終版檢驗(yàn)科表格

*****人民醫(yī)院

檢驗(yàn)科

表格樣表部分

(?)

撰寫人：______________________

審核人：______________________

批準(zhǔn)人：______________________

批準(zhǔn)日期：2009年07月15日

啟用日期：2009年08月01日

序號(hào)記錄表格名稱

1NYEY-JYK-BG-01/01保密執(zhí)行情況檢查記錄表

2NYEY-JYK-BG-02/01公正性執(zhí)行情況檢查記錄表

3NYEY-JYK-BG-03/01質(zhì)量監(jiān)督記錄表(1)?(3)

4NYEY-JYK-BG-04/01內(nèi)部文件一覽表

5NYEY-JYK-BG-04/02文件發(fā)放與回收記錄

6NYEY-JYK-BG-04/03文件補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)表

7NYEY-JYK-BG-04/04文件修訂/作廢申請(qǐng)表

8NYEY-JYK-BG-04/05修訂頁(yè)

9NYEY-JYK-BG-04/06技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)目錄

10NYEY-JYK-BG-04/07文件和記錄調(diào)閱記錄表

11NYEY-JYK-BG-05/01合同評(píng)審表

12NYEY-JYK-BG-05/02合同修改單

13NYEY-JYK-BG-06/01檢測(cè)項(xiàng)目增減申請(qǐng)表

14NYEY-JYK-BG-06/02新檢驗(yàn)項(xiàng)目評(píng)審表

15NYEY-JYK-BG-07/01委托實(shí)驗(yàn)申請(qǐng)單

16NYEY-JYK-BG-07/02委托檢驗(yàn)送樣表

17NYEY-JYK-BG-07/03委托實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目一覽表

18NYEY-JYK-BG-07/04合格委托實(shí)驗(yàn)方登記表

19NYEY-JYK-BG-07/05委托實(shí)驗(yàn)方能力調(diào)查表

20NYEY-JYK-BG-08/01供應(yīng)商評(píng)價(jià)表

21NYEY-JYK-BG-08/02供應(yīng)商一覽表

22NYEY-JYK-BG-08/03采購(gòu)申請(qǐng)表

23NYEY-JYK-BG-08/04儀器設(shè)備驗(yàn)收?qǐng)?bào)告

24NYEY-JYK-BG-09/01檢驗(yàn)試劑耗材申請(qǐng)表

25NYEY-JYK-BG-09/02檢驗(yàn)試劑標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)耗材驗(yàn)收單

