營養(yǎng)障礙課件

第五章營養(yǎng)障礙疾病患兒護理內(nèi)兒科護理教研室營養(yǎng)障礙第一節(jié)小兒能量與營養(yǎng)的需要一、能量的需要蛋白質(zhì)：4kcal/g，脂肪：9kcal/g，

碳水化合物：4kcal/g基礎(chǔ)代謝食物的特殊動力作用活動生長發(fā)育：為小兒時期所特需排泄的消耗營養(yǎng)障礙第一節(jié)能量與營養(yǎng)素的需要小兒每日所需總能量簡單計算法<1歲嬰兒：110KCal/kg以后每3歲減去10KCal，至15歲時約為60KCal左右成人為30KCal左右營養(yǎng)障礙二、營養(yǎng)素的需要（一）產(chǎn)能營養(yǎng)素蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物（二）非產(chǎn)能營養(yǎng)素維生素礦物質(zhì)水：嬰兒每日需150ml/kg，以后每3歲減少25ml/kg，至成人每日需40~45ml/kg營養(yǎng)障礙嬰兒能量來源營養(yǎng)障礙第二節(jié)小兒喂養(yǎng)與膳食小兒喂養(yǎng)三個階段：喂奶階段——過渡階段——成人飲食階段營養(yǎng)障礙一、嬰兒喂養(yǎng)（一）母乳喂養(yǎng)（breastfeeding)（二）混合喂養(yǎng)補授法、代授法（三）人工喂養(yǎng)

1、鮮牛奶

2、全脂奶粉：按重量1:8或容積1:4配成全奶

3、配方奶粉

4、羊乳營養(yǎng)障礙1、母乳的成分（1）初乳（產(chǎn)后4~5天）脂肪少、蛋白質(zhì)多、礦物質(zhì)多（2）過渡乳（5~14天）脂肪高，而蛋白質(zhì)及礦物質(zhì)逐漸減少（3）成熟乳（14天~9月）總量達到高峰，但蛋白質(zhì)更少（4）晚乳（10月后）量和營養(yǎng)成分均少營養(yǎng)障礙2、母乳的優(yōu)點（1）營養(yǎng)豐富、比例合適：蛋白質(zhì)、脂肪、糖1：3：6；鈣磷2：1礦物質(zhì)總量低，吸收率高（2）增強嬰兒免疫力SIgA，乳鐵蛋白、溶菌酶、雙歧因子、巨噬細胞等（3）母乳有利于嬰兒腦發(fā)育（4）親子感情建立，喂哺簡便，對母親有利營養(yǎng)障礙1、鮮牛奶成份(100g)母乳牛乳蛋白質(zhì)(g)0.93.3酪蛋白0.42.7不飽和脂肪酸(%)8.02.0乳糖(g)7.04.8礦物質(zhì)(mg)200.0800.0鈣34.0117.0磷15.092.0免疫成分豐富缺乏營養(yǎng)障礙1、鮮牛奶（1）牛乳配置(鮮奶）稀釋：2:1－3:1或4:1－滿月后全奶加糖：100ml奶中加5~8g糖煮沸：消毒滅菌，蛋白質(zhì)變性（水浴法）（2）奶量計算嬰兒每日需總能量110kcal/kg嬰兒每日需水150ml/kg營養(yǎng)障礙1、牛乳例如：某4月嬰兒6kg，計算每日所需奶量X每日需總能量：110*6＝660kcal/kg每100ml牛奶所含能量＝3.5*4＋3.7*9＋4.6*4≌66kcal100ml牛奶加5g糖后總能量＝86kcal每日需牛乳總量

100:86＝X:660，X≌

770ml每日需水量：150*6＝900ml牛乳以外需水量＝900－770＝130ml營養(yǎng)障礙人工喂養(yǎng)的注意事項乳汁的濃度和量選擇合適的奶嘴、測試乳液的溫度避免空氣進入加強食具衛(wèi)生及時調(diào)整乳量營養(yǎng)障礙（四）輔助食品的添加1、添加原則添加方式：循序漸進，由少到多，從稀到稠、從細到粗，逐步過渡到固體食物。添加時機：身體健康食物質(zhì)量：單獨制作注意觀察大便營養(yǎng)障礙3、輔食添加順序月齡食物性狀添加的輔食4~6泥狀米湯、米糊、稀粥蛋黃、魚泥、豆腐、動物血菜泥、水果泥7~9末狀粥、爛面、烤饅頭片、餅干蛋、魚、肝泥、肉末10~12碎食物軟飯、面條、饅頭、面包碎肉、豆制品、油營養(yǎng)障礙二、幼兒膳食安排供給足夠的能量和優(yōu)質(zhì)蛋白，蛋白質(zhì):脂肪:碳水化合物＝1:1.2:4食物宜細、軟、爛、碎每日三餐二點忌食花生瓜子等營養(yǎng)障礙第三節(jié)營養(yǎng)不良營養(yǎng)障礙一、蛋白質(zhì)－能量營養(yǎng)不良PEM：因缺乏能量和（或）蛋白質(zhì)引起的一種慢性營養(yǎng)缺乏癥。多見于3歲以下嬰幼兒。主要表現(xiàn)體重減輕，皮下脂肪減少或水腫，伴各器官功能紊亂。臨床上常見3種類型：能量不足為主消瘦型蛋白質(zhì)不足為主浮腫型消瘦－浮腫型營養(yǎng)障礙【病因】1．喂養(yǎng)不當(dāng)母乳不足，突然斷奶奶粉配置過稀,長期喂淀粉食物2．消化吸收障礙消化系統(tǒng)解剖異常消化系統(tǒng)功能異常3.需要量增多急、慢性傳染病的恢復(fù)期生長發(fā)育快速階段,雙胎、早產(chǎn)兒4.消耗量過大：糖尿病、甲亢、惡性腫瘤營養(yǎng)障礙【病理生理】：新陳代謝異常低體溫營養(yǎng)障礙【臨床表現(xiàn)】體重不增（最初癥狀）到體重下降。皮下脂肪減少至消失：順序：腹部－－軀干、臀部、四肢－－面部并發(fā)癥：最常見并發(fā)癥：營養(yǎng)性貧血維生素缺乏：最常見的是VitA缺乏感染：上呼吸道感染、鵝口瘡、腹瀉自發(fā)性低血糖：不及時救治可呼吸衰竭死亡營養(yǎng)障礙嬰幼兒營養(yǎng)不良分度（癥狀）體重下降程度皮下脂肪、肌肉全身情況Ⅰ度15-25%腹部皮下脂肪減少厚度0.8~0.4cm肌肉松馳面色正常或稍發(fā)白，一般情況好Ⅱ度26-40%腹部皮下脂肪消失厚度<0.4cm皮膚彈性差，肌肉明顯松弛面色蒼白，食欲下降，不活潑Ⅲ

