瘧疾傳染病學(xué)專家講座

瘧疾是由按蚊叮咬傳輸瘧原蟲(chóng)引發(fā)寄生原蟲(chóng)病。間日瘧和卵形瘧隔日發(fā)作，常有復(fù)發(fā)；三日瘧每三日發(fā)作一次；惡性瘧發(fā)燒不規(guī)則，常無(wú)復(fù)發(fā)，嚴(yán)重者可造成腦型瘧疾。概述瘧原蟲(chóng)→人血→肝細(xì)胞內(nèi)寄生繁殖→紅細(xì)胞內(nèi)繁殖→紅細(xì)胞成批破裂→間歇性寒戰(zhàn)、高熱、大汗后緩解。瘧疾傳染病學(xué)專家講座第1頁(yè)病原學(xué)瘧原蟲(chóng)間日瘧原蟲(chóng)（可復(fù)發(fā)）卵形瘧原蟲(chóng)（可復(fù)發(fā)）三日瘧原蟲(chóng)惡性瘧原蟲(chóng)(臨床表現(xiàn)重）瘧疾傳染病學(xué)專家講座第2頁(yè)生活史兩階段無(wú)性生殖（人體內(nèi)）有性生殖（蚊體內(nèi)）兩宿主中間宿主（人）終宿主（蚊）瘧疾傳染病學(xué)專家講座第3頁(yè)

肝細(xì)胞內(nèi)發(fā)育遲發(fā)型：間日瘧卵型瘧瘧疾傳染病學(xué)專家講座第4頁(yè)紅細(xì)胞內(nèi)發(fā)育瘧疾傳染病學(xué)專家講座第5頁(yè)在蚊體內(nèi)發(fā)育階段

瘧疾傳染病學(xué)專家講座第6頁(yè)瘧疾傳染病學(xué)專家講座第7頁(yè)瘧原蟲(chóng)生活史應(yīng)明確以下幾點(diǎn)：(1)當(dāng)瘧原蟲(chóng)在人體肝細(xì)胞和紅細(xì)胞內(nèi)增殖時(shí),臨床上無(wú)顯著表現(xiàn).(2)遲發(fā)型子孢子在肝細(xì)胞內(nèi)發(fā)育是復(fù)發(fā)根源.(3)間日瘧和卵形瘧有復(fù)發(fā)，惡性瘧和三日瘧無(wú)復(fù)發(fā).(4)紅細(xì)胞破壞,大量裂殖子、瘧色素及代謝產(chǎn)物釋放入血,引發(fā)瘧疾發(fā)作.瘧疾傳染病學(xué)專家講座第8頁(yè)瘧原蟲(chóng)生活史應(yīng)明確以下幾點(diǎn)：(5)周期性發(fā)作:一部分裂殖子再侵入紅細(xì)胞內(nèi)增殖后再釋放入血.(6)裂殖子經(jīng)3-6代增殖后發(fā)育成雌雄配子體時(shí),含有

傳染性.(7)人為中間宿主,蚊為終宿主.(8)肝細(xì)胞內(nèi)期：復(fù)發(fā)、潛伏期相關(guān).(9)RBC內(nèi)期：周期性發(fā)作相關(guān).瘧疾傳染病學(xué)專家講座第9頁(yè)流行病學(xué)傳染源瘧疾患者和帶瘧原蟲(chóng)者（血液含成熟配子體）傳輸路徑主要路徑—蚊蟲(chóng)叮咬皮膚傳輸媒介—按蚊（中華按蚊）輸血瘧疾傳染病學(xué)專家講座第10頁(yè)流行病學(xué)人群易感性普遍易感免疫力不持久各型瘧疾間無(wú)交叉免疫性重復(fù)屢次感染，再感染時(shí)癥狀輕瘧疾傳染病學(xué)專家講座第11頁(yè)流行病學(xué)流行特征地域性：熱帶和亞熱帶>溫帶流行分布：間日瘧>惡性瘧>三日瘧>卵形瘧季節(jié)性：夏秋季瘧疾傳染病學(xué)專家講座第12頁(yè)發(fā)病機(jī)制瘧原蟲(chóng)在肝細(xì)胞和RBC內(nèi)發(fā)育階段普通無(wú)癥狀。經(jīng)典癥狀—成批細(xì)胞破裂（裂殖子、細(xì)胞因子及代謝產(chǎn)物入血）間歇性發(fā)作—裂殖子侵入新紅細(xì)胞。帶瘧原蟲(chóng)者—經(jīng)重復(fù)發(fā)作或重復(fù)感染后可取得一定免疫力，此時(shí)雖有小量瘧原蟲(chóng)增殖，可無(wú)瘧疾發(fā)作臨床癥狀。瘧疾傳染病學(xué)專家講座第13頁(yè)發(fā)病機(jī)制瘧原蟲(chóng)數(shù)量決定發(fā)病及癥狀嚴(yán)重程度惡性瘧—任何年紀(jì)RBC（>20%RBC）巨量瘧原蟲(chóng)血癥，最嚴(yán)重瘧疾類型間日瘧—年幼R(shí)BC（<25000/mm3）卵形瘧—年幼R(shí)BC（<25000/mm3）三日瘧—衰老RBC（<10000/mm3）瘧疾傳染病學(xué)專家講座第14頁(yè)發(fā)病機(jī)制瘧原蟲(chóng)在宿主體內(nèi)長(zhǎng)久存在，在自然界連續(xù)傳輸原因：生活史特點(diǎn)繁殖周期中產(chǎn)生巨大數(shù)量子代抗原多樣性瘧疾傳染病學(xué)專家講座第15頁(yè)半免疫狀態(tài)，帶蟲(chóng)免疫

