惡性綜合征課件

謝韓2021.08發(fā)熱查因：做醫(yī)學界的福爾摩斯病例討論病例特點患者郭碧蘭，女，74歲，主訴：乏力納差3天，發(fā)熱1天現(xiàn)病史：患者家屬代訴患者3天前出現(xiàn)乏力，納差，精神欠佳，未做特殊處理，1天前起開始自覺發(fā)熱，體溫未測量，入院時癥見：低熱，四肢抖動，雙下肢發(fā)力，踩棉花感，言語不清，時時汗出，納差，夜寐欠安，二便不詳，精神緊張，無咳嗽咳痰，無頭暈頭痛，無腹脹腹痛，起病來體重無明顯變化。病例特點既往有肺部疾患病史〔具體診斷不詳〕，反復咳嗽咳痰，發(fā)作時在家自服左氧氟沙星治療，每次服用7-10天后病癥可緩解?；颊唛L期情緒睡眠不佳，1月前在株洲市中心醫(yī)院就診，診斷為抑郁癥，予富馬酸喹硫平片、鹽酸舍曲林片口服抗抑郁，服藥后逐漸出現(xiàn)四肢及嘴唇抖動，3天前起四肢及嘴唇抖動加重。體格檢查：體查：T37.7℃，P108次/分，R22次/分，Bp160/80mmHg，表情冷淡，四肢抖動，神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，言語不清晰，對答欠切題，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，頸強，抵抗感，甲狀腺無腫大，無壓痛、震顫，呼吸運動未見異常，呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音清晰，雙肺可聞及干濕啰音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動未見異常，心濁音界未見異常，心率108次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹部稍膨隆，無壓痛、反跳痛，未觸及腫塊，肝、脾肋下未及，無移動性濁音，腸鳴音未見異常，4次/分，雙下肢無浮腫，四肢肌力肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：

胸部CT提示：1.考慮支氣管炎：雙下肺間質(zhì)性肺炎，建議治療后復查。2.雙側(cè)胸膜增厚。頭部CT頭部CT未見明顯異常治療08月04日17:00予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉Q8h抗感染，富馬酸喹硫平片+鹽酸曲舍林片抗抑郁治療。入院后體溫持續(xù)上升，23:00體溫39.5℃，加用鹽酸左氧氟沙星Qd，予以補液，雙氯芬酸鈉塞肛，持續(xù)冰枕，體溫未見明顯下降，最高體溫42℃08月05日08:30改為美羅培南Q8h抗感染，泮托拉唑護胃08月06日02:20轉(zhuǎn)入ICU治療。

08月04日體溫曲線08月05日體溫曲線

治療08月06日02:00轉(zhuǎn)入ICU，予美羅培南Q8h+替考拉寧Qd抗感染并予冬眠、補液、物理降溫等治療后體溫維持在℃。08月08日09:30改為頭孢哌酮舒巴坦鈉Q8h08月08日22:00體溫上升至38.5℃，予物理降溫，體溫降至37.5℃。08月09日11:43轉(zhuǎn)回普通病房。治療上繼續(xù)予美羅培南Q8h+替考拉寧Qd抗感染08月09日體溫持續(xù)上升，最高達40℃，予以冬眠、補液、物理降溫后體溫未見明顯下降。

08月06日體溫曲線

感染性01非感染性02初步診斷：發(fā)熱查因發(fā)熱的分度發(fā)熱的分度按發(fā)熱的上下可分為：低熱37.3—38℃；中等度熱38.1—39℃；高熱39.1—41℃；超高熱41℃。發(fā)熱的病因(一)感染性發(fā)熱〔infectivefever〕，臨床多見，可以是急性、亞急性或慢急性，亦可以是全身性或局部性感染。其病原體可以是病毒、細菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等?；颊叱l(fā)熱外，還有全身毒血病癥。發(fā)熱的病因(二)非感染性發(fā)熱〔noninfectivefever〕主要以下幾類原因：1．無菌性壞死物質(zhì)的吸收：①機械性、物理性或化學性損害。②血管栓塞或血栓形成引起的內(nèi)臟梗死或肢體壞死③組織壞死與細胞破壞2．抗原-抗體反響，如風濕熱。3．內(nèi)分泌代謝障礙，如甲亢、重度脫水。4．皮膚散熱減少，如廣泛皮炎、魚鱗病。5．體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常：高熱無汗是其特點。①物理性〔如中暑〕②化學性〔如重度安眠藥中毒等〕③機械性〔如腦出血、腦震蕩、顱骨骨折等〕6．功能性發(fā)熱。①原發(fā)性低熱②感染性低熱在判斷感染后低熱時，必須注意與因抗體抵抗力降低導致潛在的感染病灶活潑〔如結(jié)核病〕或其它新的感染鑒別。③夏季熱④生理性低熱。思考：感染性發(fā)熱？依據(jù)：WBC、CRP、PCT、ESR等炎癥指標升高肺部肺部CT提示感染。顱內(nèi)高熱頸項強直。非感染性發(fā)熱？藥物？何種藥物？惡性綜合征