＞40%腹部、面部皮下脂肪消失，老人貌肌消瘦或萎縮精神萎靡，反應(yīng)低下，拒食營養(yǎng)障礙蛋白質(zhì)－能量營養(yǎng)不良【根據(jù)患兒體重、身高分型和分度】體重低下型生長遲緩型消瘦型【輔助檢查】血清白蛋白濃度降低胰島素樣生長因子降低多種酶活性降低營養(yǎng)障礙蛋白質(zhì)－能量營養(yǎng)不良【治療要點】早發(fā)現(xiàn)，早治療綜合治療：調(diào)整飲食，補充營養(yǎng)物質(zhì)；祛除病因；促進消化；治療并發(fā)癥。【護理評估】健康史：喂養(yǎng)史、消化系統(tǒng)解剖和功能異常、疾病、雙胎早產(chǎn)等。身體狀況心理社會狀況營養(yǎng)障礙【常見護理診斷】營養(yǎng)失調(diào)有感染的危險潛在并發(fā)癥生長發(fā)育遲緩知識缺乏營養(yǎng)障礙【護理措施】1、飲食調(diào)整原則：由少到多、由稀到稠、循序漸進，逐漸添加，直到恢復(fù)正常。（1）輕度:能量80~100kcal/kg?d到140kcal/kg?d；蛋白質(zhì)3g/kg/d~(3.5－4)g/kg/d（2）中重度:能量40~60kcal/kg?d到120~150kcal/kg?d蛋白質(zhì)2g/kg/d~(3－4)g/kg/d（3）維生素及礦物質(zhì)：蔬菜水果營養(yǎng)障礙【護理措施】（4）鼓勵母乳喂養(yǎng)（5）注意觀察效果2、促進消化，改善食欲補充消化酶和B族維生素苯丙酸諾龍肌注皮下注射胰島素2~3U/d（之前先注射葡萄糖20~30g）。3、預(yù)防感染預(yù)防呼吸道、消化道、皮膚感染重度營養(yǎng)不良患兒：輸新鮮血漿或球蛋白營養(yǎng)障礙【護理措施】4、觀察病情預(yù)防并發(fā)癥：低血糖、維生素A缺乏等觀察治療效果：進食及食物耐受情況，小兒體重身高等情況5、健康教育介紹營養(yǎng)不良的原因,強調(diào)飲食調(diào)整原則講述、示范嬰兒喂養(yǎng)方法加強小兒體格鍛煉，按時免疫接種和生長發(fā)育監(jiān)測營養(yǎng)障礙例：患兒，男，8月，因氣促1+天收入院。查體：T38.1℃、P156次/分、R56次/分、W4.5kg

不哭不吃少動，發(fā)育營養(yǎng)差，面色蒼白，顏面及雙上下肢水腫明顯，呼吸急促，口唇發(fā)紺，三凹征明顯，雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音及痰鳴音，肝大，腹脹、每天解5-6次黑色稀大便病案討論營養(yǎng)障礙病案討論

第二胎，足月平產(chǎn)，出生體重3.2kg。生后無母奶，以奶粉喂養(yǎng)(每月一包)，近3個月改米糊喂養(yǎng)。未加魚肝油、鈣片及輔食。

請寫出該患兒的護理診斷及護理措施。營養(yǎng)障礙1、1-2月營養(yǎng)狀態(tài)基本達到正常水平2、2-5個月體重、身長到同年（月）齡標(biāo)準(zhǔn)的低限以上3、恢復(fù)正常的排泄規(guī)律

預(yù)期目標(biāo)（一）營養(yǎng)障礙預(yù)期目標(biāo)（二）

4、氣促、紫紺消失，呼吸平穩(wěn)

5、皮膚保持完整性，無紅臀發(fā)生

6、患兒家長了解有關(guān)知識營養(yǎng)障礙思考題1、簡述小兒能量需要包括哪些方面？2、簡述母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點。3、試問一個8公斤重的人工喂養(yǎng)兒每天需要的總能量、總?cè)榱?、總水量是多少?、嬰兒輔食添加時應(yīng)注意些什么？營養(yǎng)障礙思考題5、簡述營養(yǎng)不良的病因6、簡述營養(yǎng)不良常見的臨床表現(xiàn)7、列出營養(yǎng)不良常見的護理診斷和護理措施營養(yǎng)障礙第五節(jié)維生素營養(yǎng)障礙一、維生素D缺乏性佝僂病營養(yǎng)障礙【定義】VDR是由于VitD缺乏導(dǎo)致鈣磷代謝失常，產(chǎn)生一種以骨骼病變?yōu)樘卣魅砺誀I養(yǎng)性疾病。主要見于2歲以下的嬰幼兒。北方發(fā)病率高于南方。營養(yǎng)障礙【維生素D來源、轉(zhuǎn)化和生理功能】7-脫氫膽固醇膽固化醇內(nèi)源性：VitD主要來源外源性：食物中的VitD25－羥化酶1－羥化酶1，25－羥膽固化醇1,25(OH)2D325－羥膽固化醇促進小腸粘膜對鈣磷的吸收促進破骨溶解增加細胞外液鈣磷的濃度，促進成骨增殖促進腎小管對鈣磷的重吸收，減少尿磷排泄?fàn)I養(yǎng)障礙病

因1.日光照射不足VitD缺乏的主要原因2.VitD攝入不足，鈣磷比例不當(dāng)天然食物含維生素D少牛乳3.生長過速嬰兒期，早產(chǎn)、雙胎4.疾病與藥物的影響胃腸道疾病、肝腎損害抗驚厥藥、糖皮質(zhì)激素營養(yǎng)障礙【發(fā)病機制】營養(yǎng)障礙【臨床表現(xiàn)及輔助檢查】

初期激期:活動期恢復(fù)期后遺癥期發(fā)病年齡3月左右>3月

多>2歲臨床表現(xiàn)非特異性神經(jīng)精神癥狀，枕禿骨骼改變，運動功能智力發(fā)育遲緩癥狀和體征減輕或接近消失癥狀體征消失，后遺癥血鈣正?；蛏缘蜕越档蛿?shù)天內(nèi)恢復(fù)正常正常血磷濃度↓明顯降低同上正常AKP↑or正?！?~6W后改善漸正常正常X線表現(xiàn)鈣化帶模糊消失,杯口狀出現(xiàn)不規(guī)則正常營養(yǎng)障礙枕禿營養(yǎng)障礙1、骨骼改變（1）頭部3~6月顱骨軟化，乒乓球樣8~9月方顱：額骨和頂骨爽側(cè)骨樣組織增生前囟：2~3歲出牙延遲、齲齒營養(yǎng)障礙1、骨骼改變（2）胸部：多見于1歲左右小兒佝僂病串珠郝氏溝雞胸漏斗胸胸廓病變可影響呼吸7～10肋營養(yǎng)障礙789肋軟骨內(nèi)陷營養(yǎng)障礙1、骨骼畸形（3）四肢手鐲、腳鐲：見于6個月以上小兒X型腿、O型腿脊柱后凸或側(cè)凸?fàn)I養(yǎng)障礙營養(yǎng)障礙營養(yǎng)障礙維生素D缺乏性佝僂病【治療要點】目的：控制活動期，防止畸形口服VD2000~4000IU/d，1個月后改預(yù)防量400IU/d飲食調(diào)整，堅持戶外活動【常見護理診斷】營養(yǎng)失調(diào)潛在并發(fā)癥有感染的危險知識缺乏營養(yǎng)障礙【護理措施】1、增加戶外活動生后2~3周即可開始戶外活動2、補充維生素D母乳喂養(yǎng)，按時添加輔食遵醫(yī)囑供給VD制劑，防中毒3、預(yù)防骨骼畸形和骨折避免早坐、早走等4、預(yù)防感染營養(yǎng)障礙【護理措施】5、健康教育（1）預(yù)防和護理知識孕后期：（7~9月）多曬太陽，食用富含VD、鈣磷與蛋白質(zhì)的食品新生兒：母乳喂養(yǎng)，盡早開始曬太陽，早產(chǎn)雙胎生后1-2周口服VitD500~1000IU嬰兒期：戶外活動，補充預(yù)防量VitD和鈣劑，及時添加輔食預(yù)防感染、防治骨骼畸形和后遺癥的護理（2）預(yù)防中毒營養(yǎng)障礙二、維生素D缺乏性手足搐搦癥營養(yǎng)障礙【定義】本病又稱佝僂病性手足搐搦癥或佝僂病性低鈣驚厥，多見于6個月內(nèi)小兒。直接原因：血鈣降低當(dāng)血鈣低于1.75~1.88mmo1/L,或離子鈣低于1mmo1/L時，可發(fā)生驚厥或手足搐搦。營養(yǎng)障礙【臨床表現(xiàn)】（一）典型癥狀驚厥：為嬰兒期最常見的癥狀手足搐搦：幼兒和較大兒童多見喉痙攣：多見于2歲以下小兒，應(yīng)予重視（二）隱性體征面神經(jīng)征腓神經(jīng)征：叩擊膝下外側(cè)腓神經(jīng)，可見足背屈外翻手搐搦征（Trousseau氏征）營養(yǎng)障礙驚厥營養(yǎng)障礙【手足抽搐】營養(yǎng)障礙【護理措施】1、預(yù)防窒息的急救護理（1）驚厥發(fā)作時：就地搶救，松衣領(lǐng)頭偏向一側(cè)，清除分泌物舌頭拉出，放牙墊，必要時氣管插管插管（2）控制驚厥、喉痙攣：水化氯醛或安定2、鈣劑：稀釋后緩慢推注10分鐘，防藥液外滲3、定期戶外活動，補充VD4、健康教育：預(yù)防、處理方法營養(yǎng)障礙Thankyou!營養(yǎng)障礙第五章住院患兒護理及其家庭支持血壓的估算：收縮壓（mmHg）=80+(年齡×2)；舒張壓為收縮壓的2/3營養(yǎng)障礙第八節(jié)小兒用藥特點及護理一、小兒用藥的特點二、小兒藥物選用及護理三、小兒藥物劑量的計算四、小兒給藥的方式營養(yǎng)障礙一、小兒用藥特點（一）肝腎功能及某些酶系發(fā)育不完善，對藥物的代謝及解毒功能較差。