26NYEY-JYK-BG-09/03物品領(lǐng)用單

27NYEY-JYK-BG-10/01專業(yè)人員討論記錄表

28NYEY-JYK-BG-10/02專業(yè)人員與臨床醫(yī)生交流記錄表

29NYEY-JYK-BG-10/03專業(yè)人員查房情況表

30NYEY-JYK-BG-11/0投訴處理回復(fù)表

31NYEY-JYK-BG-12/01不符合工作處理報(bào)告

32NYEY-JYK-BG-13/01糾正措施處理單

33NYEY-JYK-BG-14/01預(yù)防措施編制、執(zhí)行、監(jiān)控計(jì)劃表

34NYEY-JYK-BG-14/02預(yù)防措施處理表

35NYEY-JYK-BG-14/03不滿意度調(diào)查表

36NYEY-JYK-BG-15/01記錄保存期限一覽表

37NYEY-JYK-BG-15/02文件、資料和記錄調(diào)閱申請(qǐng)表

38NYEY-JYK-BG-15/03檔案資料交接記錄

39NYEY-JYK-BG-16/01內(nèi)審年度計(jì)劃

40NYEY-JYK-BG-16/02內(nèi)審實(shí)施計(jì)劃

41NYEY-JYK-BG-16/03內(nèi)審檢查表

42NYEY-JYK-BG-16/04內(nèi)審不合格項(xiàng)報(bào)告

43NYEY-JYK-BG-16/05內(nèi)審報(bào)告

44NYEY-JYK-BG-17/01管理評(píng)審計(jì)劃

45NYEY-JYK-BG-17/02管理評(píng)審?fù)ㄖ獑?/p>

46NYEY-JYK-BG-17/03管理評(píng)審報(bào)告

47NYEY-JYK-BG-19/01培訓(xùn)申請(qǐng)表

48NYEY-JYK-BG-19/02年度培訓(xùn)計(jì)劃表

49NYEY-JYK-BG-19/03培訓(xùn)記錄表

50NYEY-JYK-BG-19/04員工培訓(xùn)履歷表

51NYEY-JYK-BG-19/05人員檔案卡

52NYEY-JYK-BG-21/01設(shè)備總表

53NYEY-JYK-BG-21/02設(shè)備領(lǐng)（借）用登記表

54NYEY-JYK-BG-21/03設(shè)備維修申請(qǐng)表

55NYEY-JYK-BG-21/04設(shè)備使用登記表

56NYEY-JYK-BG-21/05儀器（停用）報(bào)廢單

57NYEY-JYK-BG-21/06設(shè)備檔案卡

58NYEY-JYK-BG-21/07設(shè)備使用授權(quán)表

59NYEY-JYK-BG-22/01主要標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)表

60NYEY-JYK-BG-22/02年度標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)采購(gòu)計(jì)劃

61NYEY-JYK-BG-22/03基準(zhǔn)物質(zhì)使用情況表

62NYEY-JYK-BG-22/04標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)使用情況表

63NYEY-JYK-BG-23/01設(shè)備校準(zhǔn)計(jì)劃表

64NYEY-JYK-BG-23/02設(shè)備校準(zhǔn)周期表

65NYEY-JYK-BG-24/01內(nèi)部規(guī)程申請(qǐng)確認(rèn)表

66NYEY-JYK-BG-24/02檢驗(yàn)方法驗(yàn)證表

67NYEY-JYK-BG-24/03檢驗(yàn)方法評(píng)審表

68NYEY-JYK-BG-25/01軟件適用性驗(yàn)證記錄

69NYEY-JYK-BG-26/01偏離許可申請(qǐng)審批表

70NYEY-JYK-BG-27/01質(zhì)控總結(jié)分析報(bào)告

71NYEY-JYK-BG-27/02質(zhì)量監(jiān)控活動(dòng)評(píng)審報(bào)告

72NYEY-JYK-BG-28/01檢驗(yàn)結(jié)果不確定度報(bào)告

73NYEY-JYK-BG-29/01樣品接收登記冊(cè)

74NYEY-JYK-BG-29/02樣品存貯條件登記表

75NYEY-JYK-BG-29/03樣品留存登記表

76NYEY-JYK-BG-29/04樣品標(biāo)識(shí)單

77NYEY-JYK-BG-30/01報(bào)告修改通知單

78NYEY-JYK-BG-30/02授權(quán)簽字人一覽表

本記錄歸檔周期1年保存期限5年管理編號(hào)：NYEY-JYK-BG-01/01-0

保密執(zhí)行情況檢查記錄表

檢查日期被檢查部門

保密檢查內(nèi)容與要求檢查結(jié)果

1.患者信息由承擔(dān)檢驗(yàn)任務(wù)的人員負(fù)責(zé)接收、保管、保密。

2檢驗(yàn)結(jié)果

a.檢驗(yàn)報(bào)告通常是向臨床醫(yī)生、患者本人或患者家屬報(bào)告結(jié)果。

只有經(jīng)患者同意或按照法定的條款才可向其它方面報(bào)告。

b.如要用于諸如流行病學(xué)、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)或其它統(tǒng)計(jì)分析學(xué)，必

須是與所有患者識(shí)別資料分離后的檢驗(yàn)結(jié)果。

C.原始數(shù)據(jù)由產(chǎn)生該數(shù)據(jù)的工作人員負(fù)責(zé)日常管理，不得隨意

亂放，其他人員不得隨意翻閱。

d.貯存結(jié)果和檢驗(yàn)報(bào)告的計(jì)算機(jī)，專人管理，必須通過(guò)密碼進(jìn)

入。

3檔案管理員負(fù)責(zé)保管參加能力驗(yàn)證和室間質(zhì)評(píng)的檢驗(yàn)結(jié)果。

4特殊標(biāo)本按按照法定的條款交有關(guān)部門保存。

5質(zhì)量體系文件和相應(yīng)運(yùn)行資料的保密。

6法定保密的信息所有人員必須遵循。綜合組負(fù)責(zé)人：

日期：

發(fā)

現(xiàn)

違

規(guī)

情

況

的

處

理檢驗(yàn)科主任：日期：

注:每季度末由綜合組負(fù)責(zé)人對(duì)各部門檢查一次.

