醫(yī)保經辦服務管理制度

醫(yī)保經辦服務管理制度一、總則1.為規(guī)范醫(yī)保經辦服務行為，提高服務質量，維護參保人員的合法權益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《醫(yī)療保障條例》等相關法律法規(guī)，制定本制度。2.本制度適用于醫(yī)保經辦機構及其工作人員、定點醫(yī)療機構、定點零售藥店等醫(yī)療保障服務提供者。二、職責與權限1.醫(yī)保經辦機構職責：（1）負責醫(yī)保經辦服務的組織實施和管理工作；（2）負責醫(yī)保待遇審核、報銷、結算等工作；（3）負責與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店等簽訂服務協(xié)議，并監(jiān)督其履行服務協(xié)議；（4）負責醫(yī)保信息化建設和管理工作；（5）負責醫(yī)保經辦服務的宣傳、培訓、考核和評價工作；（6）負責法律、法規(guī)、政策規(guī)定的其他職責。2.定點醫(yī)療機構、定點零售藥店等醫(yī)療保障服務提供者職責：（1）負責為參保人員提供合規(guī)的醫(yī)療服務和藥品服務；（2）負責按照服務協(xié)議約定向醫(yī)保經辦機構報送醫(yī)保費用結算申請及相關資料；（3）負責配合醫(yī)保經辦機構進行醫(yī)保費用審核、報銷、結算等工作；（4）負責公示醫(yī)保費用結算信息，接受參保人員的監(jiān)督；（5）負責法律、法規(guī)、政策規(guī)定的其他職責。三、服務內容與流程1.醫(yī)保經辦服務內容：（1）辦理參保登記、變更、注銷等手續(xù)；（2）審核參保人員醫(yī)療費用，辦理醫(yī)保待遇審核、報銷、結算等手續(xù)；（3）與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店等簽訂服務協(xié)議，并監(jiān)督其履行服務協(xié)議；（4）提供醫(yī)保信息化查詢、咨詢服務；（5）受理醫(yī)保經辦服務投訴、舉報，調查處理違規(guī)行為；（6）法律、法規(guī)、政策規(guī)定的其他服務內容。2.醫(yī)保經辦服務流程：（1）參保人員向定點醫(yī)療機構、定點零售藥店等提出就醫(yī)、購藥申請；（2）定點醫(yī)療機構、定點零售藥店等為參保人員提供醫(yī)療服務和藥品服務；（3）參保人員支付醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機構、定點零售藥店等向醫(yī)保經辦機構報送醫(yī)保費用結算申請；（4）醫(yī)保經辦機構審核、報銷、結算醫(yī)保費用，將結果反饋給參保人員；（5）醫(yī)保經辦機構對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店等服務提供者進行監(jiān)督檢查，確保其履行服務協(xié)議；（6）參保人員對醫(yī)保經辦服務有異議的，可向醫(yī)保經辦機構提出申訴，醫(yī)保經辦機構應及時處理。四、監(jiān)督管理1.醫(yī)保經辦機構應建立健全內部監(jiān)督管理制度，加強對醫(yī)保經辦服務過程的監(jiān)督和管理；2.醫(yī)保經辦機構應定期對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店等進行檢查、審計，確保其服務質量和服務安全；3.醫(yī)保經辦機構應對醫(yī)保經辦服務中的違規(guī)行為進行查處，并依法追究相關責任人的責任；4.醫(yī)保經辦機構應公開醫(yī)保經辦服務信息，接受社會監(jiān)督；5.醫(yī)保經辦機構應加強醫(yī)保經辦服務人員的培訓和教育，提高其業(yè)務水平和服務意識。五、附則1.本制度自發(fā)布之日起施行，有效期為5年。到期后根據(jù)實際情況需要進行修訂；2.本制度由醫(yī)保經辦機構負責解釋。醫(yī)保經辦服務管理制度（1）一、總則1.為規(guī)范醫(yī)保經辦服務行為，提高服務質量，維護參保人員的合法權益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關法律法規(guī)，制定本制度。2.本制度適用于醫(yī)保經辦機構、定點醫(yī)療機構、藥店等醫(yī)保服務提供者。3.醫(yī)保經辦服務管理應遵循保障基本、公平公正、公開透明、持續(xù)改進的原則。二、職責與權限1.