氯霉素應(yīng)用于新生兒，可能出現(xiàn)厭食、嘔吐、腹脹、進而發(fā)展為循環(huán)衰竭，全身呈灰色稱為“灰嬰綜合征”，其死亡率很高，尤其劑量超過100mg(kg.d)時發(fā)生此癥機會更高；故一度曾被禁用于新生兒.近年來由于耐氨芐西林的流感嗜血桿菌出現(xiàn)，氯霉素在新生兒中再度被啟用，但強調(diào)必須進行血藥濃度監(jiān)測，其治療藥物范圍為10-25mg/L。如無血藥濃度監(jiān)測條件，除非無其他抗生素可供替代與選擇時絕不可應(yīng)用氯霉素。營養(yǎng)障礙2.1小兒的生理、生化特點與成人相比，新生兒、嬰兒和兒童的生理生化功能具有明顯的差異（見表1）生理生化功能新生兒嬰兒兒童胃排空時間減慢（6-8小時）減慢接近成人腸活動降低、不規(guī)則增強增強胃腸道吸收面積減少接近成人接近成人膽道功能未發(fā)育完全已發(fā)育已發(fā)育肝血流量減少-增加增加增加肝重與體重比增加增加增加腸道菌叢發(fā)育中接近成人接近成人血液PH較低（＜7.4）接近成人正常血漿白蛋白減少接近成人正常血漿球蛋白減少減少正常營養(yǎng)障礙游離脂肪酸升高正常正常肌肉血流量減少增加增加皮膚穿透性增加增加正常尿液PH酸性不定不定腎血流量減少-增加增加正常腎小球濾過功能弱逐步接近成人正常腎小管分泌功能低正常正常腎小管吸引功能低正常正常營養(yǎng)障礙2小兒的合理用藥新生兒、嬰兒、甚至兒童，有許多與成人不同的生理、生化特點。其體重、組成在不斷變化，藥代動力學(xué)及藥效學(xué)也在不斷變化。因此，多數(shù)藥物在新生兒、嬰兒或兒童的反應(yīng)與成人顯著不同。在臨床實踐中，小兒的用藥方案多是根據(jù)其體表面積、年齡、體重按比例縮小成人劑量方案獲得的。事實上，小兒并非按比例縮小的“成人”，這種用藥方案往往難以達到預(yù)期目的。由于臨床上許多供小兒使用的藥物并未進行兒童用藥的研究，從而使兒童用藥更加復(fù)雜、更加困難，這些特別應(yīng)引起重視。營養(yǎng)障礙(二)小兒血腦屏障不完善，藥物容易通過血腦屏障到達神經(jīng)中樞新生兒的神經(jīng)系統(tǒng)仍在發(fā)育階段，且血腦屏障發(fā)育尚未成熟，藥物易透過血腦屏障并直接作用于較脆弱的中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生不良反應(yīng)，如嗎啡類藥物易引起呼吸抑制；抗組胺藥、苯丙胺、氨茶堿、阿托品可致昏迷或驚厥；營養(yǎng)障礙

皮質(zhì)激素易引起手足搐搦；卡那霉素、慶大霉素等氨基糖苷類藥物易致聽神經(jīng)損害；呋喃妥因不但引起前額疼痛而且可能引起多發(fā)性神經(jīng)根炎；四環(huán)類致顱內(nèi)增高，囪門隆起。營養(yǎng)障礙（三）年齡不同，對藥物反應(yīng)不同，藥物的毒副作用有所差別新生兒、嬰兒機體組成與成人有很大不同，早產(chǎn)兒總體液約占體重的85%，足月兒為70%，成人為55%。細胞外液由出生時45%降至17%（10-15歲達成人值），相反細胞內(nèi)液從出生時的33%上升至40%（約4歲時），這些變化將改變藥物的分布容積。營養(yǎng)障礙

大多數(shù)藥物嬰兒的Vd（一室模型藥物的表現(xiàn)分布容積）比成人大，但少數(shù)藥物如乙琥胺、潔霉素等相反，地高辛是特別的嬰兒早期Vd比成人略大，嬰兒后期和兒童時Vd比成人大3倍。這種生理特點主要影響細胞外水溶性藥物，如磺胺藥、青霉素、速尿、頭孢菌素及氨基糖苷類抗感染藥物的分布。增加負荷量可獲得與成人相同血藥濃度。營養(yǎng)障礙1、3個月以內(nèi)的小兒慎用退燒藥，會出現(xiàn)虛脫。2、8歲內(nèi)的小兒慎用四環(huán)素，易引起黃斑牙。營養(yǎng)障礙（四）胎兒、乳兒可受母親用藥的影響