本記錄歸檔周期1年保存期限5年管理編號(hào)：NYEY-JYK-BG-02/01-0

公正性執(zhí)行情況檢查記錄表

檢查日期被檢查部門

檢查內(nèi)容與要求檢查結(jié)果

1.檢驗(yàn)科主任應(yīng)為檢驗(yàn)科所有工作人員提供不受內(nèi)、外部不正當(dāng)商業(yè)、財(cái)務(wù)

或其他方面壓力和影響的環(huán)境。

2.本檢驗(yàn)科人員必須以保證檢驗(yàn)工作質(zhì)量和數(shù)據(jù)結(jié)果的公正性為己任，檢驗(yàn)

工作不得受任何行政和外界干預(yù)。

3.檢驗(yàn)人員要樹立良好的職業(yè)道德，嚴(yán)格遵守本檢驗(yàn)科《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德

準(zhǔn)則》

4.檢驗(yàn)人員必須嚴(yán)守保密規(guī)定，不向無(wú)關(guān)單位及個(gè)人泄露檢驗(yàn)結(jié)果。

5.本檢驗(yàn)科人員不得參與有損公正性的活動(dòng)。

6.外單位委托檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)送交委托檢驗(yàn)申請(qǐng)單，先與綜合組收樣人員聯(lián)系，

通知實(shí)驗(yàn)組負(fù)責(zé)人，由其安排檢驗(yàn)。檢驗(yàn)人員不得自行直接對(duì)外接受樣品

分析，送檢單位也不得指定專人檢驗(yàn)。

7.所有檢驗(yàn)記錄、報(bào)告按規(guī)定存檔和發(fā)送。

8.檢驗(yàn)科對(duì)所有委托方提供同樣質(zhì)量的檢驗(yàn)服務(wù)。

9.組織機(jī)構(gòu)設(shè)置上，設(shè)立樣品收樣員，負(fù)責(zé)樣品的接收、編碼、分發(fā)。

10.檢驗(yàn)人員必須有上崗資格，以保證數(shù)據(jù)公正、可靠。

綜合組負(fù)責(zé)人：

11.要對(duì)原始采樣、分析記錄、檢驗(yàn)報(bào)告進(jìn)行質(zhì)量控制，發(fā)報(bào)告時(shí)進(jìn)行審核，

日期：

保證輸出數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確、可靠。

發(fā)

頊

違

規(guī)

情

祝

的

處

理檢驗(yàn)科主任：日期：

注:綜合組負(fù)責(zé)人不定期對(duì)公正性的實(shí)施情況進(jìn)行檢查.