醫(yī)保經辦機構職責：（1）制定醫(yī)保經辦服務管理制度并組織實施；（2）負責醫(yī)保參保登記、費用征收、待遇審核、報銷結算等工作；（3）監(jiān)督定點醫(yī)療機構、藥店等的服務質量和醫(yī)療費用審核；（4）開展醫(yī)保經辦服務宣傳、培訓和信息化建設等工作；（5）依法依規(guī)處理醫(yī)保經辦服務中的投訴和糾紛；（6）國家規(guī)定的其他職責。2.定點醫(yī)療機構、藥店等職責：（1）遵守醫(yī)保經辦服務管理制度，嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策和規(guī)定；（2）為參保人員提供合理、規(guī)范的醫(yī)療服務；（3）按要求向醫(yī)保經辦機構報送醫(yī)保相關信息；（4）協(xié)助醫(yī)保經辦機構開展醫(yī)保經辦服務監(jiān)督和評估工作；（5）國家規(guī)定的其他職責。三、服務內容與標準1.醫(yī)保經辦服務內容：（1）辦理參保登記、變更、注銷等手續(xù)；（2）征收醫(yī)保費用；（3）審核醫(yī)療費用，辦理報銷結算；（4）提供醫(yī)保政策咨詢和解答；（5）對定點醫(yī)療機構、藥店等服務質量進行監(jiān)督和評估；（6）國家規(guī)定的其他服務內容。2.醫(yī)保經辦服務標準：（1）辦理時限明確，符合法律法規(guī)要求；（2）服務流程規(guī)范，便于參保人員了解和操作；（3）服務質量高效，滿足參保人員需求；（4）信息公開透明，接受社會監(jiān)督；（5）國家規(guī)定的其他服務標準。四、監(jiān)督管理1.醫(yī)保經辦機構應建立健全監(jiān)督管理制度，加強對醫(yī)保經辦服務過程的監(jiān)督和管理；2.對違反醫(yī)保經辦服務管理制度的定點醫(yī)療機構、藥店等，依法依規(guī)進行處理；3.對舉報投訴的醫(yī)保經辦服務違規(guī)行為，及時調查核實和處理；4.國家規(guī)定的其他監(jiān)督管理職責。五、信息化建設1.醫(yī)保經辦機構應加強信息化建設，提高醫(yī)保經辦服務效率和質量；2.推廣電子社?？ā⒁苿又Ц兜缺憬莘辗绞?，方便參保人員辦事；3.加強與其他相關部門的信息共享和業(yè)務協(xié)同，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和業(yè)務協(xié)同；4.國家規(guī)定的其他信息化建設職責。六、附則1.本制度自發(fā)布之日起施行，由醫(yī)保經辦機構負責解釋和修訂；2.本制度可根據(jù)國家相關政策法規(guī)的變化和實際工作需要進行調整和完善。醫(yī)保經辦服務管理制度（2）一、總則1.為規(guī)范醫(yī)保經辦服務行為，提高服務質量，維護參保人員的合法權益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《醫(yī)療保障條例》等相關法律法規(guī)，制定本制度。2.本制度適用于醫(yī)保經辦機構及其工作人員、定點醫(yī)療機構、定點零售藥店等醫(yī)療保障服務提供者。二、職責與權限1.醫(yī)保經辦機構職責：（1）負責醫(yī)保經辦服務的組織實施和管理工作；（2）負責醫(yī)保待遇審核、報銷、結算等工作；（3）負責與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店等簽訂服務協(xié)議，并監(jiān)督其履行服務協(xié)議；（4）負責醫(yī)保信息化建設和管理工作；（5）負責受理醫(yī)保經辦服務投訴和舉報，并依法處理。2.定點醫(yī)療機構、定點零售藥店等醫(yī)療保障服務提供者職責：（1）遵守醫(yī)保政策、規(guī)定和服務協(xié)議，確保提供的醫(yī)療服務和藥品符合醫(yī)保要求；（2）按照規(guī)定向醫(yī)保經辦機構報送醫(yī)保結算信息；（3）配合醫(yī)保經辦機構開展醫(yī)保稽查、審核等工作；（4）接受醫(yī)保經辦機構的監(jiān)督和指導，及時整改存在的問題。三、服務內容與流程1.醫(yī)保經辦服務內容：（1）辦理參保登記、變更、注銷等手續(xù)；（2）審核參保人員醫(yī)療費用，辦理報銷、結算等手續(xù)；（3）對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店等進行檢查、監(jiān)督和評價；（4）提供醫(yī)保信息化查詢、咨詢服務；（5）受理醫(yī)保經辦服務投訴和舉報。2.