護理疑難病歷討論課件

護理疑難病歷討論(七)深圳市第二人民醫(yī)院護理疑難病歷討論2COPD(慢性阻塞性肺病)的高粘血癥和低氧血癥是引起腦梗塞的危險因素。慢性呼吸衰竭并發(fā)急性腦梗死以老年多見,多合并冠心病、高血壓、糖尿病等慢性疾病;起病急、病情重、預后差;臨床表現(xiàn)不典型,易誤診和漏診。當患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀時要及時作血氣分析、電解質(zhì)、頭顱CT或MRI,盡早明確診斷,及時治療,改善預后。參考文獻：吳昊;房國強;COPD并小面積腦梗塞2例

臨床肺科雜志，JournalofClinicalPulmonaryMedicine2005年03期

馮可青；慢性呼吸衰竭并發(fā)急性腦梗死20例診治體會中國實用神經(jīng)疾病雜志

ChineseJournalofPracticalNervousDiseasesNov12006,Vol19No162006年11月第9卷第6期護理疑難病歷討論2原因可能有:

(1)慢性呼吸衰竭者多為老年人常合并高血壓、糖尿病、腦動脈硬化,以上均為腦梗死的危險因素。(2)慢性呼吸衰竭患者長期處于慢性缺氧狀態(tài),低氧血癥使促紅細胞生成素生成并釋放增加,后者促使干細胞分化為原紅細胞,導致血中紅細胞增加,從而使血液黏滯性增加,血流緩慢。同時,因缺氧和酸中毒造成血管內(nèi)皮細胞功能和形態(tài)異常,使血小板聚集率增加,形成腦動脈和其主要分支的血栓性閉塞是缺血性腦血管病發(fā)生的重要因素。(3)慢性呼吸衰竭合并肺心病心功能不全,循環(huán)障礙血流減慢亦為腦梗死易發(fā)因素。(4)慢性呼吸衰竭急性加重期由于感染發(fā)熱、多汗,加上應(yīng)用利尿劑及脫水劑更使血液濃縮、血黏度增高而發(fā)生腦梗死。護理疑難病歷討論2（病歷七）討論1、對老年患肺部感染，糖尿病并發(fā)腦梗塞病人的護理診斷及護理措施進行完善。2、患者出現(xiàn)吞咽困難，咽反射減弱，如何對吞咽功能進行恢復鍛煉？如何防止嗆咳引起的吸入性肺炎而加重肺部感染？3、針對Ⅱ型呼吸衰竭的病人，如何有效的吸氧治療？4、患者反復主訴雙下肢疼痛，按揉后好轉(zhuǎn)，因此要注意哪些護理問題？護理疑難病歷討論2問題一1、對老年患肺部感染，糖尿病并發(fā)腦梗塞病人的護理診斷及護理措施進行完善。護理疑難病歷討論2護理診斷：

氣體交換受損與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)(6月21號—7月2號)清理呼吸道無效與分泌物增多而粘稠、無效咳嗽有關(guān)(6月21號---7月2號)軀體活動障礙與偏癱有關(guān)(7月2號---7月17號)吞咽障礙(7月8號---7月17號)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量(6月21號---7月17號)護理疑難病歷討論2氣體交換受損資料：反復咳嗽、氣喘40余年，10多天前咳嗽、氣喘再發(fā)。6月21日急診治療氣喘緩解，但仍氣喘、雙肺聞及散在干濕性羅音；夜間可平臥、無哮鳴音護理措施：1.保持環(huán)境安靜、舒適?？諝庑迈r適宜的溫濕度。2.有利于呼吸的體位，采取半臥位或高半臥位3.用藥護理：抗炎、支氣管擴張藥（復方異丙托溴銨）糖皮質(zhì)激素（布地奈德)注意漱口。主張:先使用支氣管擴張藥（復方異丙托溴銨)擴張支氣管，半小時后再吸入糖皮質(zhì)激素（布地奈德）護理疑難病歷討論2清理呼吸道無效

資料：6月21日查體咳嗽、痰白量不多、伴乏力、雙肺聞及散在干濕性羅音護理措施:1、保持呼吸道通暢（1）、保持充分水的攝入（沒有心衰和腎臟疾病，液體入量每日可達２０００～３０００ｍＬ）（2）、對于身體虛弱乏力者，定時協(xié)助翻身拍背；由外向內(nèi)，由下向上輕拍背部，促使痰液排出。（3）、指導有效咳嗽技巧，咳嗽時，病人取坐位，頭略前傾，雙肩放松，曲膝，前臂墊枕，如有可能應(yīng)使雙足著地，從而有利于胸腔的擴展，增加咳嗽的有效性。（4）、必要時給予吸痰。護理疑難病歷討論2軀體活動障礙

