ICU護理工作綜合流程圖

預(yù)防壓瘡護理步驟預(yù)防壓瘡護理步驟準(zhǔn)備準(zhǔn)備評定：使用壓瘡危險原因評定表用物準(zhǔn)備：中單、清潔衣褲、換藥碗、止血鉗、敷料環(huán)境準(zhǔn)備：室溫適宜，遮擋患者，松蓋被皮膚營養(yǎng)情況：皮膚彈性、顏色、溫度、感覺觀察受壓皮膚情況：潮濕、壓紅、壓紅消退時間、水泡、破潰、感染觀察壓瘡判定：淤血紅潤期、炎癥浸潤期、潰瘍期（淺度潰瘍期、壞死潰瘍期）皮膚保護：溫水擦洗皮膚，使皮膚清潔無汗液；肛周涂達(dá)克寧散，預(yù)防大小便刺激護護理炎癥浸潤期：保持壓瘡創(chuàng)面清潔，可用0.5%碘伏消毒；有水泡者：先用0.5%碘伏消毒后用無菌注射器抽出水泡內(nèi)液體然后用敷料包扎。潰瘍期：定時換藥，清除壞死組織，促進創(chuàng)面愈合通知患者及家眷皮膚評定結(jié)果，講解預(yù)防壓瘡意義和方法及配合要求指導(dǎo)指導(dǎo)指導(dǎo)功效障礙患者者盡早開始功效鍛煉指導(dǎo)患者飲食、加強營養(yǎng)，增加皮膚抵御力和創(chuàng)面愈合能力教會患者及家眷預(yù)防壓瘡方法感覺障礙者慎用熱水袋或冰袋整理整理整理用物、分類放置洗手統(tǒng)計對活動能力受限患者，2~3對活動能力受限患者，2~3小時被動變換體位；受壓皮膚在解除壓力30分鐘后，壓紅不消退者應(yīng)該縮短翻身間隔時間；長久臥床患者使用充氣氣墊床、或采取局部減壓方法，如水墊等骨突處皮膚可使用水墊保護；對大小便失禁者立即清理，保持局部清潔干燥；感覺障礙者慎用熱水袋或冰袋，預(yù)防燙傷或凍傷；加強營養(yǎng)，依據(jù)病情和患者飲食習(xí)慣，給營養(yǎng)均衡腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)診療，促進創(chuàng)面愈合。備注血管活性藥品使用步驟血管活性藥品使用步驟醫(yī)生開出醫(yī)生開出醫(yī)囑簽名查對藥名、劑量、用藥時間、用藥路徑、簽名查對藥名、劑量、用藥時間、用藥路徑、打印貼瓶簽、輸液卡、雙人查對無誤擺藥、雙人查對藥品名稱、總劑量、藥品失效期吸藥后瓶簽署名并簽寫時間床邊做好查對工作血管活性藥品對血管刺激大，選擇外周靜脈留置針確定穿刺管道在血管內(nèi)方可用藥在注射泵或床頭上掛“高危藥”及“防滲漏”標(biāo)識牌若有兩條以上補液，必需在頭皮針處貼上所用血管活性藥品標(biāo)識長囑在實施單上署名臨囑在醫(yī)囑實施單及臨時醫(yī)囑上署名親密觀察病人心律、心率、血壓等情況及用藥效果，如有異常立即匯報醫(yī)生注意管道是否通暢，穿刺口周圍皮膚情況在護理統(tǒng)計單上正確統(tǒng)計血管活性藥品名稱、劑量、速度，嚴(yán)格做好交接班擺藥、加藥查對實施標(biāo)識觀察、統(tǒng)計觀察、統(tǒng)計血管活性藥品必需立即、正確地以微量泵應(yīng)用，嚴(yán)禁快速推注血管活性藥或用生理鹽水快速沖管及隨意停用血管活性藥品必需立即、正確地以微量泵應(yīng)用，嚴(yán)禁快速推注血管活性藥或用生理鹽水快速沖管及隨意停用超出二十四小時應(yīng)重新配置更換輸液延長管及頭皮針更改用藥速度后立即在護理統(tǒng)計上修改可達(dá)龍必需用5%GS稀釋，硝普鈉要避光備備注約束帶使用操作步驟約束帶使用操作步驟實施記錄觀察準(zhǔn)實施記錄觀察準(zhǔn)備準(zhǔn)備評定：患者病情、意識狀態(tài)、、肢體活動度；約束部位皮膚色澤、溫度及完整性；需要使用保護具種類和時間準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備：全身約束法：凡能包裹患兒全身物品皆可使用，如大毛巾、毛毯、大單等肢體、肩部約束法：約束工具（約束帶或約束背心、約束衣）、保護墊（棉墊等）病人準(zhǔn)備：查對患者，將患者肢體擺放于功效位，通知病人及家眷。