縣域慢性阻塞性肺疾病分級診療技術(shù)方案-學(xué)習(xí)課件

縣域慢性阻塞性肺疾病分級診療技術(shù)方案—國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2022〕34號—慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞喎Q慢阻肺）是最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，患病率高，疾病負擔重，對我國居民健康構(gòu)成嚴重威脅實踐證明，慢阻肺是可以預(yù)防和治療的疾病對慢阻肺患者早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、定期監(jiān)測和長期管理，可以減緩肺功能下降，減輕呼吸道癥狀，減少急性加重發(fā)生率前言本方案的制定，有助于各縣域醫(yī)療機構(gòu)落實自身功能定位，對改善患者的生存質(zhì)量、提高一體化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有著積極的作用目錄縣域醫(yī)療機構(gòu)功能定位01.分級診療服務(wù)路徑02.雙向轉(zhuǎn)診標準03.患者篩查、診斷與評估04.患者治療05.患者管理06.（一）村衛(wèi)生室（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（三）縣級醫(yī)院一、縣域醫(yī)療機構(gòu)功能定位01020304050607（一）村衛(wèi)生室負責慢阻肺高危人群的早期篩查、患者定期隨訪向上轉(zhuǎn)診可疑慢阻肺患者監(jiān)督患者治療依從性開展健康教育，指導(dǎo)和監(jiān)督患者戒煙和正確使用吸入裝置接收上級醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診的慢阻肺患者，開展患者隨訪、基本治療及康復(fù)治療早期識別和初步評估慢阻肺急性加重，有條件的可以對輕度急性加重患者開展霧化吸入治療有條件的村衛(wèi)生室開展中醫(yī)藥健康教育和中醫(yī)藥早期干預(yù)工作（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責慢阻肺高危人群的早期篩查、患者定期隨訪開展便攜肺功能檢測（有條件的可開展支氣管舒張試驗）和胸部影像學(xué)檢查，篩查或初步診斷慢阻肺按照上級醫(yī)院已制定的疾病診療方案進行規(guī)范診治識別、診斷和評估慢阻肺急性加重處理輕中度急性加重患者，開展霧化治療、氧療等向上轉(zhuǎn)診急危重癥患者實施患者年度常規(guī)體檢，有條件的可以開展合并癥篩查向下轉(zhuǎn)診治療方案明確的穩(wěn)定期慢阻肺患者負責中醫(yī)診斷治療、隨訪評估和村級醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥健康教育培訓(xùn)123456789（三）縣級醫(yī)院開展肺通氣功能、支氣管舒張試驗、彌散功能等檢查和胸部影像學(xué)檢查，負責確診慢阻肺1按照疾病診療指南與規(guī)范制定個體化、規(guī)范化的治療方案2有中醫(yī)藥服務(wù)能力的醫(yī)院應(yīng)結(jié)合患者實際情況制定規(guī)范化的中西醫(yī)治療方案3實施患者年度專科體檢，合并癥篩查4指導(dǎo)、實施雙向轉(zhuǎn)診5（三）縣級醫(yī)院急危重癥患者的救治6定期對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效果進行評估，對基層醫(yī)務(wù)人員進行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)7如果沒有急危重癥慢阻肺患者的救治能力或其他慢阻肺診治的必備條件，及時將患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院進一步診治8已加入縣域醫(yī)療共同體（以下簡稱“縣域醫(yī)共體”）的社會辦醫(yī)療機構(gòu)可在牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌下參照本技術(shù)方案執(zhí)行9二、分級診療服務(wù)路徑注：①-?的具體內(nèi)容對應(yīng)文中相應(yīng)編號的內(nèi)容三、雙向轉(zhuǎn)診標準標準（一）村衛(wèi)生室上轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標準（五）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下轉(zhuǎn)至村衛(wèi)生室標準（四）縣級醫(yī)院下轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標準（三）縣級醫(yī)院上轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院標準（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上轉(zhuǎn)至縣級醫(yī)院標準如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有條件完成上述4條，或患者出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)緊急情況，如突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血等癥狀，以及口唇紫紺、雙下肢水腫、精神差、意識模糊、嗜睡、譫妄等情況，或患者出現(xiàn)其他系統(tǒng)急性合并癥，可直接轉(zhuǎn)診至縣級醫(yī)院初次篩查疑診慢阻肺患者輕度急性加重經(jīng)過霧化吸入等對癥治療效果不佳者，或出現(xiàn)中重度急性加重隨訪期間發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者癥狀控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，或其他不能耐受治療的情況慢阻肺患者需定期進行肺功能檢查和合并癥評估0501020304（一）村衛(wèi)生室上轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標準（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上轉(zhuǎn)至縣級醫(yī)院標準01沒有診斷和治療慢阻肺的必備條件（缺乏肺功能檢查儀，沒有治療藥物等情況）02隨訪期間發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者癥狀控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，或其他不能耐受治療的情況，經(jīng)過調(diào)整藥物等治療仍效果不佳03出現(xiàn)慢阻肺合并癥，沒有條件開展進一步評估和診治04診斷明確、病情平穩(wěn)的慢阻肺患者每年應(yīng)由?？漆t(yī)師進行一次全面評估，對治療方案進行必要的調(diào)整（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上轉(zhuǎn)至縣級醫(yī)院標準05隨訪期間發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)急性加重，初步治療效果不佳，需要改變治療方案06醫(yī)師判斷患者出現(xiàn)需上級醫(yī)院處理的其他情況或疾病07對具有中醫(yī)藥治療需求的慢阻肺患者，出現(xiàn)以下情況之一的，應(yīng)當轉(zhuǎn)診鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能提供慢阻肺中醫(yī)辨證治療服務(wù)時中醫(yī)藥治療效果不佳者出現(xiàn)呼吸困難加重、喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和（或）粘度改變、發(fā)熱等出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、神志改變等癥狀。出現(xiàn)口唇紫紺、外周水腫體征。出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥如心律失常、心力衰竭、呼吸衰竭等（三）縣級醫(yī)院上轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院標準不具備慢阻肺急危重癥的診斷和救治能力不具備慢阻肺合并癥的評估和相應(yīng)治療能力醫(yī)師判斷需要轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院的其他情況有中醫(yī)藥治療需求而縣級醫(yī)院不能提供相應(yīng)服務(wù)者，或者中醫(yī)藥治療效果不佳者（四）縣級醫(yī)院下轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標準03020104慢阻肺已經(jīng)確診，制定了治療方案，且經(jīng)治療后病情穩(wěn)定慢阻肺急性加重治療后病情穩(wěn)定，并調(diào)整了長期治療方案慢阻肺合并癥已確診，制定了治療方案，評估了療效，且病情已得到穩(wěn)定控制診斷明確，已確定中醫(yī)辨證治療方案，病情穩(wěn)定初次疑診慢阻肺，已明確診斷，確定治療方案慢阻肺急性加重，經(jīng)過治療后病情穩(wěn)定（五）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下轉(zhuǎn)至村衛(wèi)生室標準（一）篩查（①）（二）診斷與評估（②③④）四、患者篩查、診斷與評估（一）篩查（①）慢阻肺篩查工作由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責。在慢阻肺高危人群中開展慢阻肺篩查，可達到較好的成本效益。任何具有呼吸困難、慢性咳嗽和（或）咳痰、或有慢阻肺相關(guān)危險因素暴露的人員，均應(yīng)考慮慢阻肺的診斷。我國《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018年）》明確了慢阻肺高危人群的定義（表1）表1慢阻肺高危人群符合以下1個及以上特征的人群均屬于慢阻肺高危人群1年齡≥35歲2吸煙或長期接觸“二手煙”污染3患有某些特定疾病，如支氣管哮喘、過敏性鼻炎、慢性支氣管炎、肺氣腫等4直系親屬中有慢阻肺家族史5居住在空氣污染嚴重地區(qū)，尤其是二氧化硫等有害氣體污染的地區(qū)6長期從事接觸粉塵、有毒有害化學(xué)氣體、重金屬顆粒等工作7在嬰幼兒時期反復(fù)患下呼吸道感染8居住在氣候寒冷、潮濕地區(qū)以及使用燃煤、木柴取暖9維生素A缺乏或者胎兒時期肺發(fā)育不良10營養(yǎng)狀況較差，體重指數(shù)較低（一）篩查（①）慢阻肺篩查工作由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責。在慢阻肺高危人群中開展慢阻肺篩查，可達到較好的成本效益。任何具有呼吸困難、慢性咳嗽和（或）咳痰、或有慢阻肺相關(guān)危險因素暴露的人員，均應(yīng)考慮慢阻肺的診斷?！堵宰枞苑渭膊≡\治指南（2021年修訂版）》推薦采用中國慢阻肺篩查問卷（COPD-SQ）（表2）進行篩查表2中國慢阻肺篩查問卷（COPD-SQ）問題選項評分標準得分1.您的年齡40～49歲0

