低鉀血癥相關(guān)性專家講座

低鉀血癥相關(guān)性

惡性室性心律失常成都航天醫(yī)院內(nèi)二科王松低鉀血癥相關(guān)性專家講座第1頁低鉀血征危害性低鉀血癥可引：

1.Brugadasyndrome2.J-Syndrme3.LQTS（QTc>480ms國際診療標(biāo)準(zhǔn)）4.SQTS

(QTc<320ms.現(xiàn)在國際上將診療標(biāo)準(zhǔn)定為QTc<350ms)

5.Tdp

以上五種疾病是心臟性猝死主要原因。低鉀血征是一個(gè)遺傳性心臟離子通道疾病，在低鉀、低鎂血癥時(shí)極易發(fā)生心臟猝死(VT.VF.Vf.Tdp)低鉀血癥相關(guān)性專家講座第2頁低鉀血征對(duì)心肌電生理影響1.降低靜息電位水平.影響各種跨膜離子流。(應(yīng)激性，興奮性，傳導(dǎo)性，收縮性改變）。

2.延緩心肌復(fù)極化，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程。3.降低室顫閾低鉀血癥相關(guān)性專家講座第3頁AMI/ACS是心血管疾病危急重癥，在這急劇發(fā)生心肌缺血壞死過程中，血鉀水平改變含有主要作用，尤其是AMI早期相當(dāng)一部分患者中存在急性低鉀血癥，而且組成惡性室性心律失常發(fā)生和發(fā)展電生理環(huán)境，尤其輕易造成患者猝死，嚴(yán)重影響AMI/ACS患者轉(zhuǎn)歸，尤其值得我們重視。低鉀血癥相關(guān)性專家講座第4頁AMI/ACS時(shí)低血鉀性易損心肌對(duì)于鉀這么一個(gè)生命依賴因子，在AMI/ACS已成為決定生命存否生命依賴因子，必須高度重視。但當(dāng)前AMI/ACS急診處理中，即刻電解質(zhì)檢驗(yàn)主要意義常被忽略，在AMI/ACS猝死很多患者中皆系缺血性心肌損傷和低血鉀狀態(tài)共同造成惡果，其中不乏一些猝死患者主要原因系低血鉀所致，而尤其是當(dāng)突發(fā)首次心肌梗塞時(shí)伴低血鉀極易造成致命性室性心律失常，若對(duì)低血鉀急性心肌梗死患者進(jìn)行冠脈介入治療，更易因?qū)Ч艽碳び|發(fā)室速-室顫。低鉀血癥相關(guān)性專家講座第5頁AMI患者低血鉀發(fā)生率SerumpotassiumonCCUadmission,mmovl有研究表明，AMI患者血鉀水平低于3.5mmol/l者達(dá)50%左右，其中血鉀低于3.0mmol/l占33%，而且研究顯示，AMI患者中低血鉀病人隨血鉀水平降低室顫發(fā)生危險(xiǎn)性顯著增加，其血鉀濃度與室性心律失常呈負(fù)相關(guān)，即血鉀越低，室性心律失常發(fā)生率越高。低鉀血癥相關(guān)性專家講座第6頁低血鉀與惡性心律失常低血鉀經(jīng)過影響各種跨膜離子流（鉀、鈣電流等），改變了心室肌細(xì)胞電生理特征，并可經(jīng)過折返、自律性及觸發(fā)活動(dòng)等引發(fā)惡性室性心律失常。多數(shù)抗心律失常藥品致心律失常作用多發(fā)生在低血鉀狀態(tài)。胺碘酮、洋地黃等抗心律失常藥品以及大環(huán)內(nèi)酯類藥品在低血鉀狀態(tài)更易誘發(fā)心律失常。低鉀血癥相關(guān)性專家講座第7頁低鉀血癥誘發(fā)室性心律失常機(jī)制

