^16味，中醫(yī)師在接診患者中應(yīng)嚴(yán)格遵循望、聞、問、切的診療常規(guī)，辨證施治，嚴(yán)格控制大額處方。4/8⑤代開藥問題按照醫(yī)院制定的醫(yī)?；颊叽_藥管理制度執(zhí)行，代開藥者需要出示行動(dòng)不便不能來院就診疾病確診醫(yī)院的門診手冊或者診斷證明及代開藥者身份證、患者醫(yī)?？吧矸葑C，如因個(gè)人原因違反規(guī)定者并造成不良影響的，賦予全部處方金⑥嚴(yán)禁醫(yī)保目錄外的藥品換醫(yī)保內(nèi)的藥品，發(fā)現(xiàn)一列給予除名處理，開具自費(fèi)藥品時(shí)必須簽屬知情允許書，未按規(guī)⑦醫(yī)保費(fèi)用額度的控制全體醫(yī)師要共同努力，通過合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)的管理手段，使醫(yī)院醫(yī)?；鹂傤~有效地下降，使就診參?；颊叩拇尉M(fèi)用下降，次均草藥費(fèi)用合理下降，醫(yī)院將對全院各科室及各位醫(yī)師的費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)測，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用異常增高的醫(yī)師由院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)保辦負(fù)責(zé)進(jìn)行調(diào)查約談，通過調(diào)查后發(fā)現(xiàn)有不合理檢查、治療、用藥一次，本院嚴(yán)格執(zhí)行國家的價(jià)格法及XX市制定的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及一系列相關(guān)文件，準(zhǔn)確調(diào)整本院三大目錄庫，準(zhǔn)確如發(fā)現(xiàn)違規(guī)收費(fèi)、分解收費(fèi)、自定項(xiàng)目收費(fèi)、多收費(fèi)、漏收5/8二、住院管理1、嚴(yán)格掌握出入院適應(yīng)癥，堅(jiān)決杜絕冒名頂替、掛床住院、不符合條件住院等現(xiàn)象。2、劃分責(zé)任科室，即有醫(yī)保患者入住的科室為責(zé)任科室，若發(fā)生不符合規(guī)定的住院情況，全部費(fèi)用由責(zé)任科室或者3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議書的相關(guān)規(guī)定，把握好住院病人的次均總費(fèi)用、中草藥次均費(fèi)用、日均費(fèi)用等。4、對住院醫(yī)保病人從病歷書寫到抗生素的合理使用，以及輔助性用藥的合理性，對每份病歷醫(yī)保辦負(fù)責(zé)認(rèn)真檢查，發(fā)現(xiàn)不合理用藥、檢查、治療即將叫停，并對主管醫(yī)生5、醫(yī)保審核人員對每份出院病歷的治療單、各種檢查單、醫(yī)囑單、收費(fèi)單逐一核對，確保三單(醫(yī)囑、各種單據(jù)、收費(fèi))一致，準(zhǔn)確無誤。6、嚴(yán)格把控合理關(guān)，將合理診斷、合理治療、合理用藥、合理計(jì)費(fèi)作為醫(yī)務(wù)人員的自覺行動(dòng)，人人知曉，規(guī)范使用醫(yī)?；?，不踩十八項(xiàng)紅線。7、如因住院醫(yī)師對醫(yī)保政策掌握不清，造成漏收費(fèi)或者醫(yī)保拒付的，費(fèi)用由主管醫(yī)生全部承擔(dān)。三、考核細(xì)則6/8(一)門診考核標(biāo)準(zhǔn)：考核內(nèi)容共10項(xiàng)，每項(xiàng)5分，實(shí)名制就醫(yī)為一票否決項(xiàng)，發(fā)現(xiàn)一例非實(shí)名制就醫(yī)扣除1、認(rèn)真書寫門診病歷及處方，處方用藥與臨床診斷相2、劑量、用法的正確性，選用劑型與給藥途徑的合理性，不得超藥品使用說明書及醫(yī)保適應(yīng)癥用藥；3、不得有重復(fù)給藥現(xiàn)象(品種重復(fù)及用量重復(fù))；4、執(zhí)行開藥量的規(guī)定，急性病不得超過3日量，慢性7、針灸和灸法治療項(xiàng)目不超過3項(xiàng)；推拿治療項(xiàng)目不8、治療登記內(nèi)容齊全，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)。做完治療后要9、嚴(yán)格醫(yī)生工作站實(shí)名使用，醫(yī)生不得將醫(yī)生本人工作站借他人使用，也不得使用他人工作站；10、執(zhí)行回避制度，醫(yī)生不得為個(gè)人、親屬及朋友、同7/8事的違規(guī)行為提供職務(wù)便利條件。如有違反上述考核內(nèi)容發(fā)生拒付，拒付金額由個(gè)人承(二)住院考核標(biāo)準(zhǔn)：考核內(nèi)容共10項(xiàng)，每項(xiàng)5分，實(shí)名制就醫(yī)為一票否決項(xiàng)，發(fā)現(xiàn)一例非實(shí)名制住院扣除1、嚴(yán)格住院住院標(biāo)準(zhǔn)，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人虛假住院；院、掛床住院；3、嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，不得過度診療，過度檢查，不4、不得串換項(xiàng)目及醫(yī)用耗材和服務(wù)設(shè)施；5、治療項(xiàng)目及數(shù)量與相符醫(yī)囑；治療項(xiàng)目做好登記，并有患者簽字確認(rèn)，包括各項(xiàng)理療項(xiàng)目、治療項(xiàng)目、心電監(jiān)6、嚴(yán)格藥品說明書及醫(yī)保適應(yīng)癥用藥，如病情需要改變用藥途經(jīng)用藥要做好告知并簽署自費(fèi)協(xié)議；7、嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，執(zhí)行三級(jí)查房制度，按要8、嚴(yán)格掌握搶救標(biāo)準(zhǔn)，并認(rèn)真書寫搶救記錄；不符合9、做好病人管理，醫(yī)?；颊卟坏秒x院