急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座

急性心力衰竭診療和治療指南

欒川縣人民醫(yī)院內(nèi)科李文濤急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第1頁急性心衰臨床工作仍存在以下問題1、前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)極少，臨床證據(jù)匱乏，使得當(dāng)前各國指南中關(guān)于治療推薦大多基于經(jīng)驗(yàn)或教授意見，缺少充分證據(jù)支持；2.我國自己研究嚴(yán)重滯后，缺乏臨床資料，甚至基本流行病學(xué)材料也不夠齊全；急性心衰處理各地缺乏規(guī)范，急性心衰病死率雖有下降但仍是心源性死亡主要原因，成為我國心血管病急癥治療一個(gè)微弱步驟。急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第2頁急性心力衰竭診療和治療指南

年１.概述２.急性心力衰竭診療流程３.急性心力衰竭治療流程４.不一樣基礎(chǔ)疾病引發(fā)急性心力衰竭５.急性心力衰竭合并心律失常急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第3頁急性心衰流行病學(xué)1、美國過去10年中，因急性心衰而急診就醫(yī)者達(dá)1000萬例次。急性心衰患者中約15％一20％為首診心衰，大部分則為原有心衰加重。2、每年心衰總發(fā)病率為0.23％一0.27％。急性心衰預(yù)后很差，住院病死率為3％，3年和5年病死率分別高達(dá)30％和60％。3.急性肺水腫患者院內(nèi)病死率為12％，1年病死率達(dá)30％。急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第4頁急性心衰流行病學(xué)4.我國對(duì)42家醫(yī)院1980、1990、年3個(gè)時(shí)段住院病歷所作回顧性分析表明，因心衰住院約占住院心血管病患者16.3％一17.9％，其中男性占56.7％，平均年紀(jì)為63—67歲；心衰病種主要為冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病。在這20年時(shí)間中，冠心病和高血壓病分別從36.8％和8.0％增至45.6％和12.9％，而風(fēng)濕性心臟病則從34.4％降至18.6％；入院時(shí)心功效以Ⅲ級(jí)居多(42.5％～43.7％)。住院患者基本為慢性心衰急性加重。急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第5頁急性左心衰竭定義病因:急性發(fā)作或加重左心功效異常所致心肌收縮力顯著降低、心臟負(fù)荷加重;病理生理:造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加;臨床表現(xiàn):引發(fā)肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克臨床綜合征。急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第6頁急性左心衰竭常見病因

1．慢性心衰急性加重2．急性心肌壞死和(或)損傷:(1)急性冠狀動(dòng)脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死伴機(jī)械性并發(fā)癥；(2)急性重癥心肌炎；(3)圍生期心肌病；(4)藥品所致心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥品和毒物等急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第7頁急性左心衰竭常見病因

3．急性血流動(dòng)力學(xué)障礙:(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致二尖瓣和(或)主動(dòng)脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳頭肌斷裂以及人工瓣膜急性損害；(2)高血壓危象；(3)重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄；(4)主動(dòng)脈夾層；(5)心包壓塞；(6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良高血壓患者。(很常見)急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第8頁

急性左心衰竭血流動(dòng)力學(xué)障礙

（1）心排血量（CO）下降,血壓絕對(duì)或相對(duì)下降以及外周組織器官灌注不足,造成出現(xiàn)臟器功效障礙和末梢循環(huán)障礙,發(fā)生心原性休克。（2）左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）升高,可發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫。（3）右心室充盈壓升高,使體循環(huán)靜脈壓升高、體循環(huán)和主要臟器淤血、水鈉滯留和水腫等。急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第9頁急性心力衰竭診療和治療指南

年１.概述２.急性心力衰竭診療流程３.急性心力衰竭治療流程４.不一樣基礎(chǔ)疾病引發(fā)急性心力衰竭５.急性心力衰竭合并心律失常急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第10頁急性心衰臨床分類