-低血鉀降低室顫閾值Osadchii等試驗(yàn)也表明低血鉀時(shí)左室室顫閾值顯著降低，心律失常可誘發(fā)性顯著增加。Hohnloser等研究表明，用透析法使患者血鉀從3.5mmol/l降低至2.1mmol/l時(shí)，重復(fù)性室性早搏閾值降低30%室顫閾值降低25%。低鉀血癥相關(guān)性專家講座第8頁AMI/ACS時(shí)低血鉀性易損心肌在急性心肌梗死時(shí)發(fā)生低血鉀性室速/室顫，低血鉀既是急性心肌梗死發(fā)生結(jié)果，同時(shí)也是室速/室顫發(fā)生原因，其因果互動(dòng)。尤其是在急危重患者，二者同時(shí)存在更為兇險(xiǎn)，如在急性心肌梗死患者中只重視介入治療，急性心衰肺水腫患者只重視利尿強(qiáng)心治療，而忽略低血鉀造成心電生理環(huán)境矯治，可招致低血鉀相關(guān)性惡性室性心律失常發(fā)生，甚至患者猝死。低鉀血癥相關(guān)性專家講座第9頁急性心肌梗死時(shí)低血鉀發(fā)生原因和機(jī)制急性心肌梗死猛烈疼痛煩躁、應(yīng)急狀態(tài)泵衰竭肺水腫RAAS系統(tǒng)激活低鉀低氯代謝性堿中毒兒茶酚胺水平↑胰島素分泌↑呼吸急促過分換氣激活Na-K-ATP酶鈉鉀交換加緊細(xì)胞攝取鉀增加呼吸性堿中毒細(xì)胞外鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)低血鉀鉀攝入降低鉀排泄增加使用利尿劑激活交感：大汗淋漓、嘔吐甚至虛脫樣表現(xiàn)低鉀血癥相關(guān)性專家講座第10頁AMI合并低鉀血癥臨床特點(diǎn)一

-低血鉀發(fā)生時(shí)間早、速度快急性心肌梗死早期發(fā)生低血鉀臨床很常見，在急性心肌梗死發(fā)生幾十分鐘或幾小時(shí)內(nèi)就可能發(fā)生低血鉀。有研究表明急性心肌梗死發(fā)病早期3小時(shí)之內(nèi)者低血鉀發(fā)生率顯著高于發(fā)病3小時(shí)以上者，原因可能是因?yàn)榧毙孕募」Ｋ涝缙诮桓羞^高易于引發(fā)低血鉀，神經(jīng)內(nèi)分泌急劇改變?cè)诩毙孕募」Ｋ腊l(fā)病早期更為嚴(yán)重，這也可能是急性心肌梗死發(fā)病3小時(shí)內(nèi)易于發(fā)生低血鉀性室速、室顫、猝死原因之一。對(duì)此我們應(yīng)該高度重視?。?！低鉀血癥相關(guān)性專家講座第11頁AMI合并低鉀血癥臨床特點(diǎn)二

-低血鉀與梗塞面積、部位相關(guān)心肌梗塞面積越大，越易出現(xiàn)低血鉀。有研究表明低血鉀組CK-MB峰值和cTnI峰值顯著高于正常血鉀組，而酶峰值與梗塞面積相關(guān)，提醒梗塞面積與血鉀水平呈負(fù)相關(guān)低血鉀也于梗塞部位相關(guān)，有文件報(bào)道急性心肌梗死累積廣泛前壁、前壁時(shí)低血鉀發(fā)生率較高，其發(fā)生率約為43.9%，急性下壁（包含正后壁）心肌梗塞者低血鉀發(fā)生率較前壁相對(duì)較低。低鉀血癥相關(guān)性專家講座第12頁AMI合并低鉀血癥臨床特點(diǎn)三

