護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范小結(jié)

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范

李梅護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范小結(jié)第1頁(yè)護(hù)理文書(shū)包含體溫單、醫(yī)囑單（長(zhǎng)久醫(yī)囑單、暫時(shí)醫(yī)囑單）、危重護(hù)理統(tǒng)計(jì)單、入出院評(píng)定單、手術(shù)清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)單、輸血核查單、護(hù)理監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)單、入院宣傳教育、離院責(zé)任書(shū)、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)通知書(shū)、純母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)等資料。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范小結(jié)第2頁(yè)第一部分 基本要求一、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)該客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，表述確切，不主觀臆斷。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范小結(jié)第3頁(yè)二、護(hù)理文書(shū)應(yīng)該使用紅、藍(lán)黑墨水筆書(shū)寫(xiě)，需復(fù)寫(xiě)病歷資料能夠使用藍(lán)或黑色油水圓珠筆。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求文字工整，字跡清楚，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)該用原色筆雙線劃在錯(cuò)字上并署名，不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范小結(jié)第4頁(yè)三、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)該正確使用漢字和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用外文縮寫(xiě)和無(wú)正式漢字譯名癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文，統(tǒng)計(jì)時(shí)間應(yīng)用24小時(shí)制。四、護(hù)理文書(shū)應(yīng)該按照要求內(nèi)容由注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)，實(shí)習(xí)(進(jìn)修)護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)，應(yīng)該經(jīng)過(guò)本科室注冊(cè)護(hù)士審閱、修改并署名。書(shū)寫(xiě)格式：注冊(cè)護(hù)士∕實(shí)習(xí)（進(jìn)修）護(hù)士。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范小結(jié)第5頁(yè)五、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷責(zé)任，修改時(shí)用紅色筆修改，應(yīng)該注明修改日期、修改人員署名，并保持原統(tǒng)計(jì)清楚、可辨，修改時(shí)一頁(yè)不超出3處，一處不超出5個(gè)字。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范小結(jié)第6頁(yè)六、因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。七、搶救危重患者時(shí)，應(yīng)該書(shū)寫(xiě)搶救統(tǒng)計(jì)，由所在搶救科室護(hù)士書(shū)寫(xiě)；對(duì)收入急診觀察室患者，值班醫(yī)生確定留院觀察者，護(hù)士應(yīng)該書(shū)寫(xiě)觀察統(tǒng)計(jì)。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范小結(jié)第7頁(yè)八、住院手術(shù)病人應(yīng)有手術(shù)清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)單、手術(shù)核查統(tǒng)計(jì)等。九、護(hù)理統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)主要內(nèi)容必須與醫(yī)生病歷統(tǒng)計(jì)相吻合。