資料：7月2日出現(xiàn)左側(cè)肢體乏力；7月3號左側(cè)肢體乏力加重，查體：左上肢肌力Ⅱ級，左下肢肌力Ⅲ-級，考慮腦卒中；至7月17日出院仍左上肢肌力Ⅰ級，左下肢肌力Ⅱ級。7月3日顱腦CT示：右側(cè)額顳部腦梗塞，兩側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)小腔梗，老年腦改變。

護理措施：（1）、生活護理（2）、安全護理（3）、早期康復護理（4）、用藥護理（5）、心理護理護理疑難病歷討論2營養(yǎng)失調(diào)

資料：今年3月血糖偏高，糖化血紅蛋白：8.1%提示血糖控制欠佳。TP（總蛋白）：55.3G/LALB：28.1G/L提示營養(yǎng)狀態(tài)差。

Ⅱ型呼吸衰竭患者常并營養(yǎng)不良。攝入熱量不足，能量消耗增加，均使機體處于負代謝出現(xiàn)低蛋白血癥，而營養(yǎng)不良會導致呼吸肌做功無力,肺順應(yīng)性下降,嚴重影響呼吸功能。

原因例數(shù)構(gòu)成比(%)呼吸困難4892.3氧療影響3771.1藥物影響2853.8體位姿勢3567.3活動受限2955.8食物不合2344.252例影響COPD患者進食原因統(tǒng)計急性期慢性阻塞性肺病52例患者短篇論著營養(yǎng)支持的護理分析臨床和實驗醫(yī)學雜志2006年6月第5卷第6期歐永芳蘭麗梅護理疑難病歷討論2護理措施：1評估病人營養(yǎng)失調(diào)的原因。2與營養(yǎng)師協(xié)作,應(yīng)用人體測量法,評估病人營養(yǎng)不良的程度。3了解病人的飲食習慣,幫助病人、家屬識別營養(yǎng)狀態(tài)下降的有關(guān)因素,認識增加營養(yǎng)攝取是機體代謝及治療過程的需要,解釋營養(yǎng)在治療過程中的重要性。4營養(yǎng)師調(diào)配膳食,平衡各項營養(yǎng)成分,選擇適合病人狀況的飲食類別。5協(xié)助病人進食。進食時間、種類盡量符合病人的飲食習慣。（1）、創(chuàng)造良好的進食情境:包括情緒、環(huán)境、舒適等。呼吸道分泌物多者,餐前先清理呼吸道,避免進餐中間和餐后30min內(nèi)吸痰,防止情緒及局部刺激致嘔吐,甚至返流窒息。（2）、病人取坐位或半坐位,對意識清楚的病人,先聞后喂,以刺激食欲,幫助消化。（3）、進餐速度適中,以不引起疲勞為度。（4）、進餐前后保持良好的口腔衛(wèi)生,口腔護理每日1次～2次。（5）、指導家屬學會消毒處理餐具。6監(jiān)測進餐前后有無胃部飽滿、腹脹,有無腹瀉、便秘;測量進出液量并記錄,為調(diào)節(jié)水電解質(zhì)提供參考。7病人出院前,將飲食處方教給家屬,并指導飲食調(diào)配與制作方法,必要者提供便攜成品。護理疑難病歷討論2問題二2、患者出現(xiàn)吞咽困難，咽反射減弱，如何對吞咽功能進行恢復鍛煉？如何防止嗆咳引起的吸入性肺炎而加重肺部感染？護理疑難病歷討論2問題三3、針對Ⅱ型呼吸衰竭的病人，如何有效的吸氧治療？

慢性呼吸衰竭患者必須控制性氧療,流量控制在1～3L/min以內(nèi),因為此類患者長期二氧化碳潴留,呼吸中樞的興奮性降低,呼吸主要靠缺氧對頸動脈竇和主動脈體的化學感受器的刺激來維持,此時給高濃度氧使PaO2迅速升高超過8.0kPa(60mmHg)時,自主呼吸將受到抑制。1氧療的方法a.鼻導管給氧b鼻塞法給氧2給氧的濃度低濃度(24%～35%)給氧3濕化液的選擇濕化抑菌液的效果優(yōu)于蒸餾水(利用硫酸銅溶液的抑菌作用,將0.1%的硫酸銅溶液用于濕化氧氣,更換1次/3d,代替更換1次/d的蒸餾水)4氧療的觀察及護理

