骨筋膜室綜合癥課件

樂(lè)東二院創(chuàng)傷中心

骨筋膜室綜合征

Osteofascialcompartmentsyndrome1骨筋膜室綜合癥1一、定義骨筋膜室綜合癥（psteofascialcompartmentsyndrome）即由骨，骨間膜，肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。又稱急性筋膜間室綜合征、骨筋膜間隔區(qū)綜合征。骨筋膜室是指由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜所構(gòu)成。2骨筋膜室綜合癥1二、病因

由骨筋膜室內(nèi)壓力增高所致【前臂8.7kpa（65mmHg），小腿7.3kpa（55mmHg）】骨筋膜室容積驟減骨筋膜室內(nèi)容物體積驟增供應(yīng)肌肉的小動(dòng)脈關(guān)閉3骨筋膜室綜合癥1一）血管內(nèi)因素：1、多為主干動(dòng)脈損傷或血栓形成，血流阻斷部分在筋膜室外，如肱骨髁上骨折損傷肱動(dòng)脈、股骨遠(yuǎn)端或脛骨近端骨折損傷腘動(dòng)脈，而誘發(fā)前臂或小腿骨筋膜室綜合征。2、主干靜脈損傷或結(jié)扎后，可在其側(cè)支循環(huán)中發(fā)生廣泛凝血，遠(yuǎn)側(cè)靜脈壓急驟上升，大量血漿和液體從遠(yuǎn)側(cè)毛細(xì)血管內(nèi)滲出，使筋膜室內(nèi)肌肉嚴(yán)重水腫而誘發(fā)；較少見(jiàn)。3、主干動(dòng)、靜脈同時(shí)損傷，如斷肢再植，肢體缺血時(shí)間長(zhǎng)也可發(fā)生。4骨筋膜室綜合癥1（二）血管外因素：系肢體局部受壓和損傷引起，是臨床上最常見(jiàn)的，可分為：1、筋膜室內(nèi)部容積銳減：1）肢體包扎過(guò)緊或使用石膏、夾板、繃帶固定時(shí)，因包扎過(guò)緊，使筋膜室容積受壓，變小，室內(nèi)壓升高。2）肢體局部受壓，各種重物壓埋肢體，昏迷或酗酒后沉睡壓迫肢體。5骨筋膜室綜合癥12、筋膜室內(nèi)的內(nèi)容物體積驟增最常見(jiàn)：1）直接損傷：局部軟組織受到嚴(yán)重?cái)D積壓或挫捻傷，致肌肉和軟組織嚴(yán)重水腫，容積驟增。2）缺血反應(yīng)：缺血使毛細(xì)血管內(nèi)膜損傷，滲透性增加，發(fā)生嚴(yán)重水腫，體積驟增。3）自發(fā)性筋膜綜合征，劇烈運(yùn)動(dòng)或長(zhǎng)途行走后發(fā)生，為亞急性或慢性過(guò)程，停止活動(dòng)后，可自行緩解。4）醫(yī)源性因素：有報(bào)道說(shuō)因脛骨內(nèi)輸液引起。6骨筋膜室綜合癥1

骨筋膜室容積驟減敷料包扎過(guò)緊嚴(yán)重的局部壓迫骨筋膜室內(nèi)容物體積驟增缺血后水腫損傷小腿的激烈運(yùn)動(dòng)出血7骨筋膜室綜合癥1三、局部應(yīng)用解剖（一）大腿和上臂的筋膜較薄，富有彈性且較松弛，故受壓后不易發(fā)生骨筋膜室綜合征。小腿和前臂的筋膜厚、韌、缺乏彈性，且均有雙骨和骨間膜，故易發(fā)生。（二）肌肉血供方式不同，導(dǎo)致肌肉對(duì)缺血的耐受性及壞死范圍的差異。其中，由一根主干動(dòng)脈供血的肌肉易受損，如脛前肌血管分布，來(lái)自脛前動(dòng)脈，因趾伸、拇長(zhǎng)伸肌的血管分布來(lái)自脛前、后動(dòng)脈，因而脛前肌與趾長(zhǎng)、拇長(zhǎng)伸肌更易發(fā)生缺血病變。8骨筋膜室綜合癥1（三）筋膜間隔區(qū)解剖：1、小腿有四個(gè)骨筋膜室間隔區(qū)：1）前室：位于小腿前外側(cè)、脛腓骨之間。室內(nèi)有脛前肌、趾長(zhǎng)伸肌、拇長(zhǎng)伸肌、脛前動(dòng)、靜脈及腓深神經(jīng)。2）外側(cè)室：位于腓骨外側(cè)，有腓骨長(zhǎng)、短肌。3）后淺室：小腿后方淺層，有腓腸肌和比目魚(yú)肌。4）后深室：小腿后方深層，有脛后肌、趾長(zhǎng)屈肌、拇長(zhǎng)屈肌、脛后動(dòng)、靜脈、神經(jīng)和腓動(dòng)、靜脈。2、前臂骨筋膜室間隔區(qū)分為掌側(cè)和背側(cè)。分別容納手與腕的屈、伸肌。掌側(cè)分淺、深兩室，分別容納旋前園肌和指屈淺、深肌。9骨筋膜室綜合癥1三、病理缺血—水腫—缺血的惡性循環(huán)10骨筋膜室綜合癥1骨筋膜室綜合癥1筋膜下血腫肌肉組織水腫骨筋膜室內(nèi)容物體積增加骨筋膜室內(nèi)壓力增加肢體擠壓傷外包扎過(guò)緊骨筋膜室內(nèi)容積減少靜脈被壓毛細(xì)血管壓上升滲出增加水腫動(dòng)脈痙攣休克抬高患肢小動(dòng)脈壓下降小動(dòng)脈壁內(nèi)外壓力差下降組織灌注壓下降組織灌注減少