1.急性左心衰竭:（1）慢性心衰急性失代償，（2）急性冠狀動(dòng)脈綜合征，（3）高血壓急癥，（4）急性心瓣膜功效障礙，（5）急性重癥心肌炎和圍生期心肌病，（6）嚴(yán)重心律失常。2.急性右心衰竭。3.非心原性急性心衰:（1）高心排血量綜合征，（2）嚴(yán)重腎臟疾病（心腎綜合征），（3）嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，（4）大塊肺栓塞等。急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第11頁

急性左心衰竭臨床表現(xiàn)

基礎(chǔ)心血管疾病病史和表現(xiàn)誘發(fā)原因急性左心衰竭早期表現(xiàn)急性肺水腫心源性休克急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第12頁基礎(chǔ)心血管疾病病史和表現(xiàn)

多有各種心臟病病史,存在引發(fā)心衰誘因老年人:冠心病,高血壓病,老年性退行性心瓣膜病;年輕人:風(fēng)濕性心瓣膜病,擴(kuò)張型心肌病,急性重癥心肌炎急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第13頁誘發(fā)原因1.慢性心衰藥品治療缺乏依從性;2.心臟容量超負(fù)荷;3.嚴(yán)重感染,尤其肺炎與敗血癥;4.嚴(yán)重顱腦損傷,大手術(shù)與應(yīng)激;5.急性心律失常;6.心肌缺血（通暢無癥狀）;7.負(fù)性肌力藥品應(yīng)用;8.高心排血量綜合征(甲亢,貧血);9.支氣管哮喘,肺栓塞,腎功效減退,嗜鉻細(xì)胞瘤;10.應(yīng)用非甾體類抗炎藥,老年急性舒張功效減退,吸毒,酗酒急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第14頁急性左心衰竭早期表現(xiàn)原因不明疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力減低,心率增快高枕位睡覺,勞力性呼吸困難,陣發(fā)性夜間呼吸困難體檢:左心室增大,舒張期奔馬律,兩肺底濕羅音.急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第15頁急性肺水腫

肺循環(huán)壓力升高肺充血可引發(fā):嚴(yán)重呼吸困難,端坐呼吸,煩躁不安伴恐懼感,RR30-50次/分;咳嗽,咯粉紅色泡沫樣血痰;聽診心率快,心尖部可聞及奔馬率,兩肺滿布濕啰音及哮鳴音;急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第16頁心源性休克CO下降外周臟器組織灌注不足引發(fā):（1）連續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓患者收縮壓降低≥60mmHg，且連續(xù)30分鐘以上。（2）組織低灌注狀態(tài)，可有:①皮膚濕冷、蒼白和紫紺；②心動(dòng)過速>110次/分；③尿量顯著降低（<20ml/h），甚至無尿；④意識(shí)障礙，常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情冷淡、反應(yīng)遲鈍，逐步發(fā)展至意識(shí)含糊甚至昏迷。（3）血流動(dòng)力學(xué)障礙:PCWP≥18mmHg，心臟排血指數(shù)（CI）≤36.7ml/s.m2（≤2.2L/min.m2）。（4）低氧血癥和代謝性酸中毒。急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第17頁急性左心衰竭試驗(yàn)室和輔助檢驗(yàn)l、心電圖Q波2、胸部x線檢驗(yàn)心影能夠不大3、超聲心動(dòng)圖EF能夠正常4、動(dòng)脈血?dú)夥治龊粑ソ咚嶂卸?.心肌壞死標(biāo)志物TNT等有沒有心肌壞死6.、心衰標(biāo)志物BNP判別呼吸困難急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第18頁

心電圖

能提供許多主要信息,包含心率、心臟節(jié)律、傳導(dǎo),以及一些病因依據(jù)如心肌缺血性改變、ST段抬高或非ST段抬高心肌梗死以及陳舊性心肌梗死病理性Q波等。還可檢測(cè)出心肌肥厚、心房或心室擴(kuò)大、束支傳導(dǎo)阻滯、心律失常類型及其嚴(yán)重程度如各種房性或室性心律失常（房顫、房撲伴快速性心室率、室速）、QT間期延長等。急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第19頁胸部X線檢驗(yàn)

