護(hù)理記錄單填寫規(guī)課件

護(hù)理記錄單書寫模板松桃中醫(yī)院護(hù)理部

2016年7月27日護(hù)理記錄單填寫規(guī)

一、首次入院護(hù)理記錄：書寫規(guī)范：1、主訴、2、入院時間(24小時制如16:00）、3、入院方式（步入、抬入、平車、輪椅推入病房）、4、神志(神志清楚、意識模糊、煩躁不安、嗜睡、昏睡、深昏迷、淺昏迷、譫妄等），5、專科內(nèi)容或面容（急性痛苦面容、慢性面容、貧血面容、肝病面容、腎病面容、苦笑面容、滿月臉、二尖瓣面容、甲亢面容等，兒科特殊疾病的面容需描述、特殊科室另描述），6、按*科常規(guī)護(hù)理，一級護(hù)理，7、護(hù)理要點（Q4h測生命征、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，保持呼吸道通暢，持續(xù)上氧（上氧需記錄氧流量），Q2h翻身，霧化Qd等）、8、醫(yī)囑要求觀察內(nèi)容，9、健康宣教已作。10、中醫(yī)內(nèi)容。護(hù)理記錄單填寫規(guī)例：一般護(hù)理記錄

入院護(hù)理記錄孕婦，25歲，因“停經(jīng)40+1周，要求終止妊娠”于09：02分入院，神清，步入病房，測胎心音128-142次/分，無宮縮，陰查：宮頸軟，宮頸管未消失，宮口未開，頭先露、位置-5，胎膜未破。入院后待完善相關(guān)檢查，按產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理，II級護(hù)理，左側(cè)臥位，遵醫(yī)囑給予間斷吸氧，暫禁飲食，勤聽胎心音并自數(shù)胎動，觀產(chǎn)程進(jìn)展情況。起居護(hù)理：夜臥早起，調(diào)養(yǎng)為主，避風(fēng)邪。室內(nèi)光線，應(yīng)充足明亮，光線柔和不刺眼。

飲食護(hù)理：暫禁飲食。

情志護(hù)理：保持精神愉快，心情舒暢、氣機條達(dá)，氣血調(diào)和，臟腑氣血功能旺盛，促使疾病早愈。

用藥護(hù)理：

簽名:護(hù)理記錄單填寫規(guī)

二、術(shù)前護(hù)理記錄

書寫規(guī)范：1、遵醫(yī)囑定于明日（或急診）2、在**（麻醉方式）麻醉下行**（手術(shù)名稱）手術(shù)，3、術(shù)前準(zhǔn)備就緒，4、術(shù)前指導(dǎo)已作。

護(hù)理記錄單填寫規(guī)三、術(shù)后護(hù)理記錄書寫規(guī)范：“1、患者于**時（手術(shù)時間與麻醉單上入室時間相吻合）2、在**（麻醉方式）麻醉下、3、行**手術(shù)（手術(shù)名稱），4、于**時返回病房，5、傷口敷料及引流管等情況，6、麻醉消失情況，7、護(hù)理要點（按全麻術(shù)后護(hù)理、

Q4h測生命征、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，保持呼吸道通暢，持續(xù)上氧，Q2h翻身，霧化Qd等），8、醫(yī)囑要求觀察內(nèi)容，9、術(shù)后宣教已作。護(hù)理記錄單填寫規(guī)

四、轉(zhuǎn)出記錄書寫規(guī)范：“轉(zhuǎn)**科治療”。

五、轉(zhuǎn)入記錄

書寫規(guī)范：“1、經(jīng)會診后以**（診斷）轉(zhuǎn)入我科治療，2、神志，3、按內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，一級護(hù)理，4、護(hù)理要點5、醫(yī)囑要求觀察內(nèi)容，6、健康宣教已作。7、中醫(yī)內(nèi)容。（轉(zhuǎn)入記錄要另新增一頁，便于診斷的書寫）護(hù)理記錄單填寫規(guī)