50～59歲460～69歲8≥70歲112.您吸煙總量（包·年）=每天吸煙

（包）×吸煙

（年）從不吸煙0

1～14.9包·年215～29.9包·年4≥30包·年53.您的體重指數(shù)（kg/m2）=體重

（公斤）/身高2

（米2）＜18.57

18.5～23.9424～27.91≥2804.沒感冒時您是否常有咳嗽？是5

否05.您平時是否有氣促？

沒有氣促0

在平地急行或爬小坡時感覺氣促3平地正常行走時感覺氣促66.您目前使用煤爐或柴草烹飪或取暖嗎？

是1

否07.您父母、兄弟姐妹及子女中，是否有人患有支氣管哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫或慢阻肺？是3

否0如果您的總分≥16，您需找醫(yī)師進一步檢查，明確是否患慢阻肺?？偡?/p>

（二）診斷與評估（②③④）慢阻肺確診需要肺功能檢查。肺功能診斷標準：支氣管舒張劑（吸入沙丁胺醇）后一秒鐘用力呼氣容積/用力肺活量（forcedexpiratoryvolumeinonesecond，F(xiàn)EV1/forcedvitalcapacity，F(xiàn)VC）<70%，除外其他可導(dǎo)致氣流受限的疾病后，可診斷慢阻肺。肺功能檢查應(yīng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展（②），如無條件開展，可進一步轉(zhuǎn)診至縣級醫(yī)院進行慢阻肺診斷（③）1.病史采集（②）2.體格檢查（②）3.實驗室檢查（②③④）5.綜合評估6.合并癥評估（④）8.慢阻肺的中醫(yī)診斷與評估（③④）4.肺功能分級7.慢阻肺患者危險分層的檢查評估指標咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘憋、胸悶、氣短等的出現(xiàn)時間、程度吸煙史、被動吸煙史，職業(yè)粉塵暴露史，化學(xué)物質(zhì)暴露史，生物燃料接觸史，兒童時期下呼吸道感染史了解有無用藥史，以及支氣管哮喘、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、肺心病、心律失常、骨質(zhì)疏松、糖尿病、睡眠呼吸障礙、胃食管反流等病史詢問有無慢阻肺、支氣管哮喘等家族史了解家庭、工作、個人心理、文化程度等社會心理因素1.病史采集（②）現(xiàn)病史個人史既往史家族史社會心理因素2.體格檢查（②）（2）有否口唇紫紺、頸靜脈怒張、雙下肢浮腫（1）測量身高、體重（3）有否桶狀胸，心率、呼吸頻率、胸部語顫、胸部叩診、肺下界移動度、雙肺呼吸音，雙肺有否啰音3.實驗室檢查（②③④）根據(jù)患者病情需要及醫(yī)療機構(gòu)實際情況，恰當選擇相應(yīng)的檢查項目，具體分為基本項目、推薦項目和選擇項目，詳見“慢阻肺患者危險分層的檢查評估指標”（表7）基本項目推薦項目選擇項目4.肺功能分級根據(jù)一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）占預(yù)計值的百分比進行肺功能分級（表3）表3慢阻肺氣流受限嚴重程度的肺功能分級（基于支氣管舒張劑后FEV1）分級肺功能結(jié)果輕度FEV1≥80%預(yù)計值中度50%≤FEV1＜80%預(yù)計值重度30%≤FEV1＜50%預(yù)計值極重度FEV1＜30%預(yù)計值注：基本條件為使用支氣管舒張劑后FEV1/FVC＜70%5.