國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)65歲以上老年人健康管理服務(wù)培訓(xùn)課件

老年人健康管理服務(wù)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）《規(guī)范》（第三版）解讀資料的收集存在的問題體會(huì)和啟示目錄前言

目前，我國(guó)一般將60歲以上的人稱為“老年人”，其中，60至69歲的為低齡老年人，70至79歲的為中齡老年人，80歲以上的為高齡老年人。也有學(xué)者采取60至74歲為低齡老年人，75歲以上為高齡老年人的劃分方法。無論哪種劃分方法，都是為了在動(dòng)態(tài)的生命歷程中將老年人的生理、心理和社會(huì)情況作出區(qū)分，以便針對(duì)不同年齡階段老年人的健康狀況、自理能力、社會(huì)參與度、心理需要等提供更具針對(duì)性的服務(wù)。（一）“老年人”的概念“老年人”是一個(gè)動(dòng)態(tài)的概念，它隨著人類壽命的不斷延長(zhǎng)而變化，因此對(duì)“老年人”的界定也成為了一大問題。世界衛(wèi)生組織對(duì)老年人的定義為60周歲以上的人群，而西方一些發(fā)達(dá)國(guó)家則認(rèn)為65歲是分界點(diǎn)。聯(lián)合國(guó)提出老年人的劃分標(biāo)準(zhǔn)是：發(fā)達(dá)國(guó)家65歲以上者，發(fā)展中國(guó)家60歲以上者為老年人。前言

前言

（二）老齡化社會(huì)國(guó)際上通?？捶ㄊ牵?dāng)一個(gè)國(guó)家或地區(qū)60歲以上老年人口占人口總數(shù)的10%，或65歲以上老年人口占人口總數(shù)的7%，即意味著這個(gè)國(guó)家或地區(qū)的人口處于老齡化社會(huì)。中國(guó)人口從1999年起開始進(jìn)入老齡化社會(huì)。國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布的第六次人口普查的數(shù)據(jù)中，關(guān)于60歲、65歲以上的老人所占總?cè)丝诘谋壤謩e是13.26%，和8.87%.

（三）老年人健康問題隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人的心、腦、腎等各個(gè)臟器生理功能減退，代謝功能紊亂，免疫力低下，易患高血壓、糖尿病、冠心病及腫瘤等各種慢性疾病。前言

前言

（四）“老年人健康管理”的概念和意義

1.“老年人健康管理”，是指由政策起到宏觀調(diào)控作用，以老年人的健康需求為標(biāo)準(zhǔn)，為提高老年人健康狀態(tài)的一系列服務(wù)過程。這一過程主要包括：老年人健康狀態(tài)信息的搜集整理，建立老年人健康檔案并且根據(jù)個(gè)體的不同情況而制定相應(yīng)的健康管理計(jì)劃，對(duì)老年人提供健康咨詢以及健康指導(dǎo)的服務(wù)等等。前言2.開展老年人健康管理服務(wù)能早期發(fā)現(xiàn)疾病，早期開展治療，可以預(yù)防疾病的發(fā)生發(fā)展，減少并發(fā)癥，降低致殘率及病死率。為推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，創(chuàng)新衛(wèi)生管理模式，構(gòu)建和諧的社會(huì)環(huán)境都具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。第三版《規(guī)范》解讀

要點(diǎn)：服務(wù)對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程、服務(wù)要求、工作指標(biāo)、附件

轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民（含居住6個(gè)月以上）。服務(wù)對(duì)象（一）生活方式和健康狀況評(píng)估服務(wù)內(nèi)容

每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括：生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。

通過問診及老年人健康狀態(tài)自評(píng)了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。

1.詢問癥狀。詢問目前癥狀重點(diǎn)詢問老年人常見疾病的典型癥狀你最近經(jīng)常感到頭痛、頭暈嗎？

——注意警惕高血壓病你最近常有心慌、胸口發(fā)悶發(fā)緊、心前區(qū)疼痛嗎？

——注意警惕冠心病你最近瘦了嗎？經(jīng)常感到口渴、想喝水、尿量增多了嗎？

——注意警惕糖尿病你經(jīng)?？人?、咳痰、行走或上樓感到憋氣嗎？

——注意警惕慢性阻塞行性肺疾病（COPD)