可顯示肺淤血程度和肺水腫,如出現(xiàn)肺門血管影含糊、蝶形肺門,甚至彌漫性肺內(nèi)大片陰影等。還可依據(jù)心影增大及其形態(tài)改變,評(píng)定基礎(chǔ)或伴發(fā)心臟和（或）肺部疾病以及氣胸等。急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第20頁超聲心動(dòng)圖

可用以了解心臟結(jié)構(gòu)和功效、心瓣膜情況、是否存在心包病變、急性心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥以及室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)；可測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）,監(jiān)測(cè)急性心衰時(shí)心臟收縮/舒張功效相關(guān)數(shù)據(jù)。超聲多普勒成像可間接測(cè)量肺動(dòng)脈壓、左右心室充盈壓等。此法為無創(chuàng)性,應(yīng)用方便,有利于快速診療和評(píng)價(jià)急性心衰,還可用來監(jiān)測(cè)患者病情動(dòng)態(tài)改變,對(duì)于急性心衰是不可或缺監(jiān)測(cè)方法。急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第21頁

動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

急性左心衰竭常伴低氧血癥,肺淤血顯著者可影響肺泡氧氣交換。應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）和氧飽和度,以評(píng)價(jià)氧含量（氧合）和肺通氣功效。還應(yīng)監(jiān)測(cè)酸堿平衡情況,本癥患者常有酸中毒,與組織灌注不足、二氧化碳潴留相關(guān),且可能與預(yù)后相關(guān),及時(shí)處理糾正很主要。無創(chuàng)測(cè)定血樣飽和度可用作長時(shí)間、連續(xù)和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),因?yàn)槭褂煤?jiǎn)便,一定程度上能夠代替動(dòng)脈血?dú)夥治龆玫綇V泛應(yīng)用,但不能提供PaCO2和酸堿平衡信息。急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第22頁常規(guī)試驗(yàn)室檢驗(yàn)

血常規(guī)和血生化檢驗(yàn),如電解質(zhì)（鈉、鉀、氯等）、肝功效、血糖、白蛋白及高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。研究表明,hs-CRP對(duì)評(píng)價(jià)急性心衰患者嚴(yán)重程度和預(yù)后有一定價(jià)值。急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第23頁

心肌壞死標(biāo)志物

（1）心肌肌鈣蛋白T或I（CTnT或CTnI）:其檢測(cè)心肌受損特異性和敏感性均較高。不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死時(shí)顯著升高；慢性心衰可出現(xiàn)低水平升高；重癥有癥狀心衰存在心肌細(xì)胞壞死、肌原纖維不停崩解，血清中cTn水平可連續(xù)升高。（2）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）:普通在發(fā)病后3～8h升高，9～30h達(dá)高峰，48～72h恢復(fù)正常；其動(dòng)態(tài)升高可列為急性心肌梗死確實(shí)診指標(biāo)之一。（3）肌紅蛋白:其分子質(zhì)量小，心肌損傷后即釋出，故在急性心肌梗死后0.5～2h便顯著升高，5～12h達(dá)高峰，18～30h恢復(fù)，作為早期診療指標(biāo)優(yōu)于CK-MB，但特異性較差。急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第24頁B型利鈉肽（BNP）及其N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）濃度增高已成為公認(rèn)診療心衰客觀指標(biāo)，也是心衰臨床診療上近幾年一個(gè)主要進(jìn)展（1）心衰診療和判別診療:如BNP<100ng/L或NT-proBNP<400ng/L，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測(cè)值為90%；如BNP>400ng/L或NT-proBNP>1500ng/L，心衰可能性很大，其陽性預(yù)測(cè)值為90%。急診就醫(yī)顯著氣急患者，如BNP/NT-proBNP水平正?；蚱停瑤缀跄軌虺饧毙孕乃タ赡苄?。（2）心衰危險(xiǎn)分層:有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNP水平又顯著增高者屬高危人群。（3）評(píng)定心衰預(yù)后:臨床過程中這一標(biāo)志物連續(xù)走高，提醒預(yù)后不良。心衰標(biāo)志物BNP急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第25頁急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)主要有Killip法(表1);Forrester法(表2);和臨床程度分級(jí)(表3)三種急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第26頁急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)Killip法主要用于急性心肌梗死患者,依據(jù)臨床和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來分級(jí)。Forrester法可用于急性心肌梗死或其它原因所致急性心衰,其分級(jí)依據(jù)為血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)如PCWP、CI以及外周組織低灌注狀態(tài),故適適用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室和有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件病房。臨床程度分級(jí)依據(jù)Forrester法修改而來,其各個(gè)級(jí)別能夠與Forrester法一一對(duì)應(yīng),由此能夠推測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)；因?yàn)榉旨?jí)標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)末梢循環(huán)望診觀察和肺部聽診,無須特殊檢測(cè)條件,適適用于普通門診和住院患者。急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第27頁急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)這三種分級(jí)法均以Ⅰ級(jí)病情最輕,逐步加重,Ⅳ級(jí)為最重。以Forrester法和臨床程度分級(jí)為例,由Ⅰ級(jí)至Ⅳ級(jí)病死率分別為2.2%、10.1%、22.4%和55.5%。急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第28頁Killip法分級(jí)急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第29頁Forrester法分級(jí)急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第30頁臨床程度分級(jí)急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第31頁