綜合評估慢阻肺綜合評估包括氣流受限程度（表3）、對患者呼吸癥狀的影響（表4）、對患者生活質(zhì)量的影響（表5）、遠期不良風險（如急性加重、住院或死亡），從而用以確定疾病的嚴重程度，指導(dǎo)治療（圖2，表6）表4mMRC呼吸困難問卷（改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷）注：請在適合您的每個選項后面打勾（只選擇一個）呼吸困難評價等級呼吸困難嚴重程度呼吸困難嚴重程度簡略描述0級只有在劇烈活動時才感到呼吸困難費力才喘1級在平地快步行走或步行爬小坡時出現(xiàn)氣短走快會喘2級由于氣短，平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息平路會喘3級在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣百米會喘4級因嚴重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難稍動就喘5.綜合評估慢阻肺綜合評估包括氣流受限程度（表3）、對患者呼吸癥狀的影響（表4）、對患者生活質(zhì)量的影響（表5）、遠期不良風險（如急性加重、住院或死亡），從而用以確定疾病的嚴重程度，指導(dǎo)治療（圖2，表6）表5慢阻肺評估測試（CAT）問卷注：數(shù)字0～5表現(xiàn)嚴重程度，請標記最能反映您當時情況的選項，并在數(shù)字上打勾，每個問題只能標記1個選項1我從不咳嗽012345我總是咳嗽2我肺里一點痰都沒有012345我肺里有很多痰3我一點也沒有胸悶的感覺012345我有很重的胸悶的感覺4當我在爬坡或爬一層樓梯時我并不感覺喘不過氣來012345當我在爬坡或爬一層樓梯時我感覺非常喘不過氣來5我在家里的任何活動都不受慢阻肺的影響012345我在家里的任何活動都很受慢阻肺的影響6盡管我有肺病我還是有信心外出012345因為我有肺病對于外出我完全沒有信心7我睡得好012345因為我有肺病我睡得不好8我精力旺盛012345我一點精力都沒有5.綜合評估慢阻肺綜合評估包括氣流受限程度（表3）、對患者呼吸癥狀的影響（表4）、對患者生活質(zhì)量的影響（表5）、遠期不良風險（如急性加重、住院或死亡），從而用以確定疾病的嚴重程度，指導(dǎo)治療（圖2，表6）圖2慢阻肺綜合評估示意圖5.綜合評估慢阻肺綜合評估包括氣流受限程度（表3）、對患者呼吸癥狀的影響（表4）、對患者生活質(zhì)量的影響（表5）、遠期不良風險（如急性加重、住院或死亡），從而用以確定疾病的嚴重程度，指導(dǎo)治療（圖2，表6）表6慢阻肺綜合評估表患者分類特點每年急性加重次數(shù)CATmMRCA低風險，癥狀少≤1<100～1B低風險，癥狀多≤1≥10≥2C高風險，癥狀少≥2；或≥1因為急性加重入院<100～1D高風險，癥狀多≥2；或≥1因為急性加重入院≥10≥26.合并癥評估（④）慢阻肺常與其他疾病并存，被稱為合并癥，會對慢阻肺的預(yù)后產(chǎn)生重大影響心腦血管疾病包括缺血性心臟病、心力衰竭、心房顫動、高血壓和外周血管疾病，是慢阻肺的主要合并癥，也是慢阻肺最常見和最重要的合并癥骨質(zhì)疏松癥、焦慮和抑郁是慢阻肺的常見合并癥，但往往不能被及時診斷，會導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降肺癌在慢阻肺患者中很常見。肺癌是輕度慢阻肺患者最常見的死亡原因，合并慢阻肺的肺癌患者預(yù)后更差代謝綜合癥和糖尿病合并糖尿病會對患者的預(yù)后產(chǎn)生影響慢阻肺常與其他疾病并存，被稱為合并癥，會對慢阻肺的預(yù)后產(chǎn)生重大影響胃食管反流病是慢阻肺急性加重的獨立危險因素支氣管擴張慢阻肺患者進行胸部CT檢查常顯示以往未發(fā)現(xiàn)的支氣管擴張阻塞性睡眠呼吸暫停合并阻塞性睡眠呼吸暫停對慢阻肺的病理變化、氣道炎癥和全身炎癥、慢阻肺急性加重發(fā)生頻率、治療選擇和預(yù)后均有影響這些合并癥會影響慢阻肺的死亡率以及入院率，應(yīng)對患者常規(guī)行相關(guān)檢查，并選擇合適的治療方案6.合并癥評估（④）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需要完成病史、體檢、基本項目及部分推薦項目檢查。