醫(yī)療文書書寫規(guī)范

醫(yī)療文書書寫規(guī)范第一章總則第一條為了規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療文書的書寫，確保醫(yī)療信息的準確性和完整性，提高醫(yī)療質量，特訂立本規(guī)范。第二條本規(guī)范適用于醫(yī)院內全部醫(yī)務人員在臨床工作中使用的各類醫(yī)療文書的書寫。第三條醫(yī)務人員應嚴格依照本規(guī)范的要求完成醫(yī)療文書的書寫，不得隨便修改、竄改、涂改醫(yī)療文書內容。第四條醫(yī)院管理層應加強對醫(yī)療文書書寫質量的監(jiān)督和評估，并及時矯正不規(guī)范的書寫行為。第二章基本要求第五條醫(yī)療文書的書寫應準確、清楚、規(guī)范，內容包含但不限于患者基本信息、病情描述、診斷看法、治療方案、醫(yī)囑等。第六條醫(yī)療文書書寫應使用標準化的術語和縮寫，并盡量避開使用繁瑣的文言文表達方式。第七條醫(yī)療文書書寫應遵從結構簡明、層次清楚的原則，各部分之間應有明確的標題或編號。第八條醫(yī)療文書書寫應符合法律法規(guī)、規(guī)章制度和行業(yè)標準的要求，嚴禁編寫、傳播虛假、夸大、夸張、誤導患者的內容。第九條醫(yī)務人員在書寫醫(yī)療文書時，應保證個人信息和隱私的保密性，嚴禁隨便泄露患者的個人信息。第三章各類醫(yī)療文書書寫規(guī)范第十條門診病歷書寫規(guī)范：門診病歷應包含主訴、現病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷和治療計劃等內容。主訴應簡明扼要、準確明確，明確患者的重要癥狀和就診目的?，F病史應定時間次序認真記錄患者的病情變動和就醫(yī)過程。既往史、個人史、家族史應重點記錄與當前病情相關的信息。體格檢查應填寫認真可靠的體征和化驗結果。輔佑襄助檢查應準確記錄檢查項目、方法、結果，并附上檢查報告單。診斷應準確明確，符合相關診斷標準。治療計劃應具體明確，包含用藥、療程等內容。第十一條住院病歷書寫規(guī)范：住院病歷應包含入院記錄、病程記錄、出院記錄等內容。入院記錄應認真記錄患者入院前的病情、病史、檢查結果等信息。病程記錄應按天或按病程階段記錄患者的病情變動、治療過程、護理措施等。出院記錄應準確記錄患者的出院診斷、治療結果、建議和注意事項等。第十二條手術及麻醉記錄書寫規(guī)范：手術記錄應準確記錄手術的名稱、部位、手術過程、操作者和麻醉方式等。麻醉記錄應認真記錄麻醉方式、藥物使用情況、患者生命體征變動和術后復蘇情況等。第十三條死亡病歷書寫規(guī)范：死亡病歷應認真記錄患者的死亡時間、死亡原因、尸檢情況等。死亡病歷應及時填寫完整，確保相關信息的真實性和準確性。第十四條搶救記錄書寫規(guī)范：搶救記錄應準確、認真記錄搶救過程、搶救措施、藥物使用情況以及搶救效果等。搶救記錄應定時間次序記錄，確保搶救過程的連貫性和全面性。第十五條病理檢查報告書寫規(guī)范：病理檢查報告應認真記錄病理檢查的結果、病理分型、病理診斷和辨別診斷等。病理檢查報告應由專業(yè)人員負責書寫，確保專業(yè)性和可靠性。第四章監(jiān)督與懲罰第十六條醫(yī)院管理層應建立醫(yī)療文書書寫質量的評估機制和監(jiān)督制度，定期對醫(yī)療文書的書寫質量進行抽查和評估。第十七條對于書寫不規(guī)范、內容不準確、竄改、涂改醫(yī)療文書的醫(yī)務人員，醫(yī)院管理層應采取相應的矯正措施和懲罰措施，包含但不限于警告、記過、記大過等。第十八條對于嚴重違反醫(yī)院醫(yī)療文書書寫規(guī)范的醫(yī)務人員，醫(yī)院管理層有權追究其法律責任，并及時向有關部門報告。第十九條患者或其家屬對醫(yī)療文書書寫存在問題