醫(yī)保經辦服務流程：（1）參保人員向醫(yī)保經辦機構提出服務需求；（2）醫(yī)保經辦機構審核參保人員資格和醫(yī)療費用，按規(guī)定辦理報銷、結算等手續(xù)；（3）醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店等簽訂服務協(xié)議，并監(jiān)督其履行服務協(xié)議；（4）醫(yī)保經辦機構對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店等服務提供者進行監(jiān)督檢查和評價；（5）參保人員對醫(yī)保經辦服務有異議的，可以向醫(yī)保經辦機構提出投訴或舉報。四、監(jiān)督管理1.醫(yī)保經辦機構應建立健全內部監(jiān)督管理制度，加強對醫(yī)保經辦服務過程的監(jiān)督和管理；2.醫(yī)保經辦機構應定期對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店等進行檢查、審計和評價，確保其服務質量和服務水平；3.醫(yī)保經辦機構應設立投訴和舉報電話、郵箱等渠道，接受參保人員和社會各界的監(jiān)督；4.對違反醫(yī)保政策、規(guī)定和服務協(xié)議的行為，醫(yī)保經辦機構應依法依規(guī)進行處理。五、附則1.本制度自發(fā)布之日起施行，由醫(yī)保經辦機構負責解釋和修訂；2.本制度與法律法規(guī)和政策有沖突的，以法律法規(guī)和政策為準。醫(yī)保經辦服務管理制度（3）一、總則1.為加強醫(yī)保經辦服務管理，提高醫(yī)保經辦服務水平，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《醫(yī)療保障條例》等相關法律法規(guī)，制定本制度。2.本制度適用于醫(yī)保經辦服務的管理、實施、監(jiān)督和指導。二、服務機構與職責1.醫(yī)保經辦服務機構包括各級醫(yī)保經辦機構、定點醫(yī)療機構、定點零售藥店等。2.各級醫(yī)保經辦服務機構負責醫(yī)保經辦服務的具體實施和管理工作，包括參保登記、費用征繳、待遇審核、報銷結算、稽核監(jiān)督等。3.定點醫(yī)療機構和定點零售藥店負責為參保人員提供醫(yī)療服務和藥品銷售服務，并配合醫(yī)保經辦服務機構做好醫(yī)保經辦服務工作。三、服務內容與流程1.參保登記：參保人員需持本人身份證等相關材料到醫(yī)保經辦服務機構辦理參保登記手續(xù)。2.費用征繳：醫(yī)保經辦服務機構負責核定參保人員的繳費基數(shù)和費率，開具繳費通知單，通知參保人員按時足額繳納醫(yī)保費用。3.待遇審核：醫(yī)保經辦服務機構負責審核參保人員的醫(yī)療費用，按規(guī)定支付醫(yī)保待遇。4.報銷結算：參保人員出院時，定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應根據(jù)醫(yī)保經辦服務機構的審核結果，為參保人員辦理費用結算手續(xù)。5.稽核監(jiān)督：醫(yī)保經辦服務機構應加強對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的稽核監(jiān)督，確保醫(yī)保基金的安全運行。四、監(jiān)督管理1.醫(yī)保經辦服務機構應建立健全內部管理制度，加強對醫(yī)保經辦服務人員的培訓和考核。2.醫(yī)保經辦服務機構應定期向社會公示醫(yī)保政策、待遇標準和辦理流程等信息，接受社會監(jiān)督。3.醫(yī)保經辦服務機構應加強與衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管等部門的協(xié)同配合，共同做好醫(yī)保經辦服務管理工作。4.醫(yī)保經辦服務機構應定期對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店進行檢查評估，確保其服務質量和服務水平。五、法律責任1.違反本制度規(guī)定的行為，依據(jù)相關法律法規(guī)予以處理。2.醫(yī)保經辦服務機構及其工作人員在履行職責過程中玩忽職守、濫用職權、徇私舞弊的，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。3.定點醫(yī)療機構和定點零售藥店違反本制度規(guī)定的，由醫(yī)保經辦服務機構責令整改，情節(jié)嚴重的，取消其定點資格。六、附則1.本制度自發(fā)布之日起施行。醫(yī)保經辦服務管理制度（4）一、總則1.為規(guī)范醫(yī)保經辦服務管理，提高服務質量，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關法律法規(guī)，制定本制度。2.本制度適用于醫(yī)保經辦機構、定點醫(yī)療機構、參保人員等各方主體，確保醫(yī)保經辦服務的順暢、高效運行。