急性左心衰竭診療流程急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第32頁急性心力衰竭診療和治療指南

年１.概述２.急性心力衰竭診療流程３.急性心力衰竭治療流程４.不一樣基礎(chǔ)疾病引發(fā)急性心力衰竭５.急性心力衰竭合并心律失常急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第33頁急性心衰治療目標(biāo)1．控制基礎(chǔ)病因和矯治引發(fā)心衰誘因；2．緩解各種嚴(yán)重癥狀:利尿緩解呼吸困難；3.穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓≥90mmHg,保護(hù)主要臟器功效；4．降低死亡危險(xiǎn)，改進(jìn)近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第34頁急性心衰處理流程急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第35頁急性左心衰竭普通處理1、體位：靜息時(shí)顯著呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以降低回心血量，降低心臟前負(fù)荷；2、吸氧；3、飲食少食多餐；4.出入量管理嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度，對(duì)無顯著低血容量原因者天天攝入液體量普通宜在1500ml以內(nèi)。保持天天水出入量負(fù)平衡約500ml/d，以降低水鈉潴留和緩解癥狀。急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第36頁急性左心衰竭藥品治療

1.鎮(zhèn)靜劑:嗎啡(Ⅱa類,C級(jí))2.支氣管解痙劑(Ⅱa類,C級(jí))3.利尿劑(I類,B級(jí))4.血管擴(kuò)張劑5.正性肌力藥品急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第37頁鎮(zhèn)靜劑

主要應(yīng)用嗎啡（Ⅱa類，C級(jí)）:2.5~5.0mg靜脈遲緩注射，亦可皮下或肌肉注射。伴CO2潴留者則不宜應(yīng)用，可產(chǎn)生呼吸抑制而加重CO2潴留；也不宜應(yīng)用大劑量，可促使內(nèi)源性組胺釋放，使外周血管擴(kuò)張?jiān)斐裳獕合陆?。?yīng)親密觀察療效和呼吸抑制不良反應(yīng)。伴顯著和連續(xù)低血壓、休克、意識(shí)障礙、COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用或減量。亦可應(yīng)用哌替啶50~100mg肌肉注射。急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第38頁支氣管解痙劑

普通應(yīng)用氨茶堿0.125~0.25g以葡萄糖水稀釋后靜脈推注（10min）,4~6h后可重復(fù)一次；或以0.25~0.5mg.kg-1.h-1靜脈滴注。亦可應(yīng)用二羥丙茶堿0.25~0.5g靜脈滴注,速度為25~50mg/h。這類藥品不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致急性心衰患者（Ⅱb類,C級(jí)）,不可用于伴心動(dòng)過速或心律失?；颊?。急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第39頁利尿劑

應(yīng)用指征和作用機(jī)制:適適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)顯著淤血以及容量負(fù)荷過重患者。作用于腎小管亨利氏襻利尿劑如呋塞米、托塞米、布美他尼靜脈應(yīng)用能夠在短時(shí)間里快速降低容量負(fù)荷，應(yīng)列為首選。噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑（阿米洛利、螺內(nèi)酯）等僅作為攀利尿劑輔助或替換藥品，或在需要時(shí)作為聯(lián)適用藥。