本記錄歸檔周期1年保存期限5年管理編號(hào)：NYEY-JYK-BG-03/01-0

質(zhì)量監(jiān)督記錄表（1）

適應(yīng)關(guān)鍵質(zhì)量監(jiān)督員

監(jiān)督內(nèi)容檢查記錄

范圍控制點(diǎn)簽名/日期

1.是否告知待檢者在標(biāo)本采集前應(yīng)作

的準(zhǔn)備；

采樣前2.特殊標(biāo)本采集要求，是否告知待檢

準(zhǔn)備者應(yīng)注意事項(xiàng)；

3.標(biāo)本采集前是否詢問(wèn)待檢者遵守了

注意事項(xiàng)。

1.檢驗(yàn)申請(qǐng)單填寫是否完整；

2.是否填寫了特殊標(biāo)本的相關(guān)信息；

檢驗(yàn)3.是否有檢驗(yàn)申請(qǐng)人簽名、時(shí)間；

分申請(qǐng)單4.特殊標(biāo)本是否有采集、送檢、收樣

的人員簽名、時(shí)間；

5.是否具有唯i標(biāo)識(shí)。

析1.標(biāo)本采集人員是否符合任職要求；

采樣

2.標(biāo)本采集人員是否熟悉并執(zhí)行標(biāo)本

人員

采集的一般要求或特殊要求；

前

1.有無(wú)核定格式的標(biāo)本標(biāo)簽；

2.標(biāo)本標(biāo)簽在檢驗(yàn)申請(qǐng)單、標(biāo)本容器、

標(biāo)本

檢驗(yàn)報(bào)告單、存檔單中是否一致

質(zhì)標(biāo)簽

3.標(biāo)本標(biāo)簽各欄目能否達(dá)到使用方

便、清晰明了。

量

1.是否符合操作規(guī)程的要求；

2.所獲得的標(biāo)本是否滿足檢測(cè)項(xiàng)目的

采樣

監(jiān)要求；

過(guò)程

3.是否符合一人一針的要求；

4.標(biāo)簽、檢驗(yàn)申請(qǐng)單與標(biāo)本是否一致。

督

1.特殊項(xiàng)目的標(biāo)本送檢人員是否為指

定的人員；

送檢2.能否保證標(biāo)本不改變性狀、不污染

過(guò)程環(huán)境；

3.特殊項(xiàng)目的標(biāo)本有無(wú)采、送、收人

員的簽署記錄。

標(biāo)本1.有無(wú)規(guī)范的標(biāo)本登記本；

接收2.標(biāo)本擱置的要求是否執(zhí)行。

本記錄歸檔周期1年保存期限5年管理編號(hào)：NYEY-JYK-BG-03/01-0

質(zhì)量監(jiān)督記錄表（2）

適用關(guān)鍵質(zhì)量監(jiān)督員

監(jiān)督內(nèi)容檢查記錄

范圍控制點(diǎn)簽名/日期

1.是否有檢驗(yàn)專業(yè)資格；

2.精密儀器的操作人員是否進(jìn)行了專

檢驗(yàn)

門培訓(xùn)；

人員

3.是否進(jìn)行了繼續(xù)教育并有記錄；

4.是否進(jìn)行了崗前培訓(xùn)。

1.是否有水、電、氣、光、磁的要求

及執(zhí)行記錄；

2.有無(wú)室溫和溫控儀表的監(jiān)控記錄；

分3.當(dāng)設(shè)施環(huán)境因故改變的時(shí)候，有無(wú)

設(shè)施調(diào)整檢測(cè)過(guò)程的記錄。

環(huán)境4.生物安全防護(hù)措施是否到位；

析5.防火、防盜措施是否到位；

6.醫(yī)療廢物是否按法定程序處理；

7.有特定環(huán)境要求的實(shí)驗(yàn)室是否符合

中要求并有監(jiān)控記錄

1.是否進(jìn)行日常和定期維護(hù)并記錄；

2.是否按規(guī)定進(jìn)行校準(zhǔn)并記錄；

質(zhì)

3.是否進(jìn)行量值溯源；

儀器

4.是否進(jìn)行標(biāo)識(shí)管理；

設(shè)備

5.是否保存設(shè)備運(yùn)行的原始記錄。

量

6.是否有維修記錄；

7.設(shè)備是否由授權(quán)人員使用；

1.是否向合格供應(yīng)商采購(gòu)并驗(yàn)收；

監(jiān)

2.是否儲(chǔ)存在適宜的環(huán)境中；

3.是否在有效期內(nèi)使用；

試劑

4.是否建立了清單，包括批號(hào)、實(shí)驗(yàn)