2.老年人健康狀況自評(píng)及生活自理能力評(píng)估、認(rèn)知功能和情感狀態(tài)篩查。評(píng)估自理能力、認(rèn)知、情感

3.生活方式生活方式

4.現(xiàn)存主要健康問題、住院治療情況、主要用藥情況（二）體格檢查服務(wù)內(nèi)容

包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、肺部、心臟、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。

1.一般狀況。測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、量身高、體重、腰圍、計(jì)算體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）20臟器功能

口

腔口唇1紅潤(rùn)2蒼白3發(fā)紺4皸裂5皰疹齒列1正常2缺齒3齲齒4義齒(假牙)咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生□□□視

力左眼

右眼

（矯正視力：左眼

右眼

）聽

力1聽見2聽不清或無法聽見□運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成2無法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作□關(guān)節(jié)疼痛肌肉無力，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院就診

2.查體部分查體

眼

底*1正常

2異常

皮

膚1正常2 潮紅

3蒼白

4發(fā)紺

5黃染

6色素沉著

7其他

鞏

膜1正常

2黃染

3充血

4其他

淋巴結(jié)1未觸及

2鎖骨上

3腋窩

4其他

肺

桶狀胸：1否2是

呼吸音：1正常

2異常

羅

音：1無

2干羅音

3濕羅音

4其他

心

臟

心率

次/分鐘

心律：1齊

2不齊

3絕對(duì)不齊

雜音：1無

2有

腹

部

壓痛：1無

2有

包塊：1無

2有

肝大：1無

2有

脾大：1無

2有

移動(dòng)性濁音：1無

2有

下肢水腫1無

2單側(cè)

3雙側(cè)不對(duì)稱

4雙側(cè)對(duì)稱

足背動(dòng)脈搏動(dòng)1未觸及2觸及雙側(cè)對(duì)稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失

肛門指診*1未及異常2觸痛3包塊

4前列腺異常

5其他

□乳

腺*1未見異常2乳房切除

3異常泌乳4乳腺包塊5其他

□/□婦科*外陰1未見異常

2異常

□陰道1未見異常

2異常

□宮頸1未見異常

2異常

□宮體1未見異常

2異常

□附件1未見異常

2異常

□其

他*（三）輔助檢查服務(wù)內(nèi)容包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、心電圖和腹部B超（肝膽胰脾）檢查。

輔助檢查血常規(guī)*

血紅蛋白_____g/L白細(xì)胞_____×109/L血小板____×109/L其他

尿常規(guī)*

尿蛋白_____尿糖_____尿酮體___________尿潛血_______其他空腹血糖*_________________mmol/L

或

___________________mg/dL心電圖*1正常

2異常

□尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潛血*1陰性

2陽(yáng)性

□糖化血紅蛋白*

%乙型肝炎表面抗原*1陰性

2陽(yáng)性□肝功能*

血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶

U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶

U/L白蛋白

g/L

總膽紅素

μmol/L結(jié)合膽紅素

μmol/L腎功能*

血清肌酐

μmol/L血尿素氮

mmol/L

血鉀濃度

mmol/L血鈉濃度

mmol/L血

脂*

總膽固醇

mmol/L甘油三酯

mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇

mmol/L

血清高密度脂蛋白膽固醇

mmol/L胸部X線片*1正常

2異常

□B超*1正常

2異常

□宮頸涂片*1正常

2異常

□其

他*（四）健康指導(dǎo)服務(wù)內(nèi)容告知評(píng)價(jià)結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。

健康評(píng)價(jià)1體檢無異常

□

2有異常

異常1

異常2

異常3

異常4

健康指導(dǎo)

1納入慢性病患者健康管理2建議復(fù)查3建議轉(zhuǎn)診□/□/□/□

危險(xiǎn)因素控制：

□/□/□/□/□/□

1戒煙

2健康飲酒

3飲食

4鍛煉5減體重（目標(biāo)

）

6建議接種疫苗

7其他

1.對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者同時(shí)開展相應(yīng)的慢性病患者健康管理。2.對(duì)患有其他疾病的(非高血壓或糖尿病)，應(yīng)及時(shí)治療或轉(zhuǎn)診。3.對(duì)發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查或向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。

心率>160次/分或<40次/分；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；空腹血糖≥16.7或＜2.8mmol/L；癥狀及心電圖懷疑急性冠脈綜合征；其他無法處理的急癥出現(xiàn)下列情況之一者，須及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院或急診處理——