取得病人或家眷同意（必需時簽同意書）攜帶用物至床旁實施肢體約束法：暴露患者腕部或踝部；用棉墊包裹腕部或踝部；將約束帶打成雙套結(jié)套在棉墊外，稍拉緊，使之不松脫；將約束帶系于兩側(cè)床緣；為患者蓋好被整理床單位及用物實施肩部約束帶：暴露患者雙肩；將患者雙側(cè)腋下墊棉墊；將約束帶置于患者雙肩下。雙側(cè)分別穿過患者腋下，在背部交叉后分別固定于床頭；為患者蓋好被整理床單位及用物全身約束法：多用于患兒約束。將大單折成自患兒肩部至踝部長度，將患兒放于中間；用靠近護士一側(cè)大單緊緊包裹同側(cè)患兒手足至對側(cè)，自患兒腋窩下腋于身下，再將大單另一側(cè)包裹手臂及身體后，靠護士一側(cè)身下；如患兒過分活動，可用繃帶系好觀察約束效果觀察觀察約束部位皮膚完整性及血液循環(huán)情況觀察觀察患者呼吸和面色問詢患者感受記錄統(tǒng)計約束原因、方法和部位，起止、松解和間隔時間記錄統(tǒng)計患者全身和約束部位皮膚情況統(tǒng)計約束相關(guān)并發(fā)癥處理方法及效果床邊交接班床邊交接班極度消瘦、局部血液循環(huán)障礙患者，準(zhǔn)備柔軟保護墊極度消瘦、局部血液循環(huán)障礙患者，準(zhǔn)備柔軟保護墊約束帶系成活結(jié)，松緊度以患者活動時肢體不易脫出、不影響血液循環(huán)為宜，以能伸進一、二手指為標(biāo)準(zhǔn)約束帶應(yīng)固定于病床緣、床頭或坐椅上（約束背心），不能系在床欄上15~30min巡視患者一次，約束帶2h松解一次，每個部位間歇15~30min翻身或搬動患者時，應(yīng)松解約束帶松解約束帶時，加強看護，預(yù)防意外發(fā)生觀察末梢循環(huán)情況：皮膚顏色、溫度、動脈搏動、毛細(xì)血管充盈時間、水腫等。遇約束部位皮膚蒼白、紫紺、麻木、刺痛、冰涼時，應(yīng)立即放松約束帶，必需時行局部按摩約束帶只能作為保護患者安全、確保診療方法，使用時間不宜過長，病情穩(wěn)定或診療結(jié)束后，應(yīng)立即解除約束備備注口服給藥操作步驟口服給藥操作步驟準(zhǔn)備操作者準(zhǔn)備：著裝規(guī)范、洗手準(zhǔn)備評定：患者病情、口咽部情況、合作程度、進食能力、藥品過敏史、藥品相關(guān)知識知曉程度物品準(zhǔn)備：藥盤、服藥實施單、藥杯、服藥藥匙、研缽核對查對實施單：姓名、床號、藥名、劑量、濃度、時間、使用方法、藥品質(zhì)量核對藥品使用期發(fā)發(fā)藥按醫(yī)囑時間，攜帶服藥實施單、藥品到病床，再次查對無誤后給藥幫助患者服藥，說明注意事項再次查對再次插隊患者姓名、床號、服藥實施單再次查對如患者對服藥提出疑問，應(yīng)立即重新核查整理統(tǒng)計整理：立即清潔發(fā)藥盤整理統(tǒng)計洗手在服藥實施單上署名觀察觀察用藥后效果及不良反應(yīng)：如有異常，立即和觀察醫(yī)生聯(lián)絡(luò)立即處理并統(tǒng)計對自理能力缺點者應(yīng)幫助服藥。對自理能力缺點者應(yīng)幫助服藥。吞咽能力差者應(yīng)防誤吸；嘔吐者應(yīng)在嘔吐間隙期給藥，猛烈嘔吐者不宜口服給藥，并立即匯報醫(yī)生。觀察用藥后效果及不良反應(yīng)：如有異常，立即和醫(yī)生聯(lián)絡(luò)，立即處理并統(tǒng)計。要掌握特殊藥品服用要求和注意事項：如洋地黃類藥、降糖類藥、抗排斥類藥等。如需要研碎藥品給藥時，必需了解多種藥品是否能研碎服藥，如長久有效劑、緩釋劑、油劑等等劑型是不能研碎服藥，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。床邊交接班床邊交接班備備注白白班工作步驟準(zhǔn)備08:00接班，提前15分鐘到科室。閱讀護理統(tǒng)計，交接物品。