急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第40頁利尿劑藥品種類和使用方法:應(yīng)采取靜脈利尿制劑，首選呋塞米，先靜脈注射20~40mg，繼以靜脈滴注5~40mg/h，其總劑量在起初6h不超出80mg，起初24h不超出200mg。亦可應(yīng)用利尿劑效果不佳、加大劑量仍未見良好反應(yīng)以及容量負(fù)荷過重急性心衰患者，應(yīng)加用噻嗪類和（或）醛固酮受體拮抗劑:氫氯噻嗪25~50mg、每日2次，或螺內(nèi)酯20~40mg/d。臨床研究表明。利尿劑劑量聯(lián)合應(yīng)用，其療效優(yōu)于單一利尿劑大劑量，且不良反應(yīng)也更少。急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第41頁利尿劑連續(xù)滴注呋噻咪或拖拉噻咪到達(dá)靶劑量比單獨(dú)大劑量應(yīng)用更有效。噻嗪類利尿劑和螺內(nèi)酯能夠與袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。小劑量聯(lián)合應(yīng)用比單獨(dú)大劑量應(yīng)用一個(gè)藥品更有效,并有較少副作用。袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸鹽一樣能到達(dá)治療效果,且比單純?cè)黾永騽﹦┝扛行?并產(chǎn)生較少副作用急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第42頁

急性心力衰竭利尿劑劑量和適應(yīng)癥

液體潴留利尿劑日劑量（mg）注釋中度呋塞米或20-40依據(jù)臨床癥狀口服或靜脈使用布美他尼或0.1-1依據(jù)臨床反應(yīng)滴定劑量托拉塞米10-20監(jiān)測(cè)K、Na、肌酐、血壓重度呋塞米40-100靜脈增加劑量呋塞米靜點(diǎn)(5-40mg/h)優(yōu)于大劑量注射布美他尼1-4口服或靜脈托拉塞米20-100口服對(duì)袢利尿劑抵抗加噻嗪類50-100聯(lián)合優(yōu)于大劑量袢利尿劑或美托拉宗2.5-10如肌酐去除率<30ml/min效果更強(qiáng)或安體舒通20-40如無腎衰和血鉀正?；虻外洖樽钫_選擇對(duì)袢利尿劑和噻嗪類抵抗加多巴胺或如伴有腎衰和低鈉時(shí)考慮超濾或血透多巴酚丁胺急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第43頁血管擴(kuò)張劑

這類藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評(píng)定這類藥是否適宜主要指標(biāo)。收縮壓>110mmHg急性心衰患者通常能夠安全使用；收縮壓在90—110mmHg之間患者應(yīng)慎重使用；收縮壓<90mmHg患者則禁忌使用。

急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第44頁血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑指征劑量副作用其它硝酸甘油I類B級(jí)肺淤血/水腫BP＞90mmHg開始10-20μg/min增至200μg/min低血壓頭痛連續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性二硝酸異山梨醇酯肺淤血/水腫BP＞90mmHg開始1mg/h增至10mg/h低血壓頭痛連續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性硝普納Ⅰ類、C級(jí)高血壓心衰肺淤血/水腫，BP＞90mmHg0.3-5μg/kg/min低血壓氰酸鹽中毒含有光敏性rhBNPⅡa類、B級(jí)肺淤血/水腫BP＞90mmHg急入：2μg/kg維持：0.015-0.03μg/kg/min低血壓

急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第45頁硝酸酯類藥品（Ⅰ類、B劑）

急性心衰時(shí)這類藥在不降低每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血,尤其適適用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴心衰患者。臨床研究已證實(shí),硝酸酯類靜脈制劑與呋塞米適用治療急性心衰有效；還證實(shí)應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)可耐受最大劑量并聯(lián)合小劑量呋塞米療效優(yōu)于單純大劑量利尿劑。靜脈應(yīng)用硝酸酯類藥品應(yīng)十分小心滴定劑量,經(jīng)常測(cè)量血壓,預(yù)防血壓過分下降。硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5~10ug/min,每5~10min遞增5~10ug/min,最大劑量100~200ug/min。硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量5~10mg/h。急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第46頁硝普鈉（Ⅰ類、C級(jí)）