十、每次護(hù)理統(tǒng)計(jì)后護(hù)士應(yīng)簽全名,電子護(hù)理統(tǒng)計(jì)打印出后需有護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控護(hù)士審閱后署名及頁(yè)碼。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范小結(jié)第8頁(yè)第二部分 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求一、體溫單（一）、眉欄及頁(yè)數(shù)用藍(lán)黑色筆填寫(xiě)，“住院日期”統(tǒng)計(jì)要求入院第1天應(yīng)填寫(xiě)“年、月、日”，每頁(yè)第1天應(yīng)填寫(xiě)“月、日”，其次只填寫(xiě)“日”，如在7天中遇新月份或年度，則應(yīng)填寫(xiě)“月、日”或“年、月、日”，數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，如“11-6”或“-11-6”。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范小結(jié)第9頁(yè)（二）、40℃橫線以上填寫(xiě)內(nèi)容（用紅筆填寫(xiě)）1.對(duì)應(yīng)時(shí)間內(nèi)，縱向頂格填寫(xiě)入院、急診手術(shù)入院、急診手術(shù)轉(zhuǎn)科、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、死亡、出生等，并應(yīng)寫(xiě)出對(duì)應(yīng)時(shí)間，要求詳細(xì)到時(shí)和分。2.病人未經(jīng)醫(yī)生同意，私自外出，在體溫單上注明“外出”。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范小結(jié)第10頁(yè)（三）、其它內(nèi)容填寫(xiě)或錄入1.數(shù)據(jù)計(jì)量單位體溫（℃））、脈搏（次／分））、心率（次／分））、呼吸（次／分）、大便（次）、出入量（ml）、體重（Kg，新生兒體重以“g”為單位））、血壓（mmHg）。小兒年紀(jì)統(tǒng)計(jì)：新生兒準(zhǔn)確到小時(shí)(如3天，表示3天零8小時(shí))；嬰兒準(zhǔn)確到天（如月，表示8個(gè)月零2天）；一歲以上小兒準(zhǔn)確到月(如歲，表示3歲零1個(gè)月)。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范小結(jié)第11頁(yè)2.血壓、體重?cái)?shù)據(jù)填寫(xiě)或錄入入院當(dāng)日應(yīng)有血壓、體重、呼吸、脈搏統(tǒng)計(jì)，體溫單每七天第1天統(tǒng)計(jì)1次血壓、體重、。因病情限制不能測(cè)量體重者，在體重欄內(nèi)填寫(xiě)“輪椅”、“平車”或“臥床”。按醫(yī)囑每日若需每日屢次測(cè)量血壓者，應(yīng)統(tǒng)計(jì)在護(hù)理統(tǒng)計(jì)單上。兒科患兒7歲以上入院當(dāng)日測(cè)血壓，7歲以下能夠免測(cè)，其它特殊情況按醫(yī)囑執(zhí)行。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范小結(jié)第12頁(yè)3.大便次數(shù)填寫(xiě)或錄入每隔24小時(shí)填寫(xiě)前1天大便次數(shù)，天天早晨8時(shí)（下夜班）問(wèn)前一天8時(shí)至當(dāng)日8時(shí)大便,填在當(dāng)日。如無(wú)大便，記“0”；如系灌腸后大便次數(shù)，應(yīng)于次數(shù)后加短斜線寫(xiě)E：如1／E表示灌腸后大便1次；0／E表示灌腸后未解大便；1、2／E表示灌腸前大便1次，灌腸后大便2次；3/2E表示灌腸兩次后大便3次；“*／E”表示灌腸后大便10次或以上，“*”表示大便10次或以上或人工肛門。3天以內(nèi)無(wú)大便者，結(jié)合臨床病情處理，處理后大便次數(shù)統(tǒng)計(jì)于體溫單內(nèi)，如：0、1、或1/E護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范小結(jié)第13頁(yè)4.手術(shù)后天數(shù)填寫(xiě)或錄入（1）、手術(shù)當(dāng)日用紅筆在體溫單對(duì)應(yīng)欄內(nèi)填寫(xiě)“手術(shù)于某時(shí)某分”，手術(shù)當(dāng)日為O,手術(shù)次日開(kāi)始記數(shù)1，連續(xù)填寫(xiě)或錄入數(shù)據(jù)10天。（繪制體溫單時(shí)只填寫(xiě)當(dāng)日時(shí)間，出院后按相關(guān)要求完成體溫單繪制）。（2）、此次住院期間如在10天內(nèi)又做第二次手術(shù)則以“Ⅱ－1”表示第二次手術(shù)后第1天，第三次依這類推：“Ⅲ－1”。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范小結(jié)第14頁(yè)5.液體出入量填寫(xiě)或錄入如24小時(shí)入量、24小時(shí)出量、尿量等，統(tǒng)計(jì)前1天數(shù)據(jù)，如有?？