準(zhǔn)備組長：清點毒麻藥、第一類精神藥品、搶救車。組員：檢驗夜班長久和臨時醫(yī)囑、檢驗醫(yī)囑實施情況。晨會/總交接班晨會：相關(guān)鍵事情討論或傳達(dá)文件要組織晨會。晨會/總交接班總交接班：由夜班組長匯報病人動態(tài)后，按床號次序交班：床號、姓名、24H出入量、關(guān)鍵病情、特殊診療等。檢驗病人：熟悉病人情況，皮膚情況及多種管道置管深度，是否通暢。床邊接班床邊接班檢驗物品：床邊用物品是否齊全及是否在使用期內(nèi)，床單位整齊。實施診療/轉(zhuǎn)運診療：實施本班內(nèi)長久、臨時醫(yī)囑。實施診療/轉(zhuǎn)運護理：完成病人口腔護理、會陰抹洗、床上浴等轉(zhuǎn)運：負(fù)責(zé)護送病人檢驗、轉(zhuǎn)科、出院，準(zhǔn)備麻醉床。接收新病人，對病人進行入院宣傳教育，對家眷說明探視制度。觀察病情/統(tǒng)計觀察病情：床邊觀察病人，正確測量統(tǒng)計生命體征、腦科觀察、出入量情況，發(fā)覺異常立即通知醫(yī)生，立即處理。觀察病情/統(tǒng)計統(tǒng)計：按書寫要求完成護理統(tǒng)計單及體溫單。交班交班前檢驗本班長久和臨時醫(yī)囑、檢驗醫(yī)囑實施情況。交班處理好用過物品，為接班者作好用物準(zhǔn)備，具體交班。1、當(dāng)班組長1、當(dāng)班組長要熟悉全區(qū)病人病情，負(fù)責(zé)組織搶救工作。2、檢驗搶救車及搶救箱藥品距離失效期3個月時，應(yīng)更換，用完物品要立即補充。3、使用期：吉爾碘1周，酒精1周，開啟棉簽二十四小時，注射用水、滅菌石蠟油二十四小時。4、換管：一次性使用呼吸機管道1周更換1次，數(shù)次使用呼吸機管道1周更換1次，吸氧管天天更換1次。5、每張床配置心電監(jiān)護儀1臺，聽診器1個，體溫計1支。6、七知道：床號、姓名、診療、病情、診療（用藥情況及不良反應(yīng)）、護理、飲食7、七不接：病人數(shù)不準(zhǔn)、病情不清、床鋪不潔、病人皮膚不潔、管道不通、多種診療未完成、物品數(shù)量不符。備注夜夜班工作步驟準(zhǔn)備準(zhǔn)備20:00接班，提前15分鐘到科室,閱讀護理統(tǒng)計，交接物品。組長：清點毒麻藥、第一類精神藥品、搶救車。組員：檢驗白班長久和臨時醫(yī)囑、檢驗醫(yī)囑實施情況。床邊接班分組接班：熟悉病人情況（七知道），做到七不接。床邊接班檢驗病人：皮膚情況及多種管道置管深度，是否通暢。檢驗物品：床邊用物品是否齊全及是否在使用期內(nèi)。實施診療/轉(zhuǎn)運診療：實施本班內(nèi)長久、臨時醫(yī)囑和檢驗醫(yī)囑。實施診療/轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)運：負(fù)責(zé)護送病人檢驗、轉(zhuǎn)科、出院，準(zhǔn)備麻醉床。接收新病人，對病人進行入院宣傳教育，對家眷說明探視制度。觀察病情/統(tǒng)計觀察病情：床邊觀察病人，正確測量統(tǒng)計生命體征、腦科觀察、出入量情況，發(fā)覺異常立即通知醫(yī)生，立即處理。觀察病情/統(tǒng)計統(tǒng)計：按書寫要求完成護理統(tǒng)計單及體溫單。交班交班前檢驗本班長久和臨時醫(yī)囑、檢驗醫(yī)囑實施情況。交班處理好用過物品，為接班者作好用物準(zhǔn)備，具體交班。1、1、當(dāng)班組長要熟悉全區(qū)病人病情，負(fù)責(zé)組織搶救工作。2、檢驗搶救車及搶救箱藥品距離失效期3個月時，應(yīng)更換，用完物品要立即補充。3、每張床配置心電監(jiān)護儀1臺、聽診器1個，體溫計1個。4、使用期：吉爾碘1周，酒精1周，開啟棉簽二十四小時，注射用水、滅菌石蠟油二十四小時。5、七知道：床號、姓名、診療、病情、診療（用藥情況及不良反應(yīng)）、護理、飲食、。