-低血鉀發(fā)生速度快。神經(jīng)肌肉癥狀不經(jīng)典急性心肌梗死時(shí)出現(xiàn)低血鉀癥發(fā)生速度越快，越嚴(yán)重越易造成室速室顫，急性心肌梗死患者經(jīng)常是伴有猛烈胸痛越重，情緒越擔(dān)心、越恐懼、呼吸越快、出汗越多伴惡心嘔吐者，低血鉀出現(xiàn)越早、越重。值得注意是：急性心肌梗死狀態(tài)下低血鉀在神經(jīng)肌肉等其它系統(tǒng)低鉀表現(xiàn)經(jīng)常不嚴(yán)重也并不經(jīng)典所以，AMI/ACS患者，在急性狀態(tài)下不能以患者全身表現(xiàn)作為判斷低血鉀依據(jù)低鉀血癥相關(guān)性專家講座第13頁AMI合并低鉀血癥臨床特點(diǎn)四

-急性低血鉀和相對(duì)低血鉀對(duì)于AMI/ACS患者，不但要注意患者血鉀降低幅度，更要注意血鉀降低速度—急性低血鉀。患者血鉀水平下降越快越嚴(yán)重。這類患者，即使短時(shí)間內(nèi)血鉀小幅度降低—相對(duì)低血鉀，也非常危險(xiǎn)。低鉀血癥相關(guān)性專家講座第14頁急性低血鉀和急性相對(duì)低血鉀性惡性心律失常在缺血、損傷、梗死及藥品影響下即使血鉀水平較原來下降0.5-1.0mmol/l，雖還未降至試驗(yàn)室低限時(shí)（血鉀>3.5mmol/l），其血鉀下降幅度其實(shí)已經(jīng)到達(dá)20-30%以上，這種快速發(fā)生相對(duì)低血鉀在急性心肌梗塞中也有主要臨床意義，即在血鉀水平較前已經(jīng)有顯著降低（20-30%），但其血鉀水平仍高于正常低限水平時(shí)相對(duì)低血鉀狀態(tài)，仍可能促發(fā)急性心肌梗死低血鉀相關(guān)性惡性室性心律失常。這也是急性心肌梗死低血鉀表現(xiàn)特殊性之一，即相對(duì)低血鉀性惡性室性心律失常。惡性室性心律失常發(fā)生不但與血鉀降低幅度相關(guān)，也與速度相關(guān)。急性心肌梗死患者低血鉀發(fā)生越快，病情越危重。低鉀血癥相關(guān)性專家講座第15頁室顫后：竇性心律HR63bpm，V3-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波造成，Q-T間期延長(zhǎng)，T-U融合，QU間期680ms，血鉀水平2.7mmol/l室顫發(fā)作時(shí)心動(dòng)圖低鉀血癥相關(guān)性專家講座第16頁低血鉀與J波J波是心動(dòng)圖J點(diǎn)上移達(dá)一定振幅，連續(xù)一定時(shí)間，形成。見于心肌梗塞超急期。其發(fā)生多數(shù)認(rèn)為是最終除極與最早復(fù)極心肌相互重合所致，已發(fā)生2相折返，很輕易觸發(fā)心室顫動(dòng)，造成患者猝死。低血鉀時(shí)，心肌細(xì)胞動(dòng)作電位去極化和復(fù)極化發(fā)生改變，形成了J波，或使原有J波變得愈加顯著，同時(shí)心室肌跨膜復(fù)極離散度增加，電擴(kuò)布減慢，QT間期延長(zhǎng)，心肌組織復(fù)極不均一。此時(shí)心肌興奮性和自律性增加，更輕易經(jīng)過觸發(fā)折返造成惡性室性心律失常。低鉀血癥相關(guān)性專家講座第17頁低血鉀與機(jī)械電反饋AMI/ACS時(shí)，多伴有心室收縮功效不全、左室射血分?jǐn)?shù)顯著減低，心臟擴(kuò)大，傳導(dǎo)路徑延長(zhǎng)，除復(fù)極狀態(tài)電位離散度大，易發(fā)生心室內(nèi)折返，觸發(fā)機(jī)械電反饋而造成室速、室顫等惡心心律失常。低血鉀時(shí)惡化機(jī)械電反饋。低血鉀狀態(tài)下，復(fù)極時(shí)鉀離子外流減慢，復(fù)極3期延緩，動(dòng)作電位時(shí)程延長(zhǎng)，心肌不一樣部位復(fù)極時(shí)間差得以放大，心肌興奮性、傳導(dǎo)及自律性異常，惡化機(jī)械電反饋，引發(fā)室性心律失常，甚至心源性猝死。