铺厥忭?xiàng)目可依據(jù)需要填寫(xiě)或錄入對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)，記出入量時(shí)間為當(dāng)日07時(shí)至次日07時(shí)，18時(shí)日間小結(jié)一次，次日7時(shí)進(jìn)行24小時(shí)總結(jié)，總量時(shí)間詳細(xì)到分鐘，如不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間數(shù)進(jìn)行總量。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范小結(jié)第15頁(yè)（四）、體溫、脈搏、呼吸曲線繪制方法（見(jiàn)附表1）1.體溫?cái)?shù)據(jù)錄入/曲線繪制（1）、體溫繪制符號(hào)口溫為藍(lán)“●”、腋溫為藍(lán)“×”、肛溫為藍(lán)“○”，體溫≥39℃以上時(shí)應(yīng)繪制降溫辦法采取后體溫，以紅“○”表示繪制在降溫辦法前溫度同一縱格內(nèi)，用紅色虛線連接；物理降溫后有體溫上升，以紅“○”表示繪制在降溫辦法前溫度同一縱格內(nèi)，用紅色虛線向上連接；體溫不升者，于35℃橫線以下用藍(lán)色筆縱向頂格寫(xiě)“與原來(lái)不變”，不與下次體溫，脈搏相連。

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范小結(jié)第16頁(yè)（2）、測(cè)量時(shí)間要求及數(shù)據(jù)錄入①發(fā)燒患者體溫≥39℃時(shí)每日測(cè)量6次（4-8-12-16-20-24）體溫；體溫≥39℃以上時(shí)半小時(shí)后應(yīng)測(cè)量降溫辦法后體溫并繪制在體溫單上。若患者高熱經(jīng)屢次采取降溫辦法后仍連續(xù)不降，受體溫單統(tǒng)計(jì)空間限制，需將體溫改變情況及時(shí)間統(tǒng)計(jì)在護(hù)理統(tǒng)計(jì)單中。發(fā)燒病人體溫正常后連測(cè)3天，再次常規(guī)測(cè)試。②、APC治療或轉(zhuǎn)科且無(wú)發(fā)燒患者每日測(cè)量2次（08-16）體溫，新入、手術(shù)、分娩患者每日測(cè)量4次（8-12-16-20）體溫，連續(xù)測(cè)量3天。③、特級(jí)護(hù)理、病危、病重患者無(wú)發(fā)燒者最少每日測(cè)量4次（8-12-16-20）體溫。④、普通住院期間患者無(wú)發(fā)燒者每日最少測(cè)量1次（8時(shí)或12時(shí)）體溫。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范小結(jié)第17頁(yè)2．脈搏數(shù)據(jù)錄入/曲線繪制（1）、脈搏以紅“●”表示，相鄰脈搏以紅線相連。（2）、脈搏與體溫重合一點(diǎn)時(shí)，若系腋溫，則先畫(huà)藍(lán)“×”表示體溫，再將紅“○”畫(huà)于其外表示脈搏。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范小結(jié)第18頁(yè)3．呼吸數(shù)據(jù)錄入/曲線繪制（1）、在呼吸對(duì)應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)上下交織填寫(xiě)，先上后下；（3）、輔助呼吸標(biāo)識(shí)，在起始對(duì)應(yīng)時(shí)間用藍(lán)色鋼筆在體溫單呼吸欄橫線上方縱向填寫(xiě)“呼吸機(jī)”，用“↑”標(biāo)識(shí)開(kāi)始，終止以“↓”標(biāo)識(shí)；呼吸機(jī)設(shè)定頻率以數(shù)字表示，用藍(lán)色筆在呼吸欄對(duì)應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫(xiě)，相鄰兩次呼吸上下交織填寫(xiě)，先上后下。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范小結(jié)第19頁(yè)二、醫(yī)囑單1.長(zhǎng)久醫(yī)囑單和暫時(shí)醫(yī)囑單眉欄及項(xiàng)目應(yīng)填寫(xiě)齊全，有執(zhí)行時(shí)間及執(zhí)行者署名。對(duì)于轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩患者或長(zhǎng)久醫(yī)囑需整理者，需要停頓以前全部長(zhǎng)久醫(yī)囑等情況時(shí)，應(yīng)在長(zhǎng)久醫(yī)囑單內(nèi)寫(xiě)明“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“術(shù)后醫(yī)囑”、“產(chǎn)后醫(yī)囑”、“重整醫(yī)囑”，整理后醫(yī)囑應(yīng)由第二人查對(duì)。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范小結(jié)第20頁(yè)2.過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果記入暫時(shí)醫(yī)囑單，如“青霉素皮試（陽(yáng)），（陰）。3.