六、外出記錄書寫規(guī)范：“未經(jīng)同意患者自行離開病房”。七、返回記錄書寫規(guī)范：“返回病房，未訴何不適。（有病情變化應(yīng)記錄）”。護(hù)理記錄單填寫規(guī)

八、輸血記錄1、（開始輸入時記錄）“遵醫(yī)囑輸注*型（血型）血**（血液名稱），量**ml，每分鐘15滴，血液輸上無不良反應(yīng)，宣教已作。

2、（15分鐘后記錄一次）輸血途中無不良反應(yīng)，調(diào)整滴速每分鐘40-60滴。

3、（血液輸完記錄一次）**血（血液名稱）輸完無不良反應(yīng)。（有反應(yīng)及時記錄）”。4、輸完一袋血，輸另一袋血應(yīng)要有記錄，不能不記錄或統(tǒng)一用前一袋的輸血記錄。護(hù)理記錄單填寫規(guī)九、發(fā)生病情變化時記錄

1、“**病情，報告值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予**處理，護(hù)理措施、觀察要點”。

2、入院時血壓高或其它病情時需觀察，觀察后的記錄應(yīng)另起一行，觀察時間30min-1小時內(nèi)。如Q4h測血壓護(hù)理記錄描述：統(tǒng)一：Q4h,別寫成Q4H或Q4小時。

3、如果報告醫(yī)生未處理，應(yīng)記錄：“**病情，報告值班醫(yī)生后，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察**情況”。

4、生命征（T、P、R、BP）有異常：記錄規(guī)范：報告值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑**處理，請觀察**變化。（生命征數(shù)字直接填在表格內(nèi)，無需再病情欄再記錄）5、醫(yī)囑下病重或病危，護(hù)理記錄描述時不用加雙引號。（復(fù)查后直接將結(jié)果記錄在表格內(nèi)，不用再在病情欄內(nèi)記錄）護(hù)理記錄單填寫規(guī)十、危急值護(hù)理記錄書寫規(guī)范：“接檢驗科電話，血清鉀為6.0mmol/L，即報告值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑給與**處理，請繼續(xù)觀察血清鉀變化情況。危急值處理后有追蹤記錄十一、停醫(yī)囑記錄如：停保留導(dǎo)尿、停上氧、停心電監(jiān)護(hù)等。十二、出院記錄書寫規(guī)范：遵醫(yī)囑辦理出院，出院指導(dǎo)已作。十三、危重患者風(fēng)險評估及防范措施表需按要求評分，家屬簽字。護(hù)理記錄單填寫規(guī)醫(yī)囑要求觀察的內(nèi)容：1、有監(jiān)測生命征的病人，每日記錄一次醫(yī)囑要求觀察的內(nèi)容（責(zé)班記錄）。有病情變化隨時記錄。2、一般病人無需測生命征的，每周管床護(hù)士3-7天記錄1次醫(yī)囑要求觀察的內(nèi)容，有病情變化及時記錄。