小動(dòng)脈關(guān)閉（早期大動(dòng)脈搏動(dòng)仍可存在）毛細(xì)血管通透性增加肌肉及神經(jīng)組織進(jìn)行性壞死肌球蛋白尿腎功能衰竭大量滲出液休克酸中毒高鉀血癥心律不齊12骨筋膜室綜合癥1

根據(jù)缺血的不同程度分為瀕臨缺血性肌攣縮(早期)缺血性肌攣縮壞疽13骨筋膜室綜合癥1瀕臨缺血性肌攣縮

嚴(yán)重缺血的早期，經(jīng)積極處理，及時(shí)恢復(fù)血液供應(yīng)，可不發(fā)生或僅發(fā)生極小量肌肉壞死?？刹挥绊懼w功能。14骨筋膜室綜合癥1缺血性肌攣縮

較短時(shí)間或程度較重的不完全缺血，恢復(fù)血液供應(yīng)后大部分肌肉壞死，由纖維組織修復(fù)，因瘢痕攣縮而形成特有的畸形，嚴(yán)重影響患肢功能。如：爪形手、爪形足15骨筋膜室綜合癥1壞疽

廣泛、長(zhǎng)時(shí)間完全缺血，大量肌肉壞疽，無(wú)法修復(fù)，如有大量毒素進(jìn)入血液循環(huán)，還可導(dǎo)致休克心率不齊和急性腎功能衰竭。常需

截肢。16骨筋膜室綜合癥1早起血流尚未完全阻斷，大量血漿和液體滲出毛細(xì)血管，可發(fā)生低血壓和休克。大量肌組織壞死將釋放大量肌球蛋白和鉀離子等，從而發(fā)生毒血癥和代謝性酸中毒。酸中毒的情況下，肌球蛋白又容易在遠(yuǎn)側(cè)腎小管中沉積，形成腎衰竭。加之低血壓又使腎小管缺氧，使腎衰竭更為嚴(yán)重。酸中毒、高血鉀和低血壓等又可影響心臟功能，發(fā)生心律不齊。（擠壓綜合征）既可在解除室內(nèi)壓以前出現(xiàn)，又可在解壓后加重。17骨筋膜室綜合癥1缺血時(shí)間神經(jīng)肌肉肢體30min功能異常感覺(jué)異常主動(dòng)無(wú)力被動(dòng)疼痛2h功能改變4h肌紅蛋白尿部分壞死6h不完全壞死12h永久性功能喪失永久性功能喪失永久性功能喪失18骨筋膜室綜合癥1四、臨床表現(xiàn)

早期臨床表現(xiàn)以局部為主，只在肌肉缺血較久，已發(fā)生廣泛壞死時(shí)，才出現(xiàn)全身癥狀。如體溫升高、脈率增快、血壓下降，血中白細(xì)胞增多，血沉加快，尿中出現(xiàn)肌球蛋白。19骨筋膜室綜合癥1疼痛為本征最早期的癥狀持續(xù)性劇烈疼痛，且進(jìn)行性加劇