住院病人及門診留觀病人長(zhǎng)久醫(yī)囑執(zhí)行單（給藥單、輸液?jiǎn)?、治療單等）由所在科室保留最?年，門診2周。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范小結(jié)第21頁(yè)三、護(hù)理統(tǒng)計(jì)單（一）適用范圍1.危重（病重、病危、尤其護(hù)理）患者（危重護(hù)理統(tǒng)計(jì)單）；2.非病危、病重一級(jí)護(hù)理患者。3.病情發(fā)生改變、有監(jiān)護(hù)需求患者；用藥中、輸血中發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)患者。4.手術(shù)、介入檢驗(yàn)、特殊治療或特殊用藥者；5.醫(yī)囑需統(tǒng)計(jì)對(duì)應(yīng)客觀指標(biāo)者；6.各?？朴刑厥庖笳撸?.有自殺傾向患者；8.有行為異常、精神障礙者。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范小結(jié)第22頁(yè)（二）統(tǒng)計(jì)頻次1.病?；颊?、尤其護(hù)理患者應(yīng)該最少每班統(tǒng)計(jì)1次；病重患者、每日2次（白晚班接班者統(tǒng)計(jì)）一級(jí)護(hù)理患者入院當(dāng)日要有護(hù)理評(píng)定統(tǒng)計(jì)，其余有病情改變才統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)。2.手術(shù)當(dāng)日要有術(shù)后護(hù)理情況統(tǒng)計(jì)，普通情況下截止時(shí)間為次日7時(shí)。病情改變時(shí)隨時(shí)統(tǒng)計(jì)。3.依據(jù)醫(yī)囑每班進(jìn)行觀察統(tǒng)計(jì)。4.依據(jù)專科特點(diǎn)和要求進(jìn)行觀察統(tǒng)計(jì)。5.患者發(fā)生病情改變時(shí)，應(yīng)該及時(shí)客觀統(tǒng)計(jì)。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范小結(jié)第23頁(yè)（三）統(tǒng)計(jì)要求（不執(zhí)行）1.應(yīng)為特護(hù)（含病危）患者制訂“護(hù)理計(jì)劃”，護(hù)理計(jì)劃應(yīng)條理清楚，重點(diǎn)突出，含有針對(duì)性和可操作性，病情改變時(shí)應(yīng)有修訂時(shí)間及辦法。護(hù)理計(jì)劃用印制表格打印，打印字體規(guī)范，正文為“宋體、五號(hào)”字（書(shū)寫(xiě)格式見(jiàn)附錄3），空白欄可用手寫(xiě)，紙張大小以16K為準(zhǔn)。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范小結(jié)第24頁(yè)2.書(shū)寫(xiě)內(nèi)容要求(1)尤其（病危）護(hù)理統(tǒng)計(jì)應(yīng)包含患者24小時(shí)內(nèi)病情評(píng)定、護(hù)理辦法和效果評(píng)價(jià)，表達(dá)對(duì)應(yīng)?？谱o(hù)理特點(diǎn)(2)病情評(píng)定統(tǒng)計(jì)客觀、準(zhǔn)確，書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)含有?？谱o(hù)理特點(diǎn)，尤其（病重、病危、一級(jí)）入院護(hù)理首次統(tǒng)計(jì)應(yīng)有主訴、入院時(shí)間、入院診療、入院方式、生命體征、神志、飲食、病情改變、治療、護(hù)理辦法、入院宣傳教育、健康教育等內(nèi)容。護(hù)理計(jì)劃或辦法相符合，包含病人情緒情況、生命體征改變情況、護(hù)理計(jì)劃或辦法實(shí)施過(guò)程及效果評(píng)價(jià)，健康教育內(nèi)容及效果評(píng)價(jià)，病情改變時(shí)處理，是否及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)等。(3)手術(shù)當(dāng)日重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)間、生命體征、保持何種體位、皮膚情況、傷口情況、各種管道及引流情況等。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范小結(jié)第25頁(yè)3.需要統(tǒng)計(jì)藥療醫(yī)囑執(zhí)行情況時(shí)，全部藥療醫(yī)囑均需分組注明給藥路徑。4.依據(jù)醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)出入量。特級(jí)護(hù)理、病?；颊咝栊〗Y(jié)或總結(jié)出入量,白天小結(jié)書(shū)寫(xiě)為“日間小結(jié)”，全天總結(jié)書(shū)寫(xiě)為“24小時(shí)總結(jié)”。兩次均需分類小結(jié)，統(tǒng)計(jì)總量準(zhǔn)確到每毫升，并在出入量數(shù)字下用紅筆劃雙橫線標(biāo)識(shí)。