低鉀血癥相關(guān)性專家講座第18頁低血鉀與交感風(fēng)暴低血鉀存在時(shí)，AMI/ACS引發(fā)交感風(fēng)暴愈加不易糾正，此時(shí)臨床醫(yī)生經(jīng)常誤認(rèn)為藥品無效是基礎(chǔ)心臟病或心律失常太重結(jié)果。低鉀血癥相關(guān)性專家講座第19頁低血鉀與交感風(fēng)暴相互惡化重復(fù)電除顫刺激會(huì)使體內(nèi)兒茶酚胺濃度增加百倍到千倍，經(jīng)過神經(jīng)體液機(jī)制是細(xì)胞內(nèi)外鉀離子重新分布及鉀丟失增加等原因，最終造成血鉀深入降低，從而使心律失常更不易糾正。低血鉀狀態(tài)使大部分抗心律失常藥品失去作用，甚至產(chǎn)生致心律失常作用（如胺碘酮、地高辛等）。低鉀血癥相關(guān)性專家講座第20頁此時(shí)臨床醫(yī)生如僅僅重視心律失常本身及抗心律失常藥品應(yīng)用，而忽略鉀離子在心律失常發(fā)生和治療中主要作用，將造成治療無效，原有心律失常加重或致心律失常發(fā)生。低鉀血癥相關(guān)性專家講座第21頁對(duì)以下患者尤其應(yīng)注意保持較高血鉀水平急性心肌梗死患者應(yīng)用腎上腺素、多巴胺等兒茶分胺類藥品患者。應(yīng)用洋地黃類藥品患者應(yīng)用胺碘酮、索他洛爾等類鉀通道阻滯劑藥品患者已發(fā)生重度低血鉀，大量補(bǔ)鉀矯正，仍有重復(fù)低血鉀發(fā)生患者已發(fā)生室速室顫或室速室顫發(fā)生高危傾向患者低鉀血癥相關(guān)性專家講座第22頁對(duì)AMI患者，第一管血化驗(yàn)一定要包含電解質(zhì)——血鉀監(jiān)測(cè)血鉀低鉀血癥相關(guān)性專家講座第23頁重視血鉀水平AMI/ACS等器質(zhì)性心臟病患者在低血鉀狀態(tài)下發(fā)生惡性心律失常實(shí)際是基質(zhì)性心肌損害與電解質(zhì)環(huán)境惡化相互作用結(jié)果，顯示低血鉀狀態(tài)下心肌易損性。維持穩(wěn)定而足夠血鉀濃度能夠在一定程度上防止惡性室性心律失常發(fā)生，從而降低患者猝死。能夠說，對(duì)于心血管病人，尤其對(duì)于存在缺血、缺氧、衰竭等易損狀態(tài)下病人，怎樣強(qiáng)調(diào)血鉀主要性都不過分，怎么強(qiáng)調(diào)都不過分??！低鉀血癥相關(guān)性專家講座第24頁對(duì)AMI/ACS患者血鉀再認(rèn)識(shí)一是重視急性心肌梗塞時(shí)低血鉀存在（尤其是在急性重癥心肌梗塞、ACS、室速/室顫時(shí)、心衰肺水腫狀態(tài)下）；二是正確了解和把握在高危重癥情況下尤其是惡性心律失常發(fā)生時(shí)血鉀水平調(diào)整主要治療作用。三是充分認(rèn)識(shí)血鉀水平與抗心律失常及血管活性藥品相互作用。低鉀血癥相關(guān)性專家講座第25頁分析總結(jié)300例室速室顫猝死患者臨床資料基礎(chǔ)上，我們提出并重復(fù)強(qiáng)調(diào)要重視心血管疾病患者電解質(zhì)、酸堿、血氧內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。臨床實(shí)踐證實(shí)，危重心血管病患者，易損心肌狀態(tài)下，血鉀應(yīng)該維持在4-5mmol/l之間，最好4.5mmol/l以上，血鎂維持在1.0mmol/l以上，較少出現(xiàn)惡性心律失常。低鉀血癥相關(guān)性專家講座第26頁低血鉀相關(guān)惡性心律失常治療低血鉀相關(guān)惡性心律失常若不迅即進(jìn)行有效補(bǔ)鉀治療，即可表現(xiàn)重復(fù)發(fā)作VT/VＦ/Ｖｆ/Tdp。雖經(jīng)重復(fù)電復(fù)律和可達(dá)龍等治療伎倆不但不能中止心律失常發(fā)作，甚至還會(huì)使VT/VＦ/Ｖｆ電風(fēng)暴深入惡化.