a.氧療前應(yīng)做好解釋工作

b.保持吸氧管及呼吸道通暢

c.給予持續(xù)吸氧對慢性呼衰患者至少要給予吸氧1周以上護理疑難病歷討論2Ⅱ型呼吸衰竭患者經(jīng)口途徑給氧方法探討摘自：羅解萍護士進修雜志2010年2月第25卷第4期探討結(jié)論：（1）、短期加大氧流量給氧較之傳統(tǒng)的持續(xù)低流量給氧有明顯的優(yōu)勢。（2）、張口呼吸患者采用經(jīng)口途徑給氧方法是可行的。COPD急性發(fā)作合并Ⅱ型呼吸衰竭患者大多為張口呼吸,鼻腔基本上失去了正常的通氣功能,成為一個無效的死腔,空氣和氧氣大部分只能通過口腔吸入患者肺內(nèi)。加大流量經(jīng)鼻吸氧,SPO2上升緩慢,到20～30min時不再上升,而改為經(jīng)口后SPO2明顯上升,并達到理想水平以上,心率也明顯減慢。經(jīng)口途徑吸氧方法簡便,無需特殊材料,只要把原先經(jīng)鼻給氧的雙腔鼻導管置于口腔,不用膠布固定,皮圈套在頭上即可,病人感覺舒適。護理疑難病歷討論2慢性呼吸衰竭吸氧不當行為病例紹1.患者王某，男，72歲，1989年1月10日入院。診斷：肺氣腫、肺原性心臟病、肺氣腫。神志清，2月10日血氣報告PaCO276mmHg，PaO260mmHg，當晚陪護發(fā)現(xiàn)病人氣促，加大氧流量。次日早上，患者神志不清，煩躁，球結(jié)膜充血、水腫、血氣報告PaCO284mmHg，PaO266.8mmHg，即調(diào)整氧流量，應(yīng)用呼吸興奮劑，激素等處理，2月12日上午患者神志較清，球結(jié)膜充血、水腫消失。

2.患者，男，70歲，1990年6月2日入院。診斷：肺氣腫、肺原性心臟病、呼吸衰竭。神志清，呼吸急促，給抗炎，吸氧流量為2L/min。6月11日13時30分血氣報告PaCO260.8mmHg，PaO244.08mmHg，當日18時患者訴氣急、胸悶，于是其女兒私調(diào)氧流量至5L/min，次日7時45分護士查房發(fā)現(xiàn)病人處于嗜睡狀態(tài)，即調(diào)氧流量為2L/min，當時血氣報告PaCO278.2mmHg，PaO269.16mmHg，給5%葡萄糖注射液加可拉明30mg，洛貝林9mg靜脈輸入，數(shù)小時后患者神志轉(zhuǎn)清護理疑難病歷討論2問題四4、患者反復主訴雙下肢疼痛，按揉后好轉(zhuǎn)，因此要注意哪些護理問題？下肢深靜脈血栓是腦梗死患者的主要并發(fā)癥之一,主要形成原因是長期臥床及活動減少,多發(fā)生在發(fā)病的1,2周內(nèi)，當血栓只發(fā)生于小腿深靜脈時（周圍型），癥狀不明顯，表現(xiàn)為輕微小腿脹痛、腓腸肌輕壓痛、局部沉重感，因此易被忽視.

深靜脈血栓形成早期應(yīng)絕對臥床休息,限制患側(cè)肢體活動,嚴禁按摩揉搓患肢,避免血栓脫落造成肺栓塞。醫(yī)護人員應(yīng)該了解本病的相關(guān)知識，提高對此病的警覺性。護理疑難病歷討論2其他雙下肢疼痛可能性研究：中國輻射防護研究院附屬醫(yī)院曾收治1例大葉性肺炎的患者,輸注左氧氟沙星后出現(xiàn)雙下肢疼痛的不良反應(yīng)腦卒中后常出現(xiàn)偏癱側(cè)的肩和手部疼痛,而下肢疼痛則較少見。國際疼痛學會將偏癱肩-手綜合征的疼痛癥狀歸屬于復雜性局部疼痛綜合征(ｃｏｍｐｌｅｘｒｅｇｉｏｎａｌｐａｉｎｓｙｎｄｒｏｍｅ,ＣＲＰＳ)[1]。目前尚沒有偏癱后下肢出現(xiàn)ＣＲＰＳ或頑固性髖、膝關(guān)節(jié)疼痛的報道。近5年來我們共發(fā)現(xiàn)了3例,現(xiàn)報告如下。自1996年10月至2001年9月,我科共收治腦卒中病人725例,有3例出現(xiàn)頑固性、嚴重的下肢髖膝疼痛

,發(fā)生率4.14‰。護理疑難病歷討論2

參考文獻:尤黎明吳瑛內(nèi)科護理學第四版人民衛(wèi)生出版社吳昊房國強COPD并小面積腦梗塞2例

臨床肺科雜志，JournalofClinicalPulmonaryMedicine2005年03期

馮可青慢性呼吸衰竭并發(fā)急性腦梗死20例診治體會中國實用神經(jīng)疾病雜志

ChineseJournalofPracticalNervousDiseasesNov12006,Vol19No162006年11月第9卷第6期王秋蓮劉素梅陳麗萍4例營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量危重病人的飲食護理山西護理雜志1998年4月第12卷第2期SHANXINURSINGJOURNAL

April,1998Vol.12No.2陳雯

Ⅱ型呼吸衰竭2種給氧方法療效對比觀察中外醫(yī)療CHINAFOREIGNMEDICALTREATMENT2009NO.27歐永芳蘭麗梅急性期慢性阻塞性肺病52例患者營養(yǎng)支持的