簡寫規(guī)范：生命體征（T、P、R、BP），液體（5%GS、5%GNS、0.9%NS、等)可寫代號,

其余一律用中文書寫。體溫：統(tǒng)一入院記錄時將腋下刪掉，普通的不用特殊標(biāo)示，如兒科有肛溫或其它特殊的就標(biāo)示。護(hù)理記錄單填寫規(guī)藥物過敏試驗藥物過敏試驗及結(jié)果,由醫(yī)生在臨時醫(yī)囑單開出醫(yī)囑，護(hù)士將皮試結(jié)果填寫在該醫(yī)囑后的括弧內(nèi),陽性以紅色“十”表示,陰性以藍(lán)色“-”表示,簽具體執(zhí)行時間。藥物過敏試驗為“陽”性的,應(yīng)將藥物過敏試驗為“陽”性的結(jié)果，在體溫單相應(yīng)空格內(nèi)填寫，并在病人床頭卡、白板上、住院一覽表、病例夾作醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)記。護(hù)理記錄單填寫規(guī)如出現(xiàn)藥物過敏遲發(fā)反應(yīng)，就按照藥物過敏反應(yīng)處理，在護(hù)理記錄有描述。破傷風(fēng)皮試如果（+），及時告知醫(yī)生進(jìn)行脫敏療法，如果醫(yī)生不進(jìn)行脫敏治療，那護(hù)理就在護(hù)理記錄描述即可，不用標(biāo)示其它地方。護(hù)理記錄單填寫規(guī)護(hù)理記錄根據(jù)患者情況決定記錄頻次新入院病人、轉(zhuǎn)入病人當(dāng)天應(yīng)每班書寫病情小結(jié)。急診病人應(yīng)連續(xù)記錄2天。手術(shù)前一天每班要有術(shù)前準(zhǔn)備及病情變化，手術(shù)當(dāng)天每班要有術(shù)后護(hù)理情況的記錄，術(shù)后3天每天至少記一次（如外科手術(shù)病人書寫到排氣；婦產(chǎn)科寫到排便為止）。一般病人每周記錄1次。病情變化時隨時記錄。護(hù)理記錄單填寫規(guī)?？谱o(hù)理記錄當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點書寫；病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者24小時內(nèi)病情觀察情況、治療、護(hù)理措施和效果。出入量、血壓、用藥、氧療、針灸等應(yīng)注明單位、濃度、方法、劑量、顏色、性質(zhì)等。每班應(yīng)有交班小結(jié)；病情需要的每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每24小時總結(jié)一次（7Am），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。24小時總結(jié)的出入量需用紅雙線標(biāo)識。護(hù)理記錄單填寫規(guī)體溫單新入院病人當(dāng)日測體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)測量3天，病情（生命體征）穩(wěn)定三天后每天1次。手術(shù)后日數(shù)連續(xù)填寫14天，如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。示例：2/6常規(guī)體溫每日測量1次（15:00）中醫(yī)科（針灸科）外出較多，治療多數(shù)集中在早上，就可以把常規(guī)體溫改在早上10:00測量，畫在中午12:00。發(fā)熱病人體溫超過38.5℃,及時復(fù)測體溫，有降溫時及時將降溫體溫在三測單上體現(xiàn)(4小時內(nèi)如體溫下降了，哪時有下降，就將降溫體溫在三測單上體現(xiàn)），每4小時測試一次，連測3天；體溫37.5~38.4℃每一天測3次，連測3天。護(hù)理記錄單填寫規(guī)1．體溫（1）40℃－42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃－42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時X分”的方式表述。護(hù)理記錄單填寫規(guī)（4）體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下。（5）物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。護(hù)理記錄單填寫規(guī)4.血壓。（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)有標(biāo)注（說明）。（2）記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。（3）單位:毫米汞柱（mmHg）。護(hù)理記錄單填寫規(guī)醫(yī)囑單重整醫(yī)囑由醫(yī)師執(zhí)行。同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時間相同，只需第一行寫明時間，護(hù)士于頭尾兩行簽字，中間可用“〞”標(biāo)記表示。注意：每項長期醫(yī)囑的終止和臨時醫(yī)囑的執(zhí)行日期、時間、護(hù)士均應(yīng)簽全名。醫(yī)囑查對：下一班查對上一班的所有醫(yī)囑的處理及落實情況，護(hù)士長每周大查對一次。護(hù)理記錄單填寫規(guī)注意事項非本院正式護(hù)士、尚未取得執(zhí)業(yè)證護(hù)士的記錄，必須經(jīng)本院合法執(zhí)業(yè)護(hù)理人員審核后簽名。如需重寫，應(yīng)保留原始記錄。執(zhí)行人既是記錄人，任何情況下不得替別人簽名。護(hù)理記錄內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)師記錄、醫(yī)囑統(tǒng)一。醫(yī)囑應(yīng)由醫(yī)師