督

室接收日期、投入使用日期；

5.是否有領(lǐng)用及報(bào)廢記錄。

1.是否按照法律、法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及

操作

作業(yè)指導(dǎo)書進(jìn)行操作；

規(guī)程

2.在特殊情況下有無(wú)備用方案。

1.記錄要用詞準(zhǔn)確、字跡清晰、及時(shí)；

原始

2.項(xiàng)目完整、簽字齊全、內(nèi)容真實(shí)；

記錄

3.修改規(guī)范，無(wú)涂改。

1.有無(wú)室內(nèi)控制的方案及執(zhí)行記錄；

2.是否在受控范圍內(nèi)開展檢驗(yàn)工作及

質(zhì)控報(bào)告結(jié)果；

3.失控時(shí)有無(wú)核查、糾正的程序及記

錄；

本記錄歸檔周期1年保存期限5年管理編號(hào)：NYEY-JYK-BG-03/01-0

質(zhì)量監(jiān)督記錄表(3)

適用關(guān)鍵質(zhì)量監(jiān)督員

監(jiān)督內(nèi)容檢查記錄

范圍控制點(diǎn)簽名/日期

1.有無(wú)規(guī)范的檢驗(yàn)報(bào)告單；

2.是否采用法定計(jì)量單位；

3.“警告/危急”結(jié)果時(shí)是否及時(shí)與

臨床醫(yī)生溝通、報(bào)告上級(jí)主管

及記錄。

檢驗(yàn)

4.是否滿足檢驗(yàn)申請(qǐng)者對(duì)檢驗(yàn)結(jié)

報(bào)告單

果發(fā)布的特殊要求。

5.是否在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)發(fā)出報(bào)告

單

分6.因故不能按時(shí)發(fā)出報(bào)告時(shí)，是

否及時(shí)告知臨床科室、患者

1.檢驗(yàn)結(jié)果是否經(jīng)過(guò)審核人員的

析核查

2.檢驗(yàn)結(jié)果有疑問(wèn)時(shí)是否及時(shí)與

檢驗(yàn)臨床醫(yī)生溝通、報(bào)告上級(jí)主管

后結(jié)果及記錄

分析3.對(duì)被檢人員的詢問(wèn)是否給予滿

足

質(zhì)4.對(duì)投訴人員是否按《投訴管理

程序》執(zhí)行并記錄。

1.是否及時(shí)、準(zhǔn)確的告知檢驗(yàn)結(jié)

與臨床或協(xié)

量果；

作單位的溝2.對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的臨床應(yīng)用有無(wú)定

通期座談的制度；

監(jiān)3.與協(xié)作單位有無(wú)規(guī)范的合同書。

1.規(guī)定的項(xiàng)目是否進(jìn)行能力比對(duì)

實(shí)驗(yàn)并獲得合格證書；

督室間

2.室間質(zhì)評(píng)成績(jī)反饋后是否進(jìn)行

質(zhì)評(píng)

認(rèn)真分析及處理，以獲得持續(xù)性改

進(jìn)。

1.標(biāo)本的保存是否符合要求；

標(biāo)本的處置2.標(biāo)本的處置是否安全，是否符

合相關(guān)法規(guī)的要求；

注:質(zhì)量監(jiān)督員隨時(shí)(至少1次/月)選擇重點(diǎn)、難點(diǎn)、疑點(diǎn)及易出錯(cuò)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督并記錄.

本記錄保存期限5年管理編號(hào)：NYEY-JYK-BG-04/01-0

內(nèi)部文件一覽錄

序號(hào)文件名稱文件編號(hào)版本號(hào)頁(yè)數(shù)份數(shù)備注

1質(zhì)量手冊(cè)件NYEY-JYK-ZLA/01011

2程序文件NYEY-JYK-CXA/01231

3規(guī)程制度（S0P）文件NYERY-JYK-ZDA/0582

4臨檢室操作規(guī)程（SOP）文件NYERY-JYK-LJSA/01212

NYERY-JYK-SOP-SH

5生化室操作規(guī)程（SOP）文件A/02512

NYERY-JYK-SOP-MY

6免疫室操作規(guī)程（SOP）文件A/0952

7細(xì)菌室操作規(guī)程（SOP）文件NYERY-JYK-SOP-XJA/01372

NYERY-JYK-SOP-BBCJ

8標(biāo)本采集標(biāo)準(zhǔn)操作程（SOP）文件A/01552

9表格樣表部分

10外來(lái)文件

本記錄保存期限5年管理編號(hào)：NYEY-JYK-BG-04/02-0

文件發(fā)放與回收記錄

第頁(yè)