是骨筋膜室內(nèi)神經(jīng)受壓和缺血的重要表現(xiàn)。至晚期缺血嚴(yán)重可無(wú)疼痛20骨筋膜室綜合癥1指或趾呈屈曲狀態(tài)，肌力減弱。被動(dòng)牽伸指或趾時(shí)，可引起劇烈疼痛，為肌肉缺血的早期表現(xiàn)?；际冶砻嫫つw略紅，溫度稍高，腫脹，有嚴(yán)重壓痛，觸診可感到室內(nèi)張力增高。21骨筋膜室綜合癥1遠(yuǎn)側(cè)脈搏和毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常。

肢體遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)存在并不是安全的指標(biāo)22骨筋膜室綜合癥1

隨著缺血加重，發(fā)展為缺血性肌攣縮和壞疽，可出現(xiàn)5P

征Painless

疼痛轉(zhuǎn)為無(wú)痛Pallor

蒼白或紫紺、大理石花紋Paresthesia

感覺(jué)異常Paralysis

肌肉癱瘓Pulselessness

無(wú)脈23骨筋膜室綜合癥1五、診斷依據(jù)臨床癥狀及體征診斷金標(biāo)準(zhǔn)：測(cè)定室內(nèi)壓（ICP）24骨筋膜室綜合癥1當(dāng)診斷不肯定，可以通過(guò)測(cè)量患處組織壓，來(lái)決定是否需做減壓性筋膜切開(kāi)術(shù)。方法：將一針頭連在塑料管上，另一頭接20ml注射器，并通過(guò)三通接頭與水銀血壓機(jī)相通。測(cè)量時(shí)，先將針頭一側(cè)塑料管內(nèi)充一部分鹽水，將注射器針?biāo)ǔ榭昭醯?5ml處，將針頭插入欲測(cè)定組織壓的肌肉中，向下推動(dòng)針?biāo)?，使三通接頭開(kāi)放，當(dāng)所加壓力稍大于組織壓時(shí)，在塑料管中的鹽水即注入肌肉內(nèi)，鹽水柱能見(jiàn)到移動(dòng)，，此時(shí)的壓力，從血壓機(jī)上讀出。25骨筋膜室綜合癥1正常組織壓：前臂為9㎜Hg，小腿為15㎜Hg，當(dāng)前臂組織壓超過(guò)20㎜Hg，小腿超過(guò)30㎜Hg，當(dāng)組織壓升高至與舒張壓之間的差，只有10-20㎜Hg時(shí)，應(yīng)緊急切開(kāi)深筋膜減壓。26骨筋膜室綜合癥1注意事項(xiàng)：1、加壓不可太快，否則難讀準(zhǔn)數(shù)，誤差為3㎜Hg；2、皮膚嚴(yán)格消毒、局麻；3、針應(yīng)準(zhǔn)確穿透深筋膜，進(jìn)入室內(nèi)，不宜過(guò)深；4、每次測(cè)壓2-3個(gè)數(shù)據(jù)，力求準(zhǔn)確；5、同室的另一部位復(fù)測(cè)一次；6、肌肉收縮影響結(jié)果。27骨筋膜室綜合癥1Whitesides測(cè)定組織壓力的方法28骨筋膜室綜合癥1ICP測(cè)量的評(píng)估絕對(duì)ICP：明確筋膜室流通的關(guān)鍵壓力非常重要。壓力差：造成肌肉組織缺血性損傷的ICP水平與灌注壓相關(guān)。時(shí)間因素：孤立測(cè)量壓力是否高于筋膜切開(kāi)界限并不能完全診斷骨筋膜室綜合征。29骨筋膜室綜合癥1六、治療本征一經(jīng)確診，應(yīng)立即切開(kāi)筋膜減壓。早期徹底切開(kāi)筋膜減壓是防止肌肉、神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的唯一有效方法。30骨筋膜室綜合癥1筋膜切開(kāi)減壓指征血壓正常，有明確臨床表現(xiàn)，筋膜間室壓力超過(guò)30mmHg，組織受壓迫時(shí)間不清楚或推測(cè)超過(guò)8小時(shí)的病人；不合作或昏迷病人。筋膜間室內(nèi)壓力高于20mmHg的低血壓病人。總的原則是，如果有懷疑，就應(yīng)該開(kāi)放筋膜間室。如果事后證明筋膜切開(kāi)術(shù)是不必要的，添一條傷疤是其唯一后果，但如果應(yīng)該行筋膜切開(kāi)術(shù)而未施行時(shí)，將可能發(fā)生肌肉功能喪失或更壞的后果。31骨筋膜室綜合癥1

筋膜腔切口部位上臂前側(cè)肱二頭肌腋前皺襞至肱骨后側(cè)肱三頭肌內(nèi)上髁切口可同時(shí)減壓前后側(cè)筋膜腔前臂屈側(cè)屈肌腹隆起伸側(cè)肱橈肌或橈側(cè)伸腕肌大腿前側(cè)髂前上棘至髕骨外上角連線后側(cè)股二頭肌