如病情需要，可將患者轉(zhuǎn)診至縣級醫(yī)院或更上一級醫(yī)院完成推薦項目及選擇項目的檢查，進一步完善危險因素、肺功能損害以及并存臨床疾患的評估（表7）7.慢阻肺患者危險分層的檢查評估指標表7慢阻肺患者危險分層的檢查評估指標詢問病史和簡單體檢（必做的基本檢查項目②鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）：咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘憋等吸煙史職業(yè)粉塵等暴露史兒童時期下呼吸道感染史家族史（慢阻肺，支氣管哮喘，肺氣腫，慢性支氣管炎）其他合并疾病史（心血管疾病，糖尿病及代謝性疾病，腫瘤等）口唇、甲床紫紺頸靜脈怒張桶狀胸呼吸頻率，心率，心律胸部語顫、胸部叩診、肺下界移動度呼吸音，啰音雙下肢浮腫，杵狀指（趾）身高、體重、BMI7.慢阻肺患者危險分層的檢查評估指標表7慢阻肺患者危險分層的檢查評估指標實驗室檢查：基本項目（必做的基本檢查項目②③鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級醫(yī)院）血常規(guī)肺通氣功能檢查（含支氣管舒張試驗）（不具備能力的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，可將患者轉(zhuǎn)至縣級醫(yī)院完成）X線胸片心電圖經(jīng)皮脈搏血氧飽和度檢測推薦項目（④縣級醫(yī)院或上級醫(yī)院）動脈血氣分析血生化（血糖、血脂、肝功、腎功、心肌酶等）痰培養(yǎng)胸部CT檢查超聲心動圖6min步行距離測定選擇項目（④縣級醫(yī)院或上級醫(yī)院）PPD（結(jié)核菌素純蛋白衍生物）試驗結(jié)核菌感染T細胞斑點試驗（T-SPOT.TB）D-二聚體（D-dimer）B型尿鈉肽（BNP）血清降鈣素原（PCT）C反應(yīng)蛋白（CRP）血沉（ESR）呼吸道病毒抗體過敏原總IgE過敏原檢測肺容量和彌散功能呼出氣一氧化氮（FeNO）24h動態(tài)心電圖（Holter）雙下肢靜脈超聲肺通氣灌注掃描24h食道pH值監(jiān)測骨密度腫瘤標記物8.慢阻肺的中醫(yī)診斷與評估（③④）遵循“四診合參”原則，重點進行病史、中醫(yī)癥狀與體征、舌脈診等綜合信息采集，綜合評估患者病情。參照2019年發(fā)布的《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南》（T/CACM139-2019）進行中醫(yī)診斷和辨證穩(wěn)定期治療（⑤⑥⑨??）急性加重期治療（?????）五、患者治療（一）（二）（一）穩(wěn)定期治療（⑤⑥⑨??）01治療目標02健康生活方式及危險因素控制（⑨）03中醫(yī)健康管理（⑨）04藥物治療（⑤⑥??）05非藥物治療06中醫(yī)藥治療（⑤⑥??）07慢阻肺合并癥的診斷、評估和治療（④⑦?）五、患者治療（一）穩(wěn)定期治療（⑤⑥⑨??）1.治療目標減輕當前癥狀，包括緩解癥狀，改善運動耐力，改善健康狀況降低未來風險，包括防止疾病進展，防止和治療急性加重，減少病死率01020304050607戒煙減少職業(yè)粉塵暴露和化學(xué)物質(zhì)暴露，加強呼吸防護降低兒童時期的重度下呼吸道感染適量運動減少生物燃料接觸，使用清潔燃料，改善廚房通風合理膳食，保持營養(yǎng)均衡攝入保持心理平衡五、患者治療（一）穩(wěn)定期治療（⑤⑥⑨??）2.健康生活方式及危險因素控制（⑨）3.