（semi-immunestatus)

瘧原蟲(chóng)感染雖不能激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生足夠細(xì)胞免疫，卻能夠使在不停發(fā)生再感染中，出現(xiàn)嚴(yán)重瘧疾危險(xiǎn)性減小，而且可逐步積累一定免疫力，使感染后瘧原蟲(chóng)數(shù)量被抑制在臨床發(fā)作水平以下，對(duì)此種不完全免疫狀態(tài)，稱為半免疫狀態(tài)。也稱帶蟲(chóng)免疫。機(jī)制：未激發(fā)機(jī)體足夠細(xì)胞免疫有效體液免疫能夠顯著降低原蟲(chóng)血癥，而徹底去除瘧原蟲(chóng)感染主要依靠細(xì)胞免疫瘧疾傳染病學(xué)專家講座第16頁(yè)病了解剖RBC增大及粘附—微血管堵塞腦組織水腫，充血（腦型瘧）腎損害肺水腫單核—巨噬細(xì)胞系統(tǒng)有顯著瘧色素從容細(xì)胞因子作用：TNF-α、γ-IFN微血管病變、細(xì)胞破壞后釋放代謝產(chǎn)物、細(xì)胞因子有主要病理意義

瘧疾傳染病學(xué)專家講座第17頁(yè)臨床表現(xiàn)潛伏期：

間日瘧及卵形瘧為13—15d三日瘧24—30d惡性瘧7一12d瘧疾傳染病學(xué)專家講座第18頁(yè)經(jīng)典瘧疾突發(fā)寒戰(zhàn)高熱寒戰(zhàn)：連續(xù)10min-2h，伴體溫快速上升高熱：連續(xù)2h-6h，體溫可達(dá)40oC酸痛，乏力，無(wú)顯著中毒癥狀,連續(xù)2-6小時(shí)大汗，體溫驟降，自覺(jué)癥狀緩解，乏力，1-2h間歇期間日瘧，卵形瘧—48h三日瘧—72h惡性瘧—無(wú)規(guī)律重復(fù)發(fā)作多有貧血和脾大瘧疾傳染病學(xué)專家講座第19頁(yè)惡性瘧疾腦型瘧疾：惡性瘧嚴(yán)重臨床類型，偶見(jiàn)于間日瘧臨床表現(xiàn)：發(fā)燒，頭痛，意識(shí)障礙病因：受染紅細(xì)胞堵塞腦微血管低血糖：進(jìn)食不足、瘧原蟲(chóng)消耗、奎寧刺激胰島素分泌細(xì)胞因子瘧疾傳染病學(xué)專家講座第20頁(yè)惡性瘧疾腎功衰竭：高瘧原蟲(chóng)血癥阻塞微血管溶血肺水腫：高瘧原蟲(chóng)血癥阻塞微血管腹痛：腸道微血管阻塞貧血：大量紅細(xì)胞破壞瘧疾傳染病學(xué)專家講座第21頁(yè)輸血后瘧疾潛伏期：7-10天主要為間日瘧臨床表現(xiàn)與蚊傳瘧疾相同無(wú)肝內(nèi)繁殖階段，不產(chǎn)生遲發(fā)型裂殖體無(wú)復(fù)發(fā)瘧疾傳染病學(xué)專家講座第22頁(yè)溶血尿毒綜合征(hemolyticurinemicsyndrome)