序發(fā)放回收

文件編號(hào)文件名稱版號(hào)頁(yè)數(shù)份數(shù)分發(fā)號(hào)接收部門備注

號(hào)接受人日期簽收人日期

本記錄歸檔周期1年保存期限5年管理編號(hào)：NYEY-JYK-BG-04/03-0

文件補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)表

申請(qǐng)申請(qǐng)部門綜合組

文件名稱文件編號(hào)申請(qǐng)補(bǔ)發(fā)原因說(shuō)明申請(qǐng)日期申請(qǐng)人備注

份數(shù)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人

本記錄歸檔周期1年保存期限5年管理編號(hào)：NYEY-JYK-BG-04/04-0

文件修訂/作廢申請(qǐng)表

口修訂口作廢口新增

申請(qǐng)部門申請(qǐng)人申請(qǐng)日期

文件名稱文件編號(hào)

修改前版次修改后版次

變化原因

原文內(nèi)容：擬修訂內(nèi)容：

修訂后

分發(fā)部門

申請(qǐng)部門主管意見原制定部門意見原審核部門意見批準(zhǔn)人意見

修訂頁(yè)

序號(hào)文件編號(hào)頁(yè)碼需更改的內(nèi)容更改內(nèi)容批準(zhǔn)人批準(zhǔn)日期

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

本記錄歸檔周期1年保存期限5年管理編號(hào)：NYEY-JYK-BG-04/06-0

技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)目錄

第頁(yè)

序號(hào)類別標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范名稱標(biāo)準(zhǔn)號(hào)內(nèi)部編號(hào)備注

編制:確認(rèn):

本記錄歸檔周期1年保存期限5年管理編號(hào)：NYEY-JYK-BG-04/07-0

文件和記錄調(diào)閱記錄表

第頁(yè)

調(diào)閱人綜合組長(zhǎng)經(jīng)辦人

序號(hào)文件和記錄名稱編號(hào)調(diào)閱日期調(diào)閱期限歸還日期

簽名批準(zhǔn)（外）確認(rèn)

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合同評(píng)審表

委托方合同號(hào)

項(xiàng)目名稱日期

合同簡(jiǎn)況

技術(shù)負(fù)責(zé)人：年月日

評(píng)審意見：

審核意見：

評(píng)審組：年月日

科主任：年月日

批示意見：

院領(lǐng)導(dǎo)：年月日

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合同修改單

委托方合同號(hào)

項(xiàng)目名稱日期

修改前條款：修改前條款：

評(píng)審意見：

審核意見：

評(píng)審組：年月

日科主任：年月日

批示意見：

院領(lǐng)導(dǎo)：年月日

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檢測(cè)項(xiàng)目增減申請(qǐng)表

檢測(cè)項(xiàng)目名稱依據(jù)的技術(shù)規(guī)范

增加口

原因負(fù)責(zé)人員

刪減口

新增檢測(cè)項(xiàng)目工作內(nèi)容及條件：

新增檢測(cè)項(xiàng)目所需儀器設(shè)備：

實(shí)驗(yàn)組意見：技術(shù)負(fù)責(zé)人意見：科主任意見：醫(yī)務(wù)科意見：

簽名：日期：簽名：日期：簽名：日期：簽名：日期：

注：刪減項(xiàng)目時(shí)“新增檢測(cè)項(xiàng)目工作內(nèi)容及條件”和“新增檢測(cè)項(xiàng)目所需儀器設(shè)備”不用填寫。

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新檢測(cè)項(xiàng)目評(píng)審表

項(xiàng)目名稱依據(jù)規(guī)范

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人評(píng)審人員

開始日期完成日期

資源配

置情況

試運(yùn)行

情況項(xiàng)目負(fù)責(zé)人員：日期：

項(xiàng)目

總結(jié)

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人員：日期：

附件

說(shuō)明

審

評(píng)