中醫(yī)健康管理（⑨）中醫(yī)健康狀態(tài)評估，體質(zhì)辨識或辨證1生活質(zhì)量測評2運動調(diào)養(yǎng)：指導(dǎo)患者進行呼吸保健操、縮唇呼吸、腹式呼吸等肺康復(fù)鍛煉，選擇個性化運動方式（如散步、導(dǎo)引、太極拳、八段錦、五禽戲等），合理控制運動量、運動時間和運動頻率3情志調(diào)理：指導(dǎo)患者合理選擇音樂和娛樂活動等，調(diào)暢情志，愉悅心情4生活指導(dǎo)：預(yù)防感冒，盡可能避免霧霾等空氣污染物或刺激性氣體等誘發(fā)急性加重，對患者生活起居進行個性化指導(dǎo)5辨證施膳：根據(jù)證候分型、體質(zhì)辨識和食物性味歸經(jīng)等綜合評估給予膳食指導(dǎo)6五、患者治療（一）穩(wěn)定期治療（⑤⑥⑨??）五、患者治療（一）穩(wěn)定期治療（⑤⑥⑨??）4.藥物治療（⑤⑥??）01慢阻肺常用藥物包括支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素、茶堿類藥物以及其他藥物（祛痰藥、抗氧化劑、中醫(yī)中藥等）支氣管舒張劑是緩解癥狀的主要治療藥物。包括β2受體激動劑、抗膽堿藥物、茶堿類藥物以及多種聯(lián)合制劑（包括吸入糖皮質(zhì)激素與β2受體激動劑的聯(lián)合制劑，β2受體激動劑和抗膽堿藥物的聯(lián)合制劑，以及三種藥物的聯(lián)合制劑等）02參考中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》五、患者治療（一）穩(wěn)定期治療（⑤⑥⑨??）4.藥物治療（⑤⑥??）03藥物治療應(yīng)遵循以下原則，優(yōu)先選擇吸入藥物，堅持長期規(guī)律治療，個體化治療。依據(jù)患者病情嚴重程度、急性加重風險、藥物的適應(yīng)證和禁忌證、患者對藥物的治療反應(yīng)、藥物的副作用、藥物的可獲得性以及治療費用等選擇適宜的治療藥物（表8）應(yīng)有護士指導(dǎo)患者吸入藥物裝置的使用，并在每次隨訪時醫(yī)護人員檢視患者吸入裝置使用是否正確04參考中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》分組推薦藥物A1種支氣管舒張劑（短效或長效，包括抗膽堿能藥物或β2受體激動劑）B1種長效支氣管舒張劑；若患者CAT>20分，可考慮使用長效抗膽堿能藥物聯(lián)合長效β2受體激動劑C長效抗膽堿能藥物，或吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效β2受體激動劑D根據(jù)患者的情況選擇長效抗膽堿能藥物，或長效抗膽堿能藥物聯(lián)合長效β2受體激動劑，或吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效β2受體激動劑，或吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效β2受體激動劑和長效抗膽堿能藥物若CAT>20分，推薦首選長效抗膽堿能藥物聯(lián)合長效β2受體激動劑治療；若血嗜酸粒細胞計數(shù)≥300個/μl或合并哮喘的患者推薦首選含吸入糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合治療表8慢阻肺起始藥物治療管理五、患者治療（一）穩(wěn)定期治療（⑤⑥⑨??）慢阻肺的非藥物治療包括戒煙，疫苗接種，肺大皰切除術(shù)、肺減容手術(shù)，康復(fù)治療，氧療，無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療等根據(jù)具體病情，參照中華中醫(yī)藥學(xué)會2019年頒布的《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南》（T/CACM139-2019），根據(jù)患者辨證分型合理選擇中藥和中醫(yī)非藥物療法5.非藥物治療6.中醫(yī)藥治療（⑤⑥??）