孕婦時用藥可通過胎盤屏障進入胎兒體內(nèi)循環(huán)，對胎兒的影響與胎齡及成熟度有關(guān)。乳母用藥后，哺乳，可引起小兒的中毒反應(yīng)。營養(yǎng)障礙1）致畸：妊娠早期（即妊娠的頭3個月）是胚胎器官和臟器的分化時期，最易受外來藥物的影響引起胎兒畸形。目前已證明確有致畸作用的藥物有：乙醇、反應(yīng)停、葉酸拮抗劑（如氨基蝶翅素），維生素A同質(zhì)構(gòu)物Isotretinoin及幾種性甾體激素（如乙烯雌酚、炔諾酮）。另外幾種被列為妊娠期禁用及對胎兒有害藥物是：口服避孕藥片、某些活病毒疫苗（如風(fēng)疹疫苗）、放射性碘、三美沙酮（治療小癲癇發(fā)作的抗驚厥藥）以及一些合成的甾體激素包括舒經(jīng)酚，都是孕婦禁用的藥物。營養(yǎng)障礙2）神經(jīng)中樞抑制和神經(jīng)系統(tǒng)損害：胚胎期已經(jīng)出現(xiàn)胚胎的中樞神經(jīng)活動，妊娠期婦女服用鎮(zhèn)靜、安定、麻醉、止痛、抗組織胺或其他中樞神經(jīng)的制劑，可抑制胎兒神經(jīng)的活動，并改變腦的發(fā)育。產(chǎn)程中給孕婦麻醉劑（如乙醚、氯仿等）、鎮(zhèn)痛藥（如嗎啡、哌替啶）、安定藥（如地西泮），可引起胎兒神經(jīng)中樞抑制及神經(jīng)系統(tǒng)損害，娩出的新生兒呈現(xiàn)不吃、不哭、體溫低、呼吸抑制或循環(huán)衰竭等。3）溶血：臨產(chǎn)期使用某些藥物如抗瘧藥、磺胺類、硝基呋喃類、解熱鎮(zhèn)痛藥如氨基比林、大劑量脂溶性維生素K等，對紅細胞缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶者可引起溶血。4）出血：妊娠后期孕婦使用雙香豆素類抗凝藥，大劑量苯巴比妥或長期服用阿司匹林治療，可導(dǎo)致胎兒嚴(yán)重出血，甚至死胎。營養(yǎng)障礙（五）小兒易發(fā)生電解質(zhì)的紊亂小兒體液占體重較大，對水、電解質(zhì)的調(diào)節(jié)功能較差，對影響水、鹽及酸堿代謝的藥物比較的敏感。營養(yǎng)障礙二、小兒藥物選用及護理慎重！營養(yǎng)障礙(一)抗生素應(yīng)用原則與注意事項營養(yǎng)障礙抗生素不合理使用現(xiàn)狀全國：住院病人抗生素使用率為80%，使用廣譜抗菌藥物和聯(lián)合使用的占到58%，高于30%的國際平均水平。我國抗菌藥物使用量占到30%左右，部分基層醫(yī)院可能高達50%以上。發(fā)達國家約占所有藥品的10%左右，全省:抗生素使用率為80%圍術(shù)期使用率為20%我院:抗生素使用率為78%圍術(shù)期使用率為18%營養(yǎng)障礙抗生素不合理使用危害性我國每年有20萬人死于藥品不良反應(yīng)，其中40%死于抗菌藥物濫用。每年3萬名兒童因不恰當(dāng)?shù)氖褂枚拘运幬锒斐啥@，其中95%以上是氨基糖苷類抗菌藥物。一項對藥源性死亡病例的分析結(jié)果顯示，在225例藥源性死亡中，由抗菌藥物引起的死亡達到97例，占43.1%。不合理使用第3代頭孢菌素每年浪費衛(wèi)生資源7億元人民幣。營養(yǎng)障礙二、嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗性治療：腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療逐步實現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗結(jié)果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物。嚴(yán)格控制外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。對已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報告的要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題。

營養(yǎng)障礙

三、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度

按照“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級管理原則，建立分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。嚴(yán)格“特殊使用”類別抗菌藥物管理。

營養(yǎng)障礙

抗菌藥物實行分級管理

（一）分級原則

1．非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。

3．特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。營養(yǎng)障礙“特殊使用”類別（一）第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等；

（二）碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；

（三）多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等；

（四）抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等。

營養(yǎng)障礙（二）抗菌藥物分線管理原則1．非限制使用(一線)抗菌藥物：臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用（一線）抗菌藥物處方。2．限制使用（二線）抗菌藥物：根據(jù)患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要限制使用（二線）抗菌藥物治療時，有藥敏結(jié)果證實;若無藥敏結(jié)果，應(yīng)由高級職稱醫(yī)師簽名，無高級職稱醫(yī)師的科室須由科室主任簽名或有感染?？漆t(yī)生會診記錄。營養(yǎng)障礙3.“特殊使用”抗菌藥物感染或相關(guān)專業(yè)專家會診同意，高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)醫(yī)師開具處方后使用“特殊使用”抗菌藥物時要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，藥師要嚴(yán)格審核處方。緊急情況下未經(jīng)會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。

營養(yǎng)障礙抗生素分線一覽青霉素類青霉素針，氨芐青霉素針，阿莫西林口服常釋劑型，苯唑西林針，阿洛西林針，美洛西林針，呋布西林針，氯唑西林針、顆粒劑，呱拉西林針，阿莫西林雙氯西林口服常釋劑型，芐星青霉素針，普魯卡因青霉素針，青霉素V鉀口服常釋劑型、顆粒劑，氨氯西林針。

阿莫西林舒巴坦針，阿莫西林克拉維酸鉀口服常釋劑型，氨芐西林舒巴坦針，替卡西林克拉維酸鉀針、哌拉西林/三唑巴坦哌拉西林/舒巴坦頭孢菌素頭孢氨芐口服常釋劑型、緩釋控釋劑型，頭抱唑琳針，頭孢拉定口服常釋劑型、針，頭孢羥氨芐口服常釋劑型、顆粒劑，頭孢丙烯口服常釋劑型，頭孢呋辛口服常釋劑型、針，頭孢克洛口服常釋劑型、顆粒劑、緩釋控釋劑型，頭孢美唑針，頭孢替安針，頭孢西丁針，頭孢唑林舒巴坦針。頭孢噻肟針，頭孢呱酮針，頭孢曲松針，拉氧頭孢針，頭孢米諾針，頭孢唑肟針，頭孢地嗪針

頭孢吡肟針，頭孢他定針，頭孢哌酮/舒巴坦鈉、頭孢匹羅、頭孢噻利營養(yǎng)障礙其它?內(nèi)酰胺亞胺培南/西司他丁針，美羅培南針，帕尼培南/倍他米隆、比阿培南

氨基糖苷慶大霉素、口服常釋劑型，阿米卡星針，新霉素口服常釋劑型，妥布霉素針，卡那霉素針，西索米星針。奈替米星針，依替米星針，大觀霉素針，異帕米星針

營養(yǎng)障礙大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、乙酰螺旋霉素、無味紅霉素阿奇霉素、克拉霉四環(huán)素強力霉素口服常釋劑型，四環(huán)素口服常釋劑型，土霉素口服常釋劑型，米諾環(huán)素口服常釋劑型、顆粒劑。

營養(yǎng)障礙喹諾酮類

諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星依諾沙星、洛美沙星、培氟沙星、氟羅沙星、司帕沙星、加替沙星、蘆氟沙星糖肽類

去甲萬古霉素萬古霉素、去甲萬古霉素營養(yǎng)障礙其它類

甲硝唑、林可霉素、克林霉素、磷霉素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺替硝唑、利福噴丁力克肺疾兩性霉素B、替考拉寧、利奈唑胺抗真菌藥

制霉菌素、酮康唑氟康唑、伊曲康唑卡泊芬凈、伊曲康唑、伏立康唑營養(yǎng)障礙抗病毒藥

利巴韋林、阿昔洛韋、干擾素、拉米夫定

金剛烷胺、泛昔洛韋、單磷阿糖腺苷、磷甲酸鈉、更昔洛韋萬乃洛韋營養(yǎng)障礙二、小兒藥物選用及護理抗生素的應(yīng)用很重要?。?！大家尤其注意！營養(yǎng)障礙1、抗生素的應(yīng)用和護理（一）抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整：

1肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物，維持原治療量或劑量略減。

2.主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整。

3.腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，也可按照腎功能減退程度(以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn))減量給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測患者腎功能。營養(yǎng)障礙表1.1腎功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物腎功能減退時的應(yīng)用紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類氨芐西林頭孢哌酮氨芐西林/舒巴坦氯霉素可應(yīng)用，按原治療量或略減量利福平阿莫西林頭孢曲松阿莫西林/克拉維酸兩性霉素B克林霉素哌拉西林頭孢噻肟替卡西林/克拉維酸異煙肼多西環(huán)素美洛西林頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/三唑巴坦甲硝唑苯唑西林伊曲康唑口服液

青霉素頭孢氨芐頭孢唑肟氧氟沙星磺胺甲噁唑可應(yīng)用，治療量需減少羧芐西林頭孢拉定頭孢吡肟左氧氟沙星甲氧芐啶阿洛西林頭孢呋辛氨曲南加替沙星氟康唑頭孢唑啉頭孢西丁亞胺培南/西司他丁環(huán)丙沙星吡嗪酰胺頭孢噻吩頭孢他啶美羅培南