見

意參加評(píng)審人員：日期：

負(fù)責(zé)人

簽名：日期：

檢驗(yàn)科

審批意簽名：日期：

見

醫(yī)務(wù)科

審批意簽名：日期：

見

委托實(shí)驗(yàn)申謊單

委

托

實(shí)

驗(yàn)

項(xiàng)

目

專業(yè)組：年月日

委

托

實(shí)

驗(yàn)

原

因

專業(yè)組：年月日

科

主

任

意

見

主任簽名：年月日

院

領(lǐng)

導(dǎo)

意

見院領(lǐng)導(dǎo)簽名：年月日

委托檢驗(yàn)送樣表

序號(hào)樣品編號(hào)病人姓名委托檢驗(yàn)項(xiàng)目送樣人送樣日期收樣人報(bào)告日期報(bào)告簽收人備注

本記錄歸檔周期1年保存期限5年管理編號(hào)：NYEY-JYK-BG-2-07/03-0

委托實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目一覽表

序號(hào)委托日期委托實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目委托實(shí)驗(yàn)單位檢驗(yàn)費(fèi)用經(jīng)手人備注

本記錄歸檔周期1年保存期限5年管理編號(hào)：NYEY-JYK-BG-07/04-0

合格委托實(shí)驗(yàn)方聾記表

序號(hào)委托實(shí)驗(yàn)方名稱委托檢驗(yàn)項(xiàng)目范圍電話傳真地址主要資質(zhì)證明聯(lián)系人備注

本記錄歸檔周期1年保存期限5年管理編號(hào)：NYEY-JYK-BG-07/05-0

委托實(shí)驗(yàn)方能力調(diào)查表

單位名稱

法人代表技術(shù)負(fù)責(zé)人

電話、傳真E-mail

地址郵編

認(rèn)可（認(rèn)證）書編號(hào)證書有效期

質(zhì)量體系和通過(guò)了國(guó)家實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可口有口否

質(zhì)量認(rèn)證情況通過(guò)了計(jì)量認(rèn)證口有□否

其它質(zhì)量認(rèn)證情況

執(zhí)行的檢驗(yàn)依據(jù)可承擔(dān)的委托實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱是否屬于認(rèn)可（認(rèn)證）項(xiàng)目

填表人：（單位蓋章）

年月曰

以下項(xiàng)目由本檢驗(yàn)科填寫：

調(diào)查方式及結(jié)果：審批意見：

技術(shù)負(fù)責(zé)人：年月日主任：年月日

本記錄歸檔周期1年保存期限5年管理編號(hào)：NYEY-JYK-BG-08/01-0

供應(yīng)商評(píng)價(jià)表

供應(yīng)商名稱：

地址：郵政編碼：

電話：傳真/Email：

產(chǎn)品或服務(wù)項(xiàng)目產(chǎn)品生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)參考價(jià)最短供貨期供貨數(shù)量備注

附件內(nèi)容：

相關(guān)資料：

1、供應(yīng)商營(yíng)業(yè)執(zhí)照□有口無(wú)

2、供應(yīng)商產(chǎn)品認(rèn)證口有口無(wú)

3、供應(yīng)商通過(guò)質(zhì)量保證體系口有口無(wú)

4、其它資質(zhì)證書：

注：以上內(nèi)容均須有復(fù)印件提供。

院設(shè)備科負(fù)責(zé)人意見：檢驗(yàn)科主任意見：

簽名：日期：

簽名：日期：

本記錄歸檔周期1年保存期限5年管理編號(hào)：NYEY-JYK-BG-08/02-0

供應(yīng)商一覽表

序號(hào)供應(yīng)商名稱主要經(jīng)營(yíng)產(chǎn)品資質(zhì)證明材料聯(lián)系電話登錄日期備注

本記錄歸檔周期1年保存期限5年管理編號(hào)：NYEY-JYK-BG-08/03-0

采購(gòu)申請(qǐng)表

-

序交貨

號(hào)名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量技術(shù)要求用途資金預(yù)算備注