二、職責分工1.醫(yī)保經辦機構：負責醫(yī)保經辦服務的組織實施、監(jiān)督管理和指導檢查等工作。2.定點醫(yī)療機構：負責提供符合規(guī)定的醫(yī)療服務，并配合醫(yī)保經辦機構進行醫(yī)保費用審核、結算等工作。3.參保人員：應遵守醫(yī)保規(guī)定，按照規(guī)定享受醫(yī)保待遇，按時足額繳納醫(yī)保費用。三、服務內容1.醫(yī)保登記：辦理參保登記、變更、注銷等手續(xù)。2.醫(yī)保費征收：按照規(guī)定征收醫(yī)保費用。3.醫(yī)保待遇審核：對定點醫(yī)療機構的診療行為進行審核，按規(guī)定支付醫(yī)保待遇。4.醫(yī)保費用結算：對定點醫(yī)療機構的醫(yī)療費用進行結算，確保資金安全、準確。5.醫(yī)保關系轉移接續(xù)：辦理參保人員在不同統(tǒng)籌地區(qū)之間的醫(yī)保關系轉移接續(xù)手續(xù)。6.其他相關服務：提供醫(yī)保政策咨詢、信息查詢、宣傳推廣等服務。四、服務標準1.堅持以人為本，提供便捷、高效、溫馨的醫(yī)保經辦服務。2.嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策和法規(guī)，確保醫(yī)保費用的合規(guī)性、準確性。3.加強與定點醫(yī)療機構的溝通協(xié)作，共同維護醫(yī)?；鸬暮侠硎褂谩?.建立健全內部管理制度，加強對醫(yī)保經辦服務人員的培訓和管理。5.接受社會監(jiān)督，定期向社會公布醫(yī)保經辦服務情況，接受舉報投訴。五、監(jiān)督管理1.醫(yī)保經辦機構應建立健全內部控制制度，加強對醫(yī)保經辦服務過程的監(jiān)督和管理。2.定點醫(yī)療機構應自覺接受醫(yī)保經辦機構的監(jiān)督管理，確保提供的醫(yī)療服務符合規(guī)定。3.參保人員應自覺遵守醫(yī)保規(guī)定，按時足額繳納醫(yī)保費用，嚴禁騙取醫(yī)保待遇。4.醫(yī)保經辦機構應定期對醫(yī)保經辦服務進行評估和審計，確保服務質量。5.對違反醫(yī)保規(guī)定的行為，依法依規(guī)進行處理。六、附則1.本制度自發(fā)布之日起施行。2.本制度由醫(yī)保經辦機構負責解釋。醫(yī)保經辦服務管理制度（5）一、總則1.為規(guī)范醫(yī)保經辦服務管理，提高服務質量，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關法律法規(guī)，制定本制度。2.本制度適用于醫(yī)保經辦機構、定點醫(yī)療機構、參保人員等各方主體，確保醫(yī)保經辦服務的順暢、高效運行。二、職責分工1.醫(yī)保經辦機構：負責醫(yī)保經辦服務的組織實施、監(jiān)督管理和指導檢查等工作。2.定點醫(yī)療機構：負責提供符合規(guī)定的醫(yī)療服務，并配合醫(yī)保經辦機構進行醫(yī)保費用審核、結算等工作。3.參保人員：應遵守醫(yī)保政策規(guī)定，按照規(guī)定享受醫(yī)保待遇，按時足額繳納醫(yī)保費用。三、服務內容1.醫(yī)保登記：新參保單位和個人應及時辦理醫(yī)保登記，按時繳納醫(yī)保費用。2.醫(yī)保就醫(yī)：參保人員在定點醫(yī)療機構就診時，應出示醫(yī)保憑證，享受醫(yī)保待遇。3.醫(yī)保結算：醫(yī)保經辦機構應定期與定點醫(yī)療機構結算醫(yī)保費用，確保資金安全、準確。4.特殊人群服務：對殘疾人、老年人等特殊人群提供便捷的醫(yī)保服務。5.醫(yī)保政策宣傳：廣泛宣傳醫(yī)保政策，提高公眾對醫(yī)保政策的知曉率和滿意度。四、服務標準1.服務態(tài)度：工作人員應熱情、禮貌、耐心，為參保人員提供優(yōu)質服務。2.服務效率：醫(yī)保經辦機構應優(yōu)化工作流程，提高辦事效率，確保參保人員及時享受醫(yī)保待遇。3.服務質量：建立服務質量評價體系，定期對醫(yī)保經辦服務進行評價和監(jiān)督，確保服務水平不斷提升。五、監(jiān)督管理1.醫(yī)保經辦機構應建立健全內部控制制度，加強對醫(yī)保經辦服務的監(jiān)督管理。2.定點醫(yī)療機構應自覺接受醫(yī)保經辦機構的監(jiān)督檢查，確保醫(yī)療服務合規(guī)性。3.參保人員應自覺遵守醫(yī)保政策規(guī)定，維護醫(yī)?；鸢踩?。六、附則1.本制度自發(fā)布之日起施行，由醫(yī)保經辦機構負責解釋。2.本制度可根據(jù)實際情況進行調整和完善。醫(yī)保經辦服務管理制度（6）一、總則1.為加強醫(yī)保經