慶大霉素萬古霉素

避免使用，確有指征應(yīng)用者調(diào)整給藥方案*妥布霉素去甲萬古霉素奈替米星替考拉寧阿米卡星氟胞嘧啶卡那霉素伊曲康唑靜脈注射劑鏈霉素

四環(huán)素呋喃妥因特比萘芬

不宜選用土霉素萘啶酸注：*需進行血藥濃度監(jiān)測，或按內(nèi)生肌酐清除率(也可自血肌酐值計算獲得)調(diào)整給藥劑量或給藥間期。營養(yǎng)障礙

新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用

1.應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。

2.新生兒期避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物?？捎绊懶律鷥荷L發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類禁用，可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥避免應(yīng)用。

3.新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。

4.新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥代動力學(xué)亦隨日齡增長而變化，因此使用抗菌藥物時應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。營養(yǎng)障礙表1.3新生兒應(yīng)用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應(yīng)抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生機制氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合減少，腎排泄功能差，使血游離氯霉素濃度升高磺胺藥腦性核黃疸磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位置喹諾酮類軟骨損害(動物)不明四環(huán)素類齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖苷類腎、耳毒性腎清除能力差，藥物濃度個體差異大，致血藥濃度升高萬古霉素腎、耳毒性同氨基糖苷類磺胺藥及呋喃類溶血性貧血新生兒紅細胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶營養(yǎng)障礙小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用

小兒患者在應(yīng)用抗菌藥物時應(yīng)注意以下幾點：1.氨基糖苷類抗生素：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用。2.萬古霉素和去甲萬古霉素：該類藥也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用。在治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，并應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。3.四環(huán)素類抗生素：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒。4.喹諾酮類抗菌藥：由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。營養(yǎng)障礙妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用

妊娠期考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響。

1.對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應(yīng)用。

2.對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用；

3.藥毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況。

4.美國食品藥品管理局(FDA)按照藥物在妊娠期應(yīng)用時的危險性分為A、B、C、D及X類，可供藥物選用時參考營養(yǎng)障礙表1.4抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時的危險性分類FDA分類抗微生物藥A.在孕婦中研究證實無危險性

B.動物中研究無危險性，但人類研究資料不充分，或?qū)游镉卸拘?，但人類研究無危險性青霉素類紅霉素兩性霉素B甲硝唑頭孢菌素類阿奇霉素特比萘芬呋喃妥因青霉素類＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑克林霉素利福布丁氨曲南磷霉素乙胺丁醇美羅培南厄他培南

C.動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性亞胺培南/西司他丁氟康唑磺胺藥/甲氧芐啶乙胺嘧啶氯霉素伊曲康唑氟喹諾酮類利福平克拉霉素酮康唑利奈唑胺異煙肼萬古霉素氟胞嘧啶

吡嗪酰胺D.已證實對人類有危險性，但仍可能受益多氨基糖苷類

四環(huán)素類X.對人類致畸，危險性大于受益奎寧

乙硫異煙胺

利巴韋林注：

（1）妊娠期感染時用藥可參考表中分類，以及用藥后患者的受益程度及可能的風(fēng)險，充分權(quán)衡后決定。A類：妊娠期患者可安全使用；B類：有明確指征時慎用；C類：在確有應(yīng)用指征時，充分權(quán)衡利弊決定是否選用；D類：避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征、且患者受益大于可能的風(fēng)險時嚴(yán)密觀察下慎用；X類：禁用。（2）

妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時必須進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案。營養(yǎng)障礙哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用

通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日用藥量的1％；少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。均存在對乳兒潛在的影響，如氨基糖苷類抗生素可導(dǎo)致乳兒聽力減退，氯霉素可致乳兒骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黃疸、溶血性貧血，四環(huán)素類可致乳齒黃染，青霉素類可致過敏反應(yīng)等。治療哺乳期患者時應(yīng)避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。營養(yǎng)障礙2、鎮(zhèn)靜藥的應(yīng)用及護理小兒有高熱、過度興奮、煩躁不安、頻繁嘔吐等情況，使用鎮(zhèn)靜藥可以使患兒得到休息，以利于病情恢復(fù)。●對于發(fā)熱的病人，臨床上首先采取的是物理降溫法（冰帽、酒精擦浴等），只有高熱不退的孕婦才考慮給以解熱鎮(zhèn)痛藥物（常用安痛定、撲熱息痛等）。當(dāng)然，即便是溫和的中藥，也必須在醫(yī)生和藥師的指導(dǎo)下正確使用。自行加大劑量、延長療程都可能產(chǎn)生毒副作用。營養(yǎng)障礙鎮(zhèn)靜藥的應(yīng)用及護理a、巴比妥類和安定能抑制新生兒的呼吸，新生兒體內(nèi)消除很慢，延長低力，低體溫，可出現(xiàn)周期性呼吸停止及吮吸不良等癥狀。b、吩噻嗪類：孕婦長期大劑量使用吩噻藥物，會引起胎兒視網(wǎng)膜損害，也可能影響嬰兒的智力發(fā)育。營養(yǎng)障礙3、鎮(zhèn)咳、化痰、平喘藥的應(yīng)用及護理呼吸道感染時，一般不用鎮(zhèn)咳藥！若應(yīng)用祛痰藥或霧化吸入法稀釋分泌物，配合體位引流排痰，使之易于咳出。哮喘患兒應(yīng)用平喘藥時應(yīng)注意觀察有無精神興奮、驚厥等。營養(yǎng)障礙4、瀉藥和止瀉藥的應(yīng)用和護理小兒便秘時，可先調(diào)整飲食，可吃些蜂蜜、水果、蔬菜等，在十分必要的情況下才使用緩瀉劑。一般先外用，再口服。開塞露。小兒腹瀉時也應(yīng)該先調(diào)整飲食，補充液體，一般不主張使用止瀉藥，因為使用止瀉藥后雖然腹瀉可以得到緩解，但是可以加重腸道毒素吸收甚至發(fā)生全身中毒現(xiàn)象。營養(yǎng)障礙5、退熱藥的應(yīng)用及護理

●氨基水楊酸類：懷孕早期用水楊酸鹽可引起軟骨發(fā)育不全，腦積水，先天性心臟病等；可能引起低凝血酶血癥而致新生兒出血。懷孕后期使用可增加產(chǎn)后出血，延緩分娩。大劑量時可使嬰兒發(fā)生核黃疸癥。孕婦需用解熱鎮(zhèn)痛劑時，可以撲熱息痛代替水楊酸鹽類藥物。營養(yǎng)障礙5、退熱藥的應(yīng)用及護理小兒疾病中，多有發(fā)熱表現(xiàn)，通常使用對乙酰氨基酚退熱，但劑量不可過大，用藥時間不宜過長。用藥后注意觀察患兒的體溫和出汗情況，及時補充液體。復(fù)方解熱鎮(zhèn)痛片（APC），對胃有一定的刺激性，可引起白細胞減少、再障、過敏等不良反應(yīng)，大量服用時會因出汗過多、體溫驟降而導(dǎo)致虛脫，嬰幼兒應(yīng)禁用此類藥物。營養(yǎng)障礙6、腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用及護理嚴(yán)格掌握使用指征，避免濫用，以免掩蓋病情。小兒如果必須使用此類藥物時，不可隨意減量或停藥，防止反彈現(xiàn)象?；妓皇怯盟幙墒共∏榧又?，應(yīng)禁止使用。營養(yǎng)障礙三、小兒藥物劑量計算