亦稱黑尿熱發(fā)生原因：為大量紅細(xì)胞在血管內(nèi)溶解破壞加之瘧原蟲(chóng)本身及其釋放毒素造成直接微血管病變所致,抗瘧藥品(如奎寧及伯氨喹)亦可誘發(fā).臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、腰痛、醬油色尿等急性血管內(nèi)溶血癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)中度以上貧血、黃疸，甚至發(fā)生急性腎功衰竭.瘧疾傳染病學(xué)專家講座第23頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)血常規(guī)：貧血，WBC正常或降低，大單核細(xì)胞可增高血涂片（薄片及厚片）：吉姆薩染色骨髓穿刺涂片（陽(yáng)性率高）其它試驗(yàn)室檢驗(yàn)：熒光染色、DNA探針雜交、PCR、血清學(xué)方法瘧疾傳染病學(xué)專家講座第24頁(yè)診斷流行病學(xué)資料到過(guò)瘧疾流行區(qū)近期有沒(méi)有輸血史臨床表現(xiàn)：間歇性寒戰(zhàn)、高熱與大量出汗貧血、脾大腦型瘧在瘧疾發(fā)作數(shù)日后出現(xiàn)神志改變?nèi)苎蚨揪C合征試驗(yàn)室檢驗(yàn)瘧疾傳染病學(xué)專家講座第25頁(yè)鑒別診斷與發(fā)燒疾病判別：病原學(xué)確實(shí)定傷寒?dāng)⊙Y鉤端螺旋體膽系感染尿路感染腦型瘧疾與神經(jīng)系統(tǒng)疾病判別中毒性菌痢流行性乙型腦炎瘧疾傳染病學(xué)專家講座第26頁(yè)治療抗瘧原蟲(chóng)治療對(duì)氯喹敏感瘧疾發(fā)作治療氯喹：控制發(fā)作首選（殺滅RBC內(nèi)期裂殖體），口服吸收快，排泄慢，作用持久，副作用輕，老年人和心臟病者慎用?？诜?天。伯安喹：控制復(fù)發(fā)（殺滅肝細(xì)胞內(nèi)裂殖體、“休眠子”），預(yù)防傳輸（殺滅各型配子體）。不能單獨(dú)控制發(fā)作（對(duì)RBC內(nèi)期作用差）。副作用有頭暈，惡心嘔吐，腹痛，發(fā)紺等。先天缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶者可急性血管內(nèi)溶血。口服8天。瘧疾傳染病學(xué)專家講座第27頁(yè)抗瘧原蟲(chóng)治療耐氯喹瘧疾發(fā)作治療甲氟喹：控制發(fā)作（較強(qiáng)殺滅RBC內(nèi)期瘧原蟲(chóng)），長(zhǎng)期有效制劑。副作用輕，但耐藥株廣泛。一次頓服。磷酸咯萘啶：控制發(fā)作（殺滅RBC內(nèi)期）?？诜?天。青蒿素衍生物：控制發(fā)作。有些瘧原蟲(chóng)有抗藥性。瘧疾傳染病學(xué)專家講座第28頁(yè)抗瘧原蟲(chóng)治療兇險(xiǎn)型瘧疾發(fā)作治療（靜脈點(diǎn)滴）氯喹：用于敏感株治療奎寧：用于耐氯喹株治療磷酸咯萘啶青蒿琥酯瘧疾傳染病學(xué)專家講座第29頁(yè)抗瘧原蟲(chóng)治療用于預(yù)防乙胺嘧啶：殺滅各種裂殖體，但對(duì)已成熟裂殖體無(wú)效，控制發(fā)作作用較慢。含藥血液被按蚊吸入后，可抑制配子體生長(zhǎng)發(fā)育以預(yù)防傳輸。瘧疾傳染病學(xué)專家講座第30頁(yè)對(duì)癥治療腦水腫—脫水低血糖——檢測(cè)血糖、及時(shí)糾正改進(jìn)微血管堵塞——低分子右旋糖酐黑尿熱—停伯氨喹或奎寧，控制溶血，碳酸氫鈉，