統(tǒng)計(jì)不足24小時(shí)，按實(shí)際時(shí)間數(shù)統(tǒng)計(jì)。非危重患者醫(yī)囑需統(tǒng)計(jì)尿量和24小時(shí)出入量時(shí)可直接將總量記在體溫單上。要求有統(tǒng)計(jì)過(guò)程，數(shù)據(jù)要詳細(xì)，包含量、色、性狀等。每班統(tǒng)計(jì)，次日7時(shí)進(jìn)行24小時(shí)總結(jié)并統(tǒng)計(jì)在體溫單上。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范小結(jié)第26頁(yè)5.出入量計(jì)算方法。(1)、入量包含攝入量(即食物含水量、飲水量、鼻飼液體量)和輸入量(靜脈輸入量)。(2)、出量包含尿量、嘔吐物含水量、痰液量、大便含水量、各種引流量、血液及腹膜透析超濾量。(3)、霧化吸入液體量不計(jì)算其入量，膀胱沖洗、血液濾過(guò)、血液透析、腹膜透析注入量和排出量差值納入出入量計(jì)算。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范小結(jié)第27頁(yè)6.護(hù)理統(tǒng)計(jì)應(yīng)從護(hù)理觀察角度動(dòng)態(tài)和連續(xù)反應(yīng)患者客觀情況，護(hù)理統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)主要內(nèi)容(生命體征、手術(shù)時(shí)間、死亡時(shí)間、病情發(fā)生改變時(shí)間、傷口引流量、引流液性質(zhì)、壓瘡大小等描述)必須與醫(yī)生病歷統(tǒng)計(jì)相吻合。7.護(hù)理統(tǒng)計(jì)應(yīng)該依據(jù)對(duì)應(yīng)?？谱o(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)，不一樣?？谱o(hù)理統(tǒng)計(jì)表格能夠依據(jù)專科特點(diǎn)設(shè)計(jì)，以簡(jiǎn)化實(shí)用為標(biāo)準(zhǔn)。8.如患者死亡，護(hù)理統(tǒng)計(jì)最終只需寫(xiě)呼吸心跳仍未恢復(fù),雙側(cè)瞳孔散大固定,心電圖呈一直線（床旁心電圖）,患者死亡于幾時(shí)幾分。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范小結(jié)第28頁(yè)9.手術(shù)清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)手術(shù)清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料統(tǒng)計(jì)，應(yīng)該在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，內(nèi)容包含患者姓名、住院病歷號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、麻醉方式、護(hù)理情況、所用器械和敷料數(shù)量清點(diǎn)查對(duì)，巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士署名等。(1)、手術(shù)清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)單為表格式，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢內(nèi)容用打“√”或填寫(xiě)數(shù)字方式統(tǒng)計(jì)，不得漏項(xiàng)，其中不能涵蓋主要內(nèi)容統(tǒng)計(jì)在“備注”欄內(nèi)。(2)、術(shù)前巡回護(hù)士應(yīng)查對(duì)病人基本情況，如科室、床號(hào)、姓名、性別、年紀(jì)、住院病歷號(hào)、（ID號(hào)））、生命體征、術(shù)前診療、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、麻醉方式、手術(shù)間號(hào)、備皮、藥敏試驗(yàn)結(jié)果、各種插管、術(shù)前用藥、義齒、金屬物品、珍貴物品等。(3)、手術(shù)開(kāi)始前，器械護(hù)士與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)、查對(duì)手術(shù)包中各種器械、敷料數(shù)量，由巡回護(hù)士據(jù)實(shí)用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)在對(duì)應(yīng)欄內(nèi)，每一欄均頂格填寫(xiě)，手術(shù)結(jié)束關(guān)閉體腔及皮膚縫合前、后再分別清點(diǎn)查對(duì)一次，手術(shù)中屢次追加器械、敷料數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字以“+”號(hào)相連。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范小結(jié)第29頁(yè)(4)、清點(diǎn)查對(duì)后由巡回護(hù)士和器械護(hù)士各自署名，如無(wú)器械護(hù)士等