用藥后總希望患者體內(nèi)的血藥濃度盡快達到并保持在治療濃度范圍之內(nèi)，為此需要根據(jù)藥代動力學(xué)參數(shù)，結(jié)合患者具體情況制定給藥方案。兒科用藥劑量的計算，歷來是兒科醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的問題。由于小兒機體發(fā)育不夠成熟，其藥代動力學(xué)、藥效學(xué)、藥物感應(yīng)性與成人相比都有它的特殊性，個體差異大，許多藥物小兒劑量的計算，需視藥物的性質(zhì)而定。常用藥物劑量計算方法種類很多，可根據(jù)藥物的特性選用。營養(yǎng)障礙1、已知千克體重劑量的藥物許多兒科常用藥物的兒童與新生兒千克劑量是已知的。對這類藥物劑量得計算，比較簡單，以千克體重劑量乘以體重千克數(shù)即可。這種方法比較方便、實用，是目前最常用的方法。（1）體重的估算：進行實際稱量，結(jié)果準(zhǔn)確，故為臨床所常用。但對大多數(shù)診病兒，特別在冬季脫衣不便，實際稱量有一定的困難，可根據(jù)年齡對體重進行估算。營養(yǎng)障礙（2）千克體重劑量的選擇：有些藥物用途或給藥途徑不同，千克體重劑量可能不同，需根據(jù)用藥目的、給藥途徑選擇相應(yīng)的千克體重劑量，有些藥物，千克體重劑量可在一定范圍內(nèi)進行選擇，一般情況可選擇中間平均值計算所需要劑量。計算結(jié)果不一定是整數(shù)，為了方便用藥根據(jù)該藥物制劑規(guī)格，稍加調(diào)整。年長兒，特別是學(xué)齡兒童，算得的劑量往往稍微偏高，可采用千克體重劑量偏下或下限值。有時算得的劑量可能比成人劑量還大，實際給藥時不得超過成人劑量。幼兒按千克體重劑量計算所得結(jié)果，往往稍為偏低，可采用千克體重劑量偏上或上限值計算。此外，還需結(jié)合臨床經(jīng)驗或病情適當(dāng)增減，例如營養(yǎng)不良，對藥物敏感性增加，應(yīng)酌情減量：Ⅰ度營養(yǎng)不良者減15%-25%，Ⅱ度營養(yǎng)不良者減25%-40%。有時尚需考慮小兒的合作情況、濺灑等問題，量取誤差，考慮實際上能達到的用量。有些藥物，其千克體重劑量在不同的文獻有一定的出入，可能由于不同研究，工作方法不同或個體差異，所得結(jié)果不同?；蛘呤请S著用藥經(jīng)驗的積累，可進行比較后選用，一般情況可多考慮近期國內(nèi)權(quán)威性的文獻為準(zhǔn)。必要時可測血藥濃度后選擇。營養(yǎng)障礙（1）根據(jù)成人劑量折算新生兒或其它缺乏兒童或新生兒千克體重劑量資料的藥物，一般根據(jù)成人劑量折算。只要進行小兒藥物臨床研究時，一般在成人Ⅰ期試驗后先確定成人劑量，再按體表面積來折算小兒劑量，毒性反應(yīng)大的新藥酌情減少。其它的藥物，折算方法較多，將主要方法介紹如下。（1）按年齡比例根據(jù)成人劑量折算：出生-1月，成人劑量的1/18-1/14；2-4歲，成人劑量的1/4-1/3；1-6月，成人劑量的1/14-1/7；4-6歲，成人劑量的1/3-2/5；營養(yǎng)障礙6月-1歲，成人劑量的1/7-1/5；6-9歲，成人劑量的2/5-1/2；

1-2歲，成人劑量的1/5-1/4；9-14歲，成人劑量的1/2-2/3。根據(jù)年齡按比例由成人劑量折算小兒劑量的方法，由于個體差異，有較大差距，計算方法比較粗糙，僅適用于一般藥物的計算。初次應(yīng)用劑量偏小，并可視藥物性質(zhì)、病兒情況適當(dāng)調(diào)整。小兒劑量=成人劑量×小兒劑量（Kg）／50營養(yǎng)障礙（2）按體重比例由成人劑量折算：小兒劑量=成人劑量×小兒體重/70kg小兒體重計算公式：出生-6月，體重（kg）=3+月齡×0.6；7-12月，體重（kg）=3+月齡×0.5；2-12歲，體重（kg）=年齡×2+8。按體重比例折算方法，可適用于從新生兒至成人。但方法也較粗糙，僅適用于一般藥物的計算。計算結(jié)果對幼兒往往偏小，應(yīng)用時亦宜結(jié)合具體情況適當(dāng)調(diào)整。營養(yǎng)障礙（3）按體表面積折算劑量：小兒劑量=成人劑量×小兒表面積（m2）/1.73小兒體表面積=（體重×0.035）+0.1或小兒體表面積=（年齡+5）×.07

按體表面積折算，更能反映全身體液和細胞外液之間的關(guān)系，是一種較為合理的計算方法，可適用于各種年齡包括新生兒及成人的整個階段。營養(yǎng)障礙按體重折算劑量與按體表面積折算劑量，存在一定的差異。千克體表面積（SA/kg）新生兒為0.065，3個月為0.056，約為成人（0.027）的2倍，故按體重與體表面積折算嬰幼兒劑量，兩者幾乎可以差1倍。體表面積法計算小兒劑量，一般認為比較合理，但體表面積計算起來比較麻煩，其前提是需要準(zhǔn)確的小兒體重與身高數(shù)。實際工作中，對每一患者特別是門診患者測量體重與身高，較難做到，不然亦只能根據(jù)年齡估算，所以按體表面積計算劑量，不大方便，故臨床上目前仍然較為普遍采用按千克體重劑量計算劑量。營養(yǎng)障礙

根據(jù)藥代動力學(xué)參數(shù)計算劑量根據(jù)藥物已知的治療血藥濃度范圍以及給藥間隔時間，應(yīng)用藥代動力學(xué)參數(shù)計算給藥劑量，包括單次給藥的劑量以及重復(fù)多次給藥的負荷劑量（首次劑量，有的稱“突擊劑量”）與維持劑量，并結(jié)合血藥濃度監(jiān)測，進行個體化給藥方案設(shè)計，能使患者血藥濃度保持在有效、安全范圍以內(nèi)，這就是科學(xué)合理用藥。營養(yǎng)障礙（二）、按體重算最基本的計算方法每日（次）劑量=患兒體重（Kg）×每日（次）每公斤體重所需藥量患兒體重應(yīng)以實際的測得為準(zhǔn)。若計算結(jié)果超出成人劑量，則以成人劑量為限。營養(yǎng)障礙（三）按體表面積算每日（次）劑量：

=患兒體表面積（㎡）×每日（次）每平方米體表面積所需藥量●小兒體表面積可按以下公式計算：﹤30Kg小兒體表面積（㎡）=體重（Kg）×0.035+0.1>30Kg小兒的體表面積（㎡）=[體重（Kg）-30]×0.02+1.05營養(yǎng)障礙(三)按年齡計算每日（次）劑量=每日（次）需要量/歲×患兒的歲數(shù)此計算幅度大，不準(zhǔn)確，主要用于不需十分精確的藥物，如：營養(yǎng)類的藥物等。營養(yǎng)障礙（五）其它有些藥物劑量適應(yīng)幅度較大。如復(fù)方甘草合劑、驅(qū)蛔靈、硫酸鎂等可按年齡遞增。有些藥物，如助消化藥、蓖麻油等僅分嬰兒與兒童劑量，有些藥物的劑量對整個兒童期都一樣，如甲苯達唑、大蒜素等，甚至和成人一樣。有的藥物應(yīng)用目的不同，劑量亦不同，如阿司匹林。有的根據(jù)病情，劑量不所不同，腎功能受損時，應(yīng)根據(jù)受損程度減少劑量。所以，計算藥物劑量時應(yīng)根據(jù)具體情況進行具體分析，根據(jù)小兒生理特點、病情輕重、藥物作用及適用范圍，結(jié)合臨床經(jīng)驗，酌情運用，不可機械地千篇一律。營養(yǎng)障礙四、選擇適宜的給藥途徑