適合用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴心原性休克患者。暫時(shí)應(yīng)用宜從小劑量10ug/min開始,可酌情逐步增加劑量至50～250ug/min,靜脈滴注,療程不要超出72h。因?yàn)槠鋸?qiáng)效降壓作用,應(yīng)用過程中要親密監(jiān)測(cè)血壓、依據(jù)血壓調(diào)整適當(dāng)維持劑量。停藥應(yīng)逐步減量,并加用口服血管擴(kuò)張劑,以防止反跳現(xiàn)象。急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第47頁烏拉地爾

含有外周和中樞雙重?cái)U(kuò)血管作用,可有效降低血管阻力,降低后負(fù)荷,增加心輸出量,但不影響心率,從而降低心肌耗氧量。適合用于高血壓性心臟病、缺血性心肌?。ò毙孕募」Ｋ溃┖蛿U(kuò)張型心肌病引發(fā)急性左心衰；可用于CO降低、PCWP>18mmHg患者。急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第48頁rhBNP(重組人B型利鈉肽)商品名:新活素屬內(nèi)源性激素物質(zhì),與人BNP完全相同。其主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包含冠狀動(dòng)脈）,從而減低前、后負(fù)荷,在無直接正性肌力作用情況下增加CO,故將其歸類為血管擴(kuò)張劑。實(shí)際該藥并非單純血管擴(kuò)張劑,而是一個(gè)兼具多重作用治療藥品；能夠促進(jìn)鈉排泄,有一定利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng),阻滯急性心衰演變中惡性循環(huán)。晚近兩項(xiàng)研究（VMAC和PROACTION）表明,該藥應(yīng)用能夠帶降臨床和血流動(dòng)力學(xué)改進(jìn),推薦應(yīng)用于急性失代償心衰。國內(nèi)一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究提醒,rhBNP較硝酸甘油靜脈制劑能夠顯著降低PCWP,緩解患者呼吸困難。血管擴(kuò)張劑急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第49頁以下情況下禁用血管擴(kuò)張藥品1.收縮壓<90mmHg,或連續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功效不全患者,以防止主要臟器灌注降低2.嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病患者,比如主動(dòng)脈瓣狹窄,有可能出現(xiàn)顯著低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用,有可能造成CO顯著降低3.梗阻性肥厚型心肌病。急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第50頁正性肌力藥品這類藥品適合用于低心排血量綜臺(tái)征,可緩解組織低灌注所致癥狀,確保主要臟器血液供給。血壓較低和對(duì)血管擴(kuò)張藥品及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳患者尤其有效.促進(jìn)和加速一些病理生理機(jī)制,引發(fā)更嚴(yán)重心肌損傷.增加短期和長久死亡率急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第51頁洋地黃類(Ⅱa類,C級(jí))這類藥品能輕度增加CO和降低左心室充盈壓；對(duì)急性左心衰竭患者治療有一定幫助。普通應(yīng)用毛花甙C0.2-0.4mg遲緩靜脈注射,2~4h后能夠再用0.2mg,伴快速心室率房顫患者可酌情適當(dāng)增加劑量。急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第52頁多巴胺(Ⅱa類,C級(jí))藥品作用靶點(diǎn)作用機(jī)制劑量適應(yīng)證多巴胺多巴胺受體增加腎血流量、利尿<3μg/(kg·min)≤2-3μg/(kg·min)用于AHF伴有低血壓患者受體增加心肌收縮力（強(qiáng)心）3-5μg/(kg·min)、受體收縮血管（升壓）>5μg/(kg·min)急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第53頁多巴酚丁胺(Ⅱa類,C級(jí))短期應(yīng)用能夠緩解癥狀，但并無臨床證據(jù)表明對(duì)降低病死率有益。使用方法:100~250ug/min靜脈滴注。使用時(shí)注意監(jiān)測(cè)血壓，常見不良反應(yīng)有心律失常，心動(dòng)過速，偶然可因加重心肌缺血而出現(xiàn)胸痛。正在應(yīng)用β受體阻滯劑患者不推薦應(yīng)用多巴酚丁胺和多巴胺。急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第54頁磷酸二酯酶抑制劑（Ⅱb類,C級(jí)）慣用藥品:米力農(nóng)它是磷酸二酯酶抑制劑，可抑制cAMP降解起到正性肌力和周圍血管擴(kuò)張作用。同時(shí)增加心輸出量和每搏輸出量，而肺動(dòng)脈壓力、肺毛細(xì)血管壓、總外周及肺血管阻力下降。使用方法:先按25-75μg/kg10-20min靜推，然后按0.375-0.75μg/kg/min速度靜滴。冠心病病人要慎用，因?yàn)樗稍黾又衅谒劳雎省?/p>