4.進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救、認(rèn)知和情感等健康指導(dǎo)。5.告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間。

對(duì)所有加入管理的老年人，要告訴參加定期體檢，出現(xiàn)不適隨時(shí)就診，告知本次健康體檢結(jié)果，進(jìn)行基本的健康教育和疾病預(yù)防知識(shí)宣傳，告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間。按照健康評(píng)估分類對(duì)不同情況的老年人進(jìn)行相應(yīng)的健康指導(dǎo)。存在慢性疾病、損傷危險(xiǎn)因素的居民，針對(duì)具體情況進(jìn)行健康教育及疾病危險(xiǎn)因素干預(yù)——吸煙者協(xié)助戒煙飲酒者進(jìn)行健康飲酒教育肥胖者協(xié)助減重心血管危險(xiǎn)因素干預(yù)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素干預(yù)預(yù)防跌倒損傷的干預(yù)

服務(wù)流程服務(wù)要求

（一）開展老年人健康管理服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)具備服務(wù)內(nèi)容所需的基本設(shè)備和條件。

（二）加強(qiáng)與村（居）委會(huì)、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務(wù)。（三）每次健康檢查后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案。具體內(nèi)容詳見《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。對(duì)于已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪服務(wù)。（四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)。工作指標(biāo)

老年人健康管理率＝年內(nèi)接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％。

注：接受健康管理是指建立了健康檔案、接受了健康體檢、健康指導(dǎo)、健康體檢表填寫完整。

指標(biāo)要求——

國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2016〕27號(hào)《關(guān)于做好2016年國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知》中明確：以縣（區(qū)、市）為單位，65歲以上老年人健康管理率保持在65%以上。

陜衛(wèi)辦基層函〔2016〕507號(hào)：年內(nèi)65歲以上老年人健康管理率、健康體檢表完整率均達(dá)到75%以上；

《2018年省考指標(biāo)體系》抽查的健康體檢表完整率≥70%?！妒」l(wèi)示范縣評(píng)估指標(biāo)體系》老年人健康管理率≥65%、抽查的健康體檢表完整率≥70%。必要附件《健康體檢表》（表中紅色部分為必查項(xiàng)目，黃色部分為進(jìn)一步檢查項(xiàng)目，綠色部分為指導(dǎo)必填部分）——老年人健康管理服務(wù)在基層（操作層面）

1.使用的《健康體檢表》不規(guī)范（應(yīng)統(tǒng)一使用第三版《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》附件4《健康體檢表》）。2.服務(wù)內(nèi)容輕重顛倒，程序模糊。（問診→體檢→輔助檢查；問診是基礎(chǔ)，體檢是環(huán)節(jié)，評(píng)價(jià)是重點(diǎn)，指導(dǎo)是目的）3.健康體檢項(xiàng)目缺失不全或不準(zhǔn)確。（如無：老年人生活自理能力自我評(píng)估、認(rèn)知功能和情感狀態(tài)陽(yáng)性評(píng)估，肝功、腎功、血脂、血糖等輔助檢查內(nèi)容不全；身高、體重、腰圍與體質(zhì)指數(shù)有邏輯性矛盾；現(xiàn)存主要健康問題、住院治療和用藥情況多缺項(xiàng)未填等。）

4.多種輔助檢查都無報(bào)告單原件。5.一般項(xiàng)目填寫有遺漏。如：體檢日期、責(zé)任醫(yī)師、體檢表編號(hào)等。6.健康評(píng)價(jià)、健康指導(dǎo)和危險(xiǎn)因素控制部分重視程度不高，填寫不到位、不具體，缺健康指導(dǎo)處方（干預(yù)表）。老年人健康管理服務(wù)工作1.認(rèn)真學(xué)習(xí)、掌握《規(guī)范》，并在2019年項(xiàng)目工作中嚴(yán)格依據(jù)新《規(guī)范》（第三版）執(zhí)行。2.堅(jiān)決使用《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》附件4《健康體檢表》，不亂用、濫用或自行設(shè)計(jì)健康體檢表格。3.摸清服務(wù)對(duì)象（轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住老年人）底子，明確基本情況。4.采用分散（門診）與集中（村居）結(jié)