1.一般來說，能吃奶的或耐受經(jīng)鼻飼給藥的嬰幼兒，經(jīng)胃腸給藥較安全，應(yīng)盡量采用口服給藥。新生兒皮下注射容量很小，藥物可損害周圍組織且吸收不良，故一般不用。靜脈給藥時，一定要注意控制滴注速度，切不可過快過急。要防止藥物滲出引起組織壞死。使用外用藥時，時間不宜太長，因為嬰幼兒皮膚角化層薄，藥物很易透皮吸收，引起中毒。2.關(guān)注小兒禁用或慎用的化學(xué)藥物常見的小兒禁用或慎用的化學(xué)藥物有：阿司匹林、吲哚美辛、氯霉素、四環(huán)素、卡那霉素、新霉素、鏈霉素、氯丙嗪、奮乃靜、苯巴比妥、水合氯醛、地西泮、氯氮平、利血平、二巰基丙醇、維生素K3、亞甲藍、甲基睪丸酮、苯甲酸鈉咖啡因、山梗菜堿、毛花苷丙、地高辛、甲磺丁脲、呋塞米等。營養(yǎng)障礙

小兒藥物治療概要（2）

營養(yǎng)障礙目的要求：

1.熟悉小兒液體療法。

2.掌握兒科幾種常見病的液體療法特點。營養(yǎng)障礙本單元的重點與難點：

1.重點：幾種兒科常見病的液體療法；

2.難點：兒科幾種常見病液體療法的臨床運用。營養(yǎng)障礙十、小兒液體療法（一）小兒正常體液平衡

1.體液的總量和分布

2.體液的電解質(zhì)成分

3.水代謝的特點

4.生理需要量

5.酸堿平衡營養(yǎng)障礙體液的總量和分布年齡越小，體液相對越多。80%－70%－65%－60%。脂肪不含水份，相同情況下，肥胖兒脫水較重。體液分布為三區(qū)：血漿區(qū)、間質(zhì)區(qū)（細胞外液）、細胞區(qū)（細胞內(nèi)液）（血漿及細胞內(nèi)液相對恒定，間質(zhì)液具有較大的伸縮能力，作用如一水庫。營養(yǎng)障礙

小兒體液平衡的特點不同年齡的體液分布（占體重的%）細胞外液細胞內(nèi)液年齡總量血漿間質(zhì)液

足月新生兒

7863735

1歲

7052540

2～14歲

6552040

成人

55～60510～1540～45營養(yǎng)障礙

體液的電解質(zhì)組成細胞內(nèi)液：K+、Mg++

、HPO42-、乳酸-

細胞外液：Na+、Cl-、CO-3

水代謝特點

需水量相對較大50~150ml/kg/日；成人30~40ml/kg/日。

水交換率快嬰兒為細胞外液量的1/2，成人僅為1/7

體液調(diào)節(jié)功能不成熟營養(yǎng)障礙生理需要量水的生理需要量（基礎(chǔ)代謝的需要）：

1歲左右60－80ml/kg/日；

7歲左右50－60ml/kg/日；

12歲左右40－50ml/kg/日；鈉需要量：生理鹽水10ml/kg/日；鉀需要量：10%KCL1ml/kg/日。營養(yǎng)障礙酸堿平衡肺通過呼吸調(diào)節(jié)H2CO3濃度。腎通過腎小管氫、鈉交換。1.腎小管碳酸氫鹽再吸收。2.Na2HPO4NaH2PO4轉(zhuǎn)化。3.腎小管細胞分泌NH3，中和強酸。營養(yǎng)障礙（二）水和電解質(zhì)代謝紊亂

（1）脫水的程度、性質(zhì)（2）鉀、鈉代謝紊亂（3）酸堿平衡紊亂營養(yǎng)障礙

水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

脫水

輕、中、重度；等滲、低滲、高滲

脫水的臨床分度程度失水占體重

口干眼眶前囟眼淚尿量皮膚周圍凹陷凹陷彈性循環(huán)輕

5%

稍干稍凹稍凹有有好正常中

5～10%

較明顯較明顯明顯少少較差肢冷重

＞10%

明顯明顯明顯無無極差血壓低或休克

營養(yǎng)障礙

脫水的性質(zhì)等滲性脫水

水和電解質(zhì)（主要是Na+）成比例地損失。

血清Na+濃度為130～150mmol/L。細胞內(nèi)液的容量和電解質(zhì)濃度變化不明顯，主要是損失血漿區(qū)和間質(zhì)區(qū)的液體。

營養(yǎng)障礙低滲性脫水

電解質(zhì)損失量相對地比水份多

血清鈉濃度<130mmol/L

營養(yǎng)不良小兒伴有較長時間的腹瀉；

腹瀉時口服大量清水或靜脈注射大量非電解質(zhì)溶液；

營養(yǎng)障礙高滲性脫水

電解質(zhì)損失量相對地比水份少

血清鈉濃度

>150mmol/L以上。

病程較短的嘔吐、腹瀉伴高熱者；

病毒性腸炎時，大便中鈉含量較低，若患兒吃奶較多而喝水少；

重病或昏迷的患兒忽略了水分的供應(yīng)；營養(yǎng)障礙中、重脫水的結(jié)果與體征

等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水細胞外液容量明顯減少極度減少減少細胞內(nèi)液容量不變增加減少

營養(yǎng)障礙

低鉀血癥

（血清鉀<3.5mmol/L)原因：攝入↓胃腸丟失、尿中排出↑脫水酸中毒糾正后K+

→細胞內(nèi)糖原合成（合成1g需K+0.36mmol）癥狀：疲倦軟弱、腹脹、腸鳴↓、肌張力↓、膝反射↓;心音↓，心率↑、早搏、心動過速、室顫;多尿、夜尿，心電圖出現(xiàn)U波。

營養(yǎng)障礙用量：10%kcl1.5～2ml/kg/d，1/2量靜脈慢滴（6～8h),1/2量口服。盡量口服；靜脈補鉀注意濃度為0.1－0.3%,要慢滴，禁止靜注。補鉀前6小時內(nèi)有排尿，補鉀一般持續(xù)4～6日，嚴(yán)重缺鉀者應(yīng)適當(dāng)延長。營養(yǎng)障礙高鉀血癥

（血清鉀＞3.5mmol/L)原因：短時間內(nèi)補鉀過多↑（輸液、庫血）排出↓（腎衰竭、腎上腺皮質(zhì)功能不全）

K+→細胞外（溶血、休克、缺氧、酸中毒）癥狀：神經(jīng)肌肉興奮性降低和對心臟的影響。精神萎靡，全身無力，肌張力↓、膝反射↓。心音↓，心律紊亂，心臟驟停。心電圖見高尖T波。

營養(yǎng)障礙

血清鉀＞6.5mmol/L需緊急處理：使用鈣拮抗劑：10％葡萄糖酸鈣0.5－1ml/kg堿化細胞外液：5％碳酸氫鈉2－3ml/kg胰島素：與葡萄糖合用使鉀進入細胞內(nèi)。排鉀利尿劑：速尿1－2mg/kg透析療法。營養(yǎng)障礙低鈉血癥公式：（130－N）×0.6×體重＝所需鈉的毫摩爾數(shù)若將血鈉提高1mmol/L，需氯化鈉0.6mmol，相當(dāng)于3％氯化鈉溶液1.2ml。（130－N）×1.2×體重＝所需3％氯化鈉溶液毫升（ml）數(shù)