小腿前側(cè)脛前肌腓骨前2cm處切開(kāi)外側(cè)腓骨長(zhǎng)、短肌可同時(shí)減壓前側(cè)和外側(cè)筋膜腔后淺腓腸肌后深脛骨內(nèi)側(cè)后緣筋膜腔切開(kāi)常用部位32骨筋膜室綜合癥1切口從肱二頭肌肌膜內(nèi)側(cè)開(kāi)始，斜行跨過(guò)肘橫紋，向遠(yuǎn)側(cè)直達(dá)手掌，以便打開(kāi)腕管，注意切口與腕橫紋勿成直角。

33骨筋膜室綜合癥1小腿骨筋室切開(kāi)減壓術(shù)

外側(cè)切口是沿前及外骨筋膜室的中間間隙，在肌肉間隙前后各1cm切開(kāi)筋膜，注意保護(hù)腓淺神經(jīng)。34骨筋膜室綜合癥1減少敷料交換、嚴(yán)格無(wú)菌原則4日后延期縫合7－8日二期縫合、植皮10-12日可重復(fù)一次中期：傷后3－4周肌肉康復(fù)訓(xùn)練神經(jīng)松解晚期：傷后6個(gè)月矯正畸形恢復(fù)肌肉動(dòng)力恢復(fù)神經(jīng)功能35骨筋膜室綜合癥1應(yīng)用甘露醇，可以防止或減輕并發(fā)癥。甘露醇的作用可減少血管的阻力，增加血流及氧的利用，使組織壓力盡快降低并促進(jìn)組織功能恢復(fù)。并且可以清除再通血后產(chǎn)生的羥自由基，有利于防止缺血--再灌注損傷。應(yīng)用甘露醇對(duì)早期病人有效，但不能使一些不可逆的病理變化發(fā)生逆轉(zhuǎn)。甘露醇的應(yīng)用問(wèn)題36骨筋膜室綜合癥1

應(yīng)用甘露醇應(yīng)注意以下問(wèn)題:①早期使用，最多不超過(guò)10h;②明確診斷為主要血管損傷和嚴(yán)重軟組織損傷者不用;③密切觀察病情變化。無(wú)效的表現(xiàn)是疼痛、腫脹未緩解，尿量未增加;④與654-2合用有協(xié)同作用;⑤對(duì)筋膜減壓術(shù)的患者，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用甘露醇，可以防止或減輕并發(fā)癥。37骨筋膜室綜合癥1低分子右旋糖酐的應(yīng)用可以提高血漿膠體滲透壓、增加血流量、降低周圍循環(huán)阻力、改善微循環(huán)。罌粟堿能擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)，并能預(yù)防肢體擠壓傷后血管內(nèi)膜損傷引起的血栓形成。38骨筋膜室綜合癥1骨筋膜室綜合征的早期監(jiān)護(hù)觀察疼痛特點(diǎn)觀察肢體感覺(jué)功能觀察局部肢體腫脹程度與皮膚色澤觀察和監(jiān)測(cè)肢體遠(yuǎn)端脈搏及毛細(xì)血管充盈時(shí)間監(jiān)測(cè)筋膜室內(nèi)壓力39骨筋膜室綜合癥1醫(yī)源性筋膜室綜合征的預(yù)防首先醫(yī)務(wù)人員必須熟悉產(chǎn)生筋膜間室綜合征的原因，對(duì)肢體的創(chuàng)傷、尤其是閉合性創(chuàng)傷的患者必須有充分的認(rèn)識(shí)，在骨折復(fù)位時(shí)要輕柔穩(wěn)妥，切勿反復(fù)而粗暴地進(jìn)行整復(fù)而加重軟組織損傷。禁止抬高、按摩、熱敷患肢，以免增加滲出及組織對(duì)無(wú)氧代謝產(chǎn)物的吸收。40骨筋膜室綜合癥1對(duì)施行外固定，如應(yīng)用石膏、繃帶、夾板、牽引的患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察，注意末稍血運(yùn)的情況，應(yīng)向其交待注意事項(xiàng)，24小時(shí)內(nèi)復(fù)查。在應(yīng)用止血帶時(shí)最長(zhǎng)時(shí)限不應(yīng)超過(guò)1.5小時(shí)，反復(fù)應(yīng)用必須間隔5-10分鐘。41骨筋膜室綜合癥1對(duì)某些