這些合并癥可發(fā)生在慢阻肺的任何階段，對疾病進展、住院率和病死率有顯著影響應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)慢阻肺合并癥并給予診斷、評估和適當?shù)闹委煈?yīng)開展慢阻肺的年度?？企w檢五、患者治療（一）穩(wěn)定期治療（⑤⑥⑨??）7.慢阻肺合并癥的診斷、評估和治療（④⑦?）慢阻肺常伴有多種合并癥或并存臨床疾患，包括心血管疾病、焦慮抑郁、骨質(zhì)疏松、糖尿病和代謝性疾病、肺癌、支氣管擴張、阻塞性睡眠呼吸暫停等慢阻肺急性加重是指患者以呼吸道癥狀加重為特征的臨床事件，其癥狀變化程度超過日常變異范圍并導(dǎo)致藥物治療方案改變慢阻肺急性加重是慢阻肺病程的重要組成部分，急性加重可使患者癥狀加重、降低生活質(zhì)量、加快肺功能下降速率、增加急診就診次數(shù)以及住院率、增加病死率，加重家庭和社會經(jīng)濟負擔村衛(wèi)生室鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院縣級醫(yī)院治療方案參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》及中華中醫(yī)藥學(xué)會2019年頒布的《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南》五、患者治療（二）急性加重期治療（?????）村衛(wèi)生室應(yīng)早期識別和初步評估急性加重嚴重程度（?）01急性加重早期和輕度急性加重慢阻肺急性加重早期和輕度急性加重患者可在村衛(wèi)生室治療（?），包括霧化吸入治療等，但需要注意病情變化，一旦初始治療效果不佳，癥狀進一步加重，需進一步轉(zhuǎn)診至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級醫(yī)院繼續(xù)治療02初始治療初始治療包括適當增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及頻率，單一吸入短效β2受體激動劑或聯(lián)合應(yīng)用吸入短效β2受體激動劑和抗膽堿藥物，對較嚴重的病例可給予霧化吸入支氣管舒張劑1.村衛(wèi)生室2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)過村衛(wèi)生室治療效果不佳的患者，中度急性加重患者，可在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行治療（?），包括口服或霧化吸入支氣管舒張劑、霧化吸入糖皮質(zhì)激素、口服抗生素、口服糖皮質(zhì)激素、中藥等治療，密切監(jiān)測病情變化，如治療效果不佳或病情進一步加重，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診到縣級醫(yī)院（?）1）出現(xiàn)嚴重的癥狀，如突發(fā)或加重的靜息呼吸困難、呼吸頻率增快、氧合下降、意識改變、嗜睡2）出現(xiàn)急性呼吸衰竭3）新出現(xiàn)體征或原有體征加重，如發(fā)紺、外周水腫4）初始治療失敗5）存在嚴重并發(fā)癥，如心力衰竭、新發(fā)心律失常等6）重度慢阻肺7）頻繁急性加重史8）高齡9）家庭或社區(qū)支持不足10）診斷不明確3.縣級醫(yī)院1）嚴重呼吸困難且對初始治療反應(yīng)不佳2）意識障礙（如昏迷等）3）經(jīng)氧療和無創(chuàng)機械通氣治療后低氧血癥[動脈血氧分壓（PaO2）＜40mmHg]仍持續(xù)或進行性惡化，和（或）嚴重/進行性加重的呼吸性酸中毒（pH值<7.25）4）需要有創(chuàng)機械通氣5）血流動力學(xué)不穩(wěn)定需要使用血