高鈉血癥（N-150）×0.4×體重＝需水毫升（ml）數(shù)營養(yǎng)障礙

鈣和鎂的補充

低鈣血癥（總鈣<1.8mm0l/L，游離鈣<0.9mmol/L）

低鎂血癥（血鎂<0.65mmol/L）

佝僂病兒在輸液同時即給口服鈣劑。若出現(xiàn)手足搐搦癥或驚厥，即給予10％葡萄糖酸鈣10ml，稀釋后緩慢靜脈滴注。若無效應(yīng)考慮低鎂血癥的可能,給予25%硫酸鎂0.2～0.4ml/kg

深部肌注，每日1～2次。營養(yǎng)障礙代謝性酸中毒

根據(jù)血[HCO3－]，酸中毒分輕度（18～13mmol/L）；中度（13～9mmol/L）；重度（＜9mmol/L）。原因：堿性物質(zhì)丟失饑餓

脂肪分解↑

酮體生成↑組織缺O(jiān)2缺血

乳酸↑腎功能↓

代謝產(chǎn)物蓄積癥狀：惡心嘔吐煩躁嗜睡呼吸稍快

深長，口唇蒼白、櫻紅昏迷

營養(yǎng)障礙

糾正酸中毒

輕、中度酸中毒無需另行糾正。

重癥酸中毒應(yīng)另用堿性液體糾正。

5%碳酸氫鈉5ml/kg可提高二氧化碳結(jié)合力5mmol/L(10vol%)。（40－CO2CPvol％）×0.5×kgBE×0.3×kg營養(yǎng)障礙

液體療法時常用的溶液

非電解質(zhì)溶液:

常用5％G.S和10％G.S。

電解質(zhì)溶液:

補充液體容量，糾正體液滲透壓和酸堿失衡。

0.9％氯化鈉溶液（生理鹽水,NS）和復(fù)方氯化鈉溶液（Ringer溶液），均為等滲液。營養(yǎng)障礙

3％氯化鈉：用于糾正低鈉血癥。

堿性溶液（碳酸氫鈉液、乳酸鈉）：用于糾正堿丟失性酸中毒

氯化鉀：用于補充鉀，嚴(yán)格掌握稀釋濃度，不可靜脈直接推注，以免發(fā)生心肌抑制而死亡。營養(yǎng)障礙

混合溶液：把各種等張溶液按不同比例配制而成，溶液中電解質(zhì)所具有的滲透壓作為溶液的張力。

口服補液鹽（oralrehydrationsalts，ORS)

理論基礎(chǔ):Na+-葡萄糖偶聯(lián)轉(zhuǎn)運吸收機制

小腸上皮細胞刷狀緣的膜上存在著Na+-葡萄糖共同載體，載體上有Na+

和葡萄糖兩個結(jié)合位點，當(dāng)

Na+和葡萄糖同時與結(jié)合位點相結(jié)合時即能運轉(zhuǎn)，并顯著增加鈉和水的吸收。

營養(yǎng)障礙

口服補液鹽

各種電解質(zhì)濃度為:

Na+90mmol／Ｌ，Ｋ+20mmol／Ｌ，

Cl－80mmol／Ｌ，HCO3－

30mmol／Ｌ。

NaCl3.5g，NaHCO32.5g，枸櫞酸鉀1.5g，葡萄糖20g，加水1000ml配成。

ORS液的滲透壓為220mmol／Ｌ(2／3張)。適用于糾正累積損失量和糞便中的電解質(zhì)丟失量。用于補充繼續(xù)損失量和生理需要量時需稀釋。營養(yǎng)障礙常用溶液成分溶液每100ml含Na∶Cl

電解質(zhì)滲透壓

血漿（142：103）3：2300mmol/L

①0.9%氯化鈉

0.9g1∶1等張②5%或10%葡萄糖

5或10g

③5%碳酸氫鈉5g3.5張④1.4%碳酸氫鈉

1.4g等張⑤10%氯化鉀10g8.9張營養(yǎng)障礙溶液每100ml含Na∶Cl電解質(zhì)1∶1含鈉液①50ml,②50ml1∶11/2張1∶2含鈉液①35ml,②65ml1∶11/3張1∶4含鈉液①20ml,②80ml1∶11/5張2∶1含鈉液①65ml,④35ml3∶2等張2∶3∶1含鈉液①33ml,②50ml④17ml3∶21/2張4∶3∶2含鈉液①45ml,②33ml3∶22/3張④22ml續(xù)表營養(yǎng)障礙常用混合液的簡易配置方法2:3:1液

10%GS100ml+10%NaCL3ml+5%NaHCO35ml2:6:1液

10%GS500ml+10%NaCL10ml+5%NaHCO317ml1:4液

10%GS100ml+10%NaCL2ml

加10%KCL15ml/L稱生理維持液。營養(yǎng)障礙

液體療法

目的：糾正體液的水、電解質(zhì)和酸堿紊亂，維持機體的正常生理功能。

補液原則：先快后慢先鹽后糖見尿補鉀見抽補鈣營養(yǎng)障礙

液體療法

預(yù)防脫水口服米湯加鹽溶液，張力1/3張。

無嘔吐或輕度脫水者口服補液。

輕、中度脫水口服補液鹽（ORS）

輕度脫水

ORS溶液50～80ml/kg

中度脫水

ORS溶液80～100ml/kg

吐瀉嚴(yán)重或中度以上脫水者則予靜脈補液。營養(yǎng)障礙

第一天補液

液體療法包括：補充累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量3個部分。

定輸液量：補液量由脫水的程度決定：

補液總量

輕度脫水：90～120ml/kg

中度脫水：120～150ml/kg

重度脫水：150～180ml/kg先按1／2量給予補充累積損失量，學(xué)齡前，學(xué)齡兒童減1/3-1/4。營養(yǎng)障礙

定輸液種類：輸液的種類取決于脫水性質(zhì)。

低滲性脫水：2／3張含鈉液

等滲性脫水：1／2張含鈉液

高滲性脫水：1／3～l／5張含鈉液若臨床上判斷脫水性質(zhì)有困難先按等滲脫水補充。

營養(yǎng)障礙

定輸液速度：補液速度取決于脫水程度，原則上先快后慢。

重度脫水(擴容階段)：快速輸人等滲含鈉液（生理鹽水或2:1液），按20ml／kg（總量不超過300ml）于30分鐘至1小時內(nèi)靜脈輸入，以迅速改善循環(huán)血量和腎功能。

補充累積損失階段:其余量(扣除擴容液量)于8～12小時內(nèi)完成，約8～10ml/kg/h.

營養(yǎng)障礙

維持補液階段(補充繼續(xù)損失量)

繼續(xù)損失量：一般30ml/kg/日

生理需要量：液量60～80ml/kg/日余量于12～16小時內(nèi)口服或者均勻滴入，約5ml/kg/h。營養(yǎng)障礙

第二天以后補液

補充生理需要量按每日60－80ml/kg，用1/5張；

繼續(xù)損失量約每日30ml/kg，用1/2～1/3張含鈉液；

12～24小時內(nèi)均勻靜滴或口服補液。

繼續(xù)補鉀，供給熱量。營養(yǎng)障礙

營養(yǎng)不良伴腹瀉脫水補液時應(yīng)注意：

補液量比一般少1/3，用2/3張液，速度稍慢。重癥需擴容時，按實際體重20ml/kg補給。

及早補鉀、鈣、鎂

注意熱量和蛋白質(zhì)補充營養(yǎng)障礙5.幾種兒科常見病的液體療法

（1）嬰幼兒腹瀉（2）急性感染（3）小兒肺炎（4）營養(yǎng)不良（5）新生兒營養(yǎng)障礙嬰幼兒腹瀉的液體療法急性腹瀉多為等滲性脫水中度或以上的脫水多伴有不同程度的代謝性酸中毒和低鉀血癥?？诜a液:適用于腹瀉病時脫水的預(yù)防以及輕度和中度脫水而無明顯嘔吐者。用量：輕度50－80ml/kg.d；中度80－100ml/kg.d，