AMET01惡性綜合征是指以高熱、意識障礙、肌強直、木僵、緘默伴多種自主神經(jīng)障礙為主要臨床特征的一組綜合征AMET02是抗精神病藥物引起的最嚴重副反響概念病理機制流行病學1發(fā)病率0.02%-3.23%

男性多于女性2漏診率0.828%3病死率平均20%

危險因素A環(huán)境溫度升高B抗帕金森藥物戒斷C既往有腦器質(zhì)性疾病D用長效制劑、高效價藥物，合并用藥及不規(guī)范用藥E過度興奮、持續(xù)不眠、營養(yǎng)不良、拒食、脫水F既往發(fā)生過惡性綜合征的患者臨床表現(xiàn)明顯的帕金森綜合征〔肌肉強直、運動不能、木僵、緘默、構(gòu)音和吞咽困難〕自主神經(jīng)功能紊亂〔多汗、流涎、血壓不穩(wěn)、心動過速〕高熱和意識障礙，約40%患者高達40℃局部患者不一定出現(xiàn)肌張力增高尿潴留腸梗阻2次要表現(xiàn)1主要表現(xiàn)臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)高熱肌酸激酶升高肌肉強直次要表現(xiàn)3呼吸急促2血壓不穩(wěn)定1心動過速6白細胞高

5多汗4意識障礙

輔助檢查白細胞升高血清肌酸磷酸激酶(CPK)升高肝功AST、ALT升高腦電圖50%異常，主要是非特異性慢波腦脊液檢查95%正常診斷標準臨床操作性診斷標準：A發(fā)病7天之內(nèi)應用了抗精神病藥物(應用長效注射抗精神病藥物為4周之內(nèi))B高熱，體溫≥38℃C肌肉強直

診斷標準D具有下述病癥之中的3項或3項以上：(1)意識改變(2)心動過速(3)血壓上升或降低(4)呼吸急促或缺氧(5)CPK增高或肌紅蛋白尿(6)WBC增高(7)代謝性酸中毒E以上病癥不是由全身性疾病或者神經(jīng)科疾病所致鑒別診斷致死性緊張癥：無抗精神病藥用藥史惡性高熱：主要由麻醉藥或肌松劑引起熱射病：一般沒有出汗、肌強直病毒性腦膜炎：病毒性腦炎有病毒感染的前驅(qū)病癥、頭疼、腦膜刺激征、癲癇發(fā)作、神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征、腦脊液及神經(jīng)影像學改變。5-HT綜合征治療原那么早發(fā)現(xiàn)、早診斷、及時停用抗精神病藥對癥治療，物理降溫，肌松劑（硝苯呋海因），多巴胺受體激動劑（L-dopa，金剛烷胺或溴隱停）支持治療，預防水電解質(zhì)紊亂預防并發(fā)癥的發(fā)生病例回憶LOREMIPSUMDOLOR病例特點：1、服用富馬酸喹硫平片、鹽酸舍曲林片20余天。2、高熱T39-42℃、一般藥物退熱無效，對激素無效，四肢抖動、頸強，抵抗感；尿潴留、腸梗阻、納差。3、心肌酶升高，白細胞升高，頭部CT腦脊液正常。4、肺部感染進展疑問高熱反復？？？？案例：患者男性，44歲。因精神分裂癥服用氯氮平1片/次，每日3次，入院前3天因急躁、摔東西在當?shù)蒯t(yī)院給予氟哌啶醇10mg記住后鎮(zhèn)靜入睡，后患者持續(xù)昏迷，且出現(xiàn)高熱，四肢強直。既往無其他特殊病史，家族無遺傳性疾病史。體查：T39.8℃，P102次/分，R30次/分，BP90/50mmHg，淺昏迷，呼吸急促，大汗，顏面部及皮膚發(fā)紅，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反射靈敏，鼻唇溝對稱，雙肺呼吸音粗糙，未聞及啰音，四肢伸直性肌張力增高，腱反射亢進，肌力檢查不合作，疼痛刺激雙側(cè)對稱性有躲避，病理征陰性。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞16×109/L，CK1608U/L，AST28U/L，LDH