所以，在惡性心律失常診治過程中應(yīng)該高度重視血鉀改變。低鉀血癥相關(guān)性專家講座第27頁口服補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀治療對(duì)能夠口服補(bǔ)鉀者，第一小時(shí)口服１０％氯化鉀１０ｍｌ，每２０分鐘一次。共服３克。第二小時(shí)每３０分鐘一次，每次１０ｍｌ，共服２克。然后急查血鉀。依據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果及臨床癥狀，體征可靈活調(diào)整劑量。補(bǔ)鉀量可達(dá)１０克/d或以上。低鉀血癥相關(guān)性專家講座第28頁經(jīng)V補(bǔ)鉀治療①對(duì)不能口服者，應(yīng)快速V輸注氯化鉀，濃度應(yīng)<0.3%,以維持心肌正常電生理特征。對(duì)于低鉀血征致惡性室性心律失常者，可快速給予快速，相對(duì)高濃度V輸注氯化鉀，是治療低血鉀相關(guān)性惡性室性心律失常最基本辦法，尤為主要是，此時(shí)補(bǔ)鉀方法不應(yīng)拘泥于常規(guī)補(bǔ)鉀濃度與速率，可選擇0.4%-o.5%氯化鉀快速靜點(diǎn)，（適合用于化驗(yàn)血鉀濃在2.0mmol以下嚴(yán)重低鉀者）。最好選取中心V，如鎖骨下V,這么既能夠降低高濃度鉀帶來V血管刺激，同時(shí)又使得心肌血鉀灌注水平在短時(shí)間內(nèi)得以快速提升。低鉀血癥相關(guān)性專家講座第29頁經(jīng)V補(bǔ)鉀治療②能夠說，V近心端補(bǔ)鉀即等于心肌灌注補(bǔ)鉀，可快速糾正心肌低鉀。普通來說，每小時(shí)補(bǔ)鉀量3克左右，依據(jù)病情需要補(bǔ)鉀量可達(dá)10克/d或以上。如病情危急，補(bǔ)鉀濃度和速度可超出上述要求。同時(shí)要注意細(xì)胞內(nèi)外平衡及轉(zhuǎn)移情況，快速補(bǔ)鉀可在15H內(nèi)使得細(xì)胞內(nèi)外鉀平衡，5-7天到達(dá)穩(wěn)態(tài)水平。同時(shí)要遵照先快后慢標(biāo)準(zhǔn)，能夠說V補(bǔ)鉀是當(dāng)前最快速，安全，有效治療低血鉀方法，但要作好監(jiān)測(cè)，防止高血鉀發(fā)生，還要監(jiān)測(cè)QT(U)間期，QT離散度，HR,T幅度和寬度，血?dú)夥治?，PH值，氧飽和度，及時(shí)了解補(bǔ)鉀效果反應(yīng)，準(zhǔn)確調(diào)整。低鉀血癥相關(guān)性專家講座第30頁經(jīng)V補(bǔ)鉀