不良反應(yīng)低血壓、心律失常，長久口服副作用大，增加遠(yuǎn)期死亡率。

急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第55頁鈣增敏劑左西孟旦（Ⅱa類,B級(jí)）（1）經(jīng)過結(jié)合于心肌細(xì)胞上肌鈣蛋白C促進(jìn)心肌收縮,還經(jīng)過介導(dǎo)ATP敏感鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶效應(yīng)。其正性肌力作用獨(dú)立于β腎上腺素能刺激,可用于正接收β受體阻滯劑治療患者。（2）臨床研究表明,急性心衰患者應(yīng)用本藥靜脈滴注可顯著增加CO和每搏量,降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不會(huì)增加病死率。急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第56頁鈣增敏劑左西孟旦VS傳統(tǒng)非洋地黃類藥品不增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度不易造成惡性心律失常不引發(fā)心肌鈣超載和耗氧量增加,不影響心室舒張功效不增加遠(yuǎn)期死亡率急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第57頁急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥品注意事項(xiàng)58急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥品全方面權(quán)衡:(1)是否用藥不能僅依賴l、2次血壓測(cè)量數(shù)值，必須綜合評(píng)價(jià)臨床情況，如是否伴組織低灌注表現(xiàn)；(2)血壓降低伴低灌注時(shí)應(yīng)盡早使用，而在器官灌注恢復(fù)和(或)循環(huán)淤血減輕時(shí)則應(yīng)盡快停用；急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第58頁急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥品注意事項(xiàng)(3)藥品劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者臨床反應(yīng)作調(diào)整,強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療；(4)這類藥可即刻改進(jìn)急性心衰患者血流動(dòng)力學(xué)和臨床狀態(tài),但也有可能促進(jìn)和誘發(fā)一些不良病理生理反應(yīng),甚至造成心肌損傷和靶器官損害；(5)血壓正常又沒有器官和組織灌注不足患者不宜使用。急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第59頁急性心衰非藥品治療1.IABP(I類B級(jí)):是一個(gè)有效改進(jìn)心肌灌注又同時(shí)降低心肌氧耗量和增加CO治療伎倆;2.機(jī)械通氣:包含無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣和氣管插管機(jī)械通氣;應(yīng)用于⑴心跳呼吸驟停而進(jìn)行心肺復(fù)蘇⑵合并呼吸衰竭.3.血液凈化治療(Ⅱa類,B級(jí)):維持水,電解質(zhì)和酸堿平衡,去除毒素,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;應(yīng)用于⑴高容量負(fù)荷且對(duì)利尿劑抵抗⑵低鈉血癥且有對(duì)應(yīng)臨床癥狀⑶腎功效減退進(jìn)行性加重;4.心室機(jī)械輔助裝置(Ⅱa類,B級(jí)):體外人工肺氧和器(ECMO),心室輔助泵,應(yīng)用于常規(guī)藥品治療無改進(jìn)時(shí);急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第60頁急性心力衰竭診療和治療指南