6、七不接：病人數(shù)不準(zhǔn)、病情不清、床鋪不潔、病人皮膚不潔、管道不通、多種診療未完成、物品數(shù)量不符。備備注軸線翻身操作步驟軸線翻身操作步驟準(zhǔn)備操作者準(zhǔn)備:著裝規(guī)范，洗手。準(zhǔn)備評定：患者病情、意識狀態(tài)、肢體活動、損傷部位、體重、傷口情況、解釋、問二便。用物準(zhǔn)備：中單、枕頭、顱骨牽引者備薄枕。環(huán)境準(zhǔn)備：室溫適宜，遮擋患者，固定病床。查對患者，放低床欄，松開被尾，幫助患者去枕仰臥，雙手放在腹部，置中單于患者身下。兩名操作者分別站在患者兩側(cè)，抓住靠近患者肩、腰背、髖部處中單，平移患者至床旁。實施實施第一操作者抓住患者肩、髖處中單遠(yuǎn)側(cè)，第二操作者手置于患者背、臀部。第一操作者指揮，兩人動作一致，將患者頭、頸、肩、腰、髖保持在同一水平上，翻轉(zhuǎn)至側(cè)臥位。觀察引流管、傷口敷料、背部皮膚情況。將一軟枕放于患者背部支持身體，另一軟枕放于兩膝之間并使雙膝呈自然彎曲狀，截癱患者用小枕墊好內(nèi)外踝。整理整理床單位。整理洗手、統(tǒng)計1、1、頸椎骨骨折時,三人操作,一名操作者固定患者頭部,由此操作者指揮,固定頭部沿縱軸向上略加牽引,使頭頸隨軀干一起緩慢移動,勿扭曲或旋轉(zhuǎn)患者頭部,以免加重神經(jīng)損傷引發(fā)呼吸肌麻痹而死亡,其它兩名操作者同上。2、翻轉(zhuǎn)脊椎患者時，應(yīng)注意保持脊柱平直，以維持脊柱正確生理彎度，翻身角度不能超出60度。備備注接手術(shù)患者步驟接手術(shù)患者步驟手術(shù)醫(yī)護人員送病人返病房手術(shù)醫(yī)護人員送病人返病房責(zé)任護士接病人幫助過床 責(zé)任護士接病人測生命體征、意識、吸氧檢驗傷口、管道、皮膚情況等檢驗帶回物品（藥品、影像資料、其它物品等）手術(shù)、麻醉人員交班手術(shù)、麻醉人員交班責(zé)任護士署名責(zé)任護士署名向家眷或病人交代術(shù)后注意事項向家眷或病人交代術(shù)后注意事項統(tǒng)計（體溫單、護理統(tǒng)計）統(tǒng)計（體溫單、護理統(tǒng)計）1、1、接病人時一定要檢驗清楚，如有疑問，應(yīng)立即查問，做到交清、接清。2、固定各管道，謹(jǐn)防管道脫落，注意保暖。3、手術(shù)病人抵達(dá)病區(qū)后，責(zé)任護士在非緊急情況下即抵達(dá)床頭進行交接。備備注病人身份識別步驟病人身份識別步驟病人進入監(jiān)護室病人進入監(jiān)護室主管護士查對病歷、相關(guān)資料主管護士查對病歷、相關(guān)資料主管護士檢驗病人腕帶主管護士檢驗病人腕帶主管護士填寫床頭卡、一覽表主管護士填寫床頭卡、一覽表和轉(zhuǎn)入病區(qū)醫(yī)護人員查對和轉(zhuǎn)入病區(qū)醫(yī)護人員查對病人、病人資料無誤插床頭卡插床頭卡整理整理搶救醫(yī)囑實施步驟搶救醫(yī)囑實施步驟搶救時接到醫(yī)生口頭醫(yī)囑搶救時接到醫(yī)生口頭醫(yī)囑護士復(fù)誦一遍藥品名稱、藥品濃度、使用劑量、使用方法、用藥時間護士復(fù)誦一遍開醫(yī)囑醫(yī)生確定無誤開醫(yī)囑醫(yī)生確定無誤護士實施后口頭匯報護士實施后口頭匯報“實施完成”統(tǒng)計、安瓿保留統(tǒng)計、安瓿保留搶救結(jié)束后第二人查對無誤棄去安瓿搶救結(jié)束后第二人查對無誤棄去安瓿整理整理備備注搶救結(jié)束6小時內(nèi)完成搶救統(tǒng)計搶救結(jié)束6小時內(nèi)完成搶救統(tǒng)計患者安全轉(zhuǎn)運步驟患者安全轉(zhuǎn)運步驟醫(yī)生依據(jù)病情開出檢驗醫(yī)囑醫(yī)生依據(jù)病情開出檢驗醫(yī)囑護士查對醫(yī)囑