③經(jīng)V補(bǔ)鉀同時(shí)V補(bǔ)充鎂劑，有利于更有效鉀離子細(xì)胞分布，攝取，維持血鉀濃度水平，并提升室顫閾。能夠更有效降低惡性心律失常發(fā)生，降低猝死發(fā)生率。另首先應(yīng)注意血鉀水平與PH值呈負(fù)相關(guān)，通常PH值增加0.1,血鉀水平對(duì)應(yīng)降低0.3mmol/L,當(dāng)患者疼痛，心衰，換氣過分或大量嘔吐，利尿致PH值增高堿血癥時(shí)，血鉀也隨PH值增高而顯著降低。所以，在糾正低血鉀同時(shí)，還要重視糾正呼吸和代謝性堿中毒及時(shí)給予V輸注精氨酸，大量維生素C及面罩重復(fù)給氧。低鉀血癥相關(guān)性專家講座第31頁即使正常血鉀濃度在3.5-5.5mmol/L之間。當(dāng)前一些研究表明，對(duì)于AMI以及其它器質(zhì)性心臟病患者，維持血鉀不低于4.5mmol/L,血鎂不低于1mmol/L更為安全，有利于預(yù)防和控制VT/Vf發(fā)生，增加AMI,ACS,及重癥HF患者心律安全性。對(duì)于心血管疾病高?；颊?，尤其對(duì)于已發(fā)生或有高危可能發(fā)生VT/Vf患者，不但要滿足于血鉀水平正常，而且要維持在病理狀態(tài)下正常偏高血鉀水平更有益于這類患者預(yù)防和控制惡性室性心律失常發(fā)生。維持其血鉀不低于4.5mmol/L。低鉀血癥相關(guān)性專家講座第32頁可引發(fā)低鉀血癥患者包含1AMI2應(yīng)用腎上腺素.多巴胺等兒茶酚胺類藥品。3應(yīng)用洋地黃類藥品患者4應(yīng)用cordarone，索他洛爾等類鉀通道阻滯劑藥品。5已發(fā)生重度低血鉀大量補(bǔ)鉀糾正后，但仍有重復(fù)低血鉀發(fā)生患者。6已發(fā)生VT/Vf或有VT/Vf發(fā)生高危傾向患者。7棉酚中毒8大量吐，瀉，汗及進(jìn)食進(jìn)飲較差者（尤其是攝入含鉀食物較少者）惡液質(zhì)患者.9存在鉀起源降低.去路增多患者.10代謝性堿中毒11lnsulin治療中12應(yīng)用排鉀利尿劑患者13HF時(shí)RAAS過分激活患者14Fanconisyndrome15primaryaldosteronism低鉀血癥相關(guān)性專家講座第33頁關(guān)于β-受體阻滯在低鉀血癥中作用靜脈應(yīng)用Β-受體阻滯劑是AMI-急性低鉀血癥相關(guān)性室性心律失常重點(diǎn)藥品，交感N張力過高在AMI/ACS伴惡性室性心律失常中起主要作用，含有阻斷β-受體，降低交感胺水平，抑制RAAS，糾正鉀離子代謝，分布，和轉(zhuǎn)移，縮短Q-T間期，縮短動(dòng)作電位時(shí)程，且含有中樞性抗心律失常作用和逆轉(zhuǎn)抗心律失常藥品致心律失常作用特殊效應(yīng)，顯著提升室顫閾，從而大大降低了這類患者VT/Vf危險(xiǎn)性，含有多重抗心肌缺血，保護(hù)易損心肌。所以在AMI-低血鉀相關(guān)室性心律失常時(shí)提議靜脈使用β-受體阻滯劑。可首先靜脈給美托洛爾5-10mg靜推，然后可酌情給40-150mg連續(xù)靜點(diǎn)。低鉀血癥相關(guān)性專家講座第34頁搶救辦法