日期

計(jì)劃資金合計(jì)：

檢驗(yàn)科主任意見：

簽名：

日期：

院設(shè)備科意見：

簽名：

日期：

院領(lǐng)導(dǎo)審批意見：

簽名：

日期：

本記錄歸檔周期1年保存期限5年管理編號(hào)：NYEY-JYK-BG-08/04-0

儀器設(shè)備驗(yàn)收?qǐng)?bào)告

設(shè)備名稱

型號(hào)規(guī)格儀器號(hào)

精度等級(jí)數(shù)量

國(guó)別、生產(chǎn)廠家金額

驗(yàn)收時(shí)間驗(yàn)收人員

驗(yàn)

收

結(jié)

果

結(jié)

果

評(píng)

價(jià)

附

件

說(shuō)

明

備

注

本記錄歸檔周期1年保存期限5年管理編號(hào)：NYEY-JYK-BG-09/01-0

檢驗(yàn)試劑耗材申請(qǐng)表

部門：日期：200年月日

編號(hào)：

序號(hào)名稱規(guī)格數(shù)量單位備注

申請(qǐng)人:批準(zhǔn):

本記錄歸檔周期1年保存期限5年管理編號(hào)：NYEY-JYK-BG-090/2-0

檢驗(yàn)試劑標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)耗材驗(yàn)收單

-

單

單

規(guī)格數(shù)收貨檢驗(yàn)

位

類別名稱批號(hào)價(jià)金額供應(yīng)商驗(yàn)收情況驗(yàn)收人備注

型號(hào)量日期日期

本記錄歸檔周期1年保存期限5年管理編號(hào)：NYEY-JYK-BG-09/03-0

物品領(lǐng)用單

序號(hào)名稱規(guī)格數(shù)量單位單價(jià)金額領(lǐng)用日期申請(qǐng)人批準(zhǔn)人備注

本記錄歸檔周期1年保存期限5年管理編號(hào)：NYEY-JYK-BG-10/01-0

專業(yè)人員討論記錄表

部門:

會(huì)議主題

會(huì)議時(shí)間地點(diǎn)主持

1

參加人員

討論的內(nèi)容

檢驗(yàn)重復(fù)次數(shù)

1檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)與服務(wù)建議檢驗(yàn)結(jié)果的解釋

及樣品類型

2

3

4

5

6

7

改進(jìn)的建議:

本記錄歸檔周期1年保存期限5年管理編號(hào)：NYEY-JYK-BG-10/02-0

專業(yè)人員與臨床醫(yī)生交流記錄表

部門:

會(huì)議主題

會(huì)議時(shí)間地點(diǎn)主持人

專業(yè)人員：

參加人員

臨床醫(yī)生：

交流情況：

改進(jìn)的建議：

本記錄歸檔周期1年保存期限5年管理編號(hào)：NYEY-JYK-BG-10/03-0

專業(yè)人員查房情況表

序號(hào)日期查房人查房情況與對(duì)病例的意見備注

本記錄歸檔周期1年保存期限5年管理編號(hào)：NYEY-JYK-BG-11/01-0

投訴處理回復(fù)表

投訴方名稱聯(lián)系方式

投訴受理人受理投訴時(shí)間

投訴方式信函口/公文口/傳真口/電話口/口頭口/其它方式口

投訴內(nèi)容、相關(guān)證據(jù)及要求：

受理人：日期：

投訴調(diào)查結(jié)果及處理意見：

質(zhì)量負(fù)責(zé)人：日期：

對(duì)重大抱怨的處理意見：

檢驗(yàn)科主任：日期：

糾正措施及確認(rèn)：

責(zé)任部門負(fù)責(zé)人：日期：質(zhì)量負(fù)責(zé)人：日期：

投訴方對(duì)處理的意見：

投訴方：日期：

備注：各方面詳細(xì)書面材料附于本表后

本記錄歸檔周期1年保存期限5年管理編號(hào)：NYEY-JYK-BG-12/01-0

不符合工作處理報(bào)告

責(zé)任實(shí)驗(yàn)室責(zé)任人

事實(shí)描述：

不合格事實(shí)

描述

發(fā)現(xiàn)人員：日期：

不合格判定：口人（嚴(yán)重不合格）（一般不合格）

嚴(yán)重性評(píng)價(jià)