年１.概述２.急性心力衰竭診療流程３.急性心力衰竭治療流程４.不一樣基礎(chǔ)疾病引發(fā)急性心力衰竭５.急性心力衰竭合并心律失常急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第61頁不一樣基礎(chǔ)疾病引發(fā)急性左心衰一、缺血性心臟病所致急性心衰二、高血壓所致急性心衰三、心瓣膜病所致急性心衰四、急性重癥心肌炎所致急性心衰急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第62頁缺血性心臟病所致急性心衰(1)抗血小板治療；(2)抗凝治療；(3)口服和靜脈硝酸酯類藥品；(4)他汀類藥品治療；(5)對(duì)于因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)急性心衰可在主動(dòng)控制心衰基礎(chǔ)治療上慎重應(yīng)用口服甚至靜脈注射β受體阻滯劑；(6)對(duì)于ＳT段抬高急性心肌梗死,有溶栓和介入治療指征,可予急診介入治療或靜脈溶栓治療。

急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第63頁高血壓所致急性心衰血壓高>180／120mmHg,X線胸片肺水腫。應(yīng)在1h內(nèi)將平均動(dòng)脈壓較治療前降低≤25％,2～6h降至160／100～110mmHg,24～48h內(nèi)使血壓漸降至正常?？紤]靜脈給予硝酸甘油,亦可應(yīng)用硝普鈉。呋塞米等襻利屎劑靜脈給予能起輔助降壓之效。烏拉地爾適合用于基礎(chǔ)心率很快、應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉后心率快速增加而不能耐受患者。急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第64頁心臟瓣膜病所致急性心衰任何內(nèi)科治療和藥品不能消除或緩解心瓣膜病變所致器質(zhì)性損害內(nèi)科治療目標(biāo)是糾正心衰誘發(fā)原因,緩解癥狀早期采取介入或外科手術(shù)治療是預(yù)防心衰唯一路徑急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第65頁急性重癥心肌炎所致急性心衰本病又稱為暴發(fā)性心肌炎，多由病毒所致，因廣泛心肌損害引發(fā)泵衰竭，可出現(xiàn)急性肺水腫、心原性休克和惡性心律失常，死因多位泵衰竭和嚴(yán)重心律失常。早期作出明確診療很主要。1.主動(dòng)治療急性心衰:血氧飽和度過低患者給予氧氣療法和人工輔助呼吸。伴嚴(yán)重肺水腫和心原性休克者應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下應(yīng)用血管活性藥品。急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第66頁急性重癥心肌炎所致急性心衰2.藥品應(yīng)用:糖皮質(zhì)激素適合用于有嚴(yán)重心律失常[主要為高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）]、心原性休克、心臟擴(kuò)大伴心衰患者，可短期應(yīng)用。α干擾素和黃芪注射液用作抗病毒治療。維生素C靜脈滴注以保護(hù)心肌免受自由基和脂質(zhì)過氧化損傷。因?yàn)榧?xì)菌感染是病毒性心肌炎條件因子，治療早期可使用青霉素靜脈滴注。

3.非藥品治療:暫時(shí)起博器；心室輔助裝置；血液凈化療法。急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第67頁急性心力衰竭診療和治療指南

年１.概述２.急性心力衰竭診療流程３.急性心力衰竭治療流程４.不一樣基礎(chǔ)疾病引發(fā)急性心力衰竭５.急性心力衰竭合并心律失常急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第68頁急性心力衰竭合并心律失常有新發(fā)房顫伴快速心室率或慢性房顫急性心率加緊,或單純竇性心動(dòng)過速；室性心律失經(jīng)常見有頻發(fā)室性早搏、連續(xù)和非連續(xù)性室速；房性心動(dòng)過速伴AVB。不論原發(fā)心律失常誘發(fā)急性心衰,還是急性心衰引發(fā)快速性心律失常,其后果都是加重血流動(dòng)力學(xué)障礙和心律失常深入惡化,成為急性心衰主要死亡原因之一,所以急性心衰中快速心律失常應(yīng)及時(shí)糾正。急性心力衰竭診療和治療指南專業(yè)知識(shí)講座專題醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第69頁急性心力衰竭合并心律失常心衰中新發(fā)房顫,心室率多加緊,加重血流動(dòng)力學(xué)障礙,出現(xiàn)低血壓、肺水腫、心肌缺血,應(yīng)馬上電復(fù)律(I類、C級(jí))；如病情尚可或無電復(fù)律條件或電復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)