患者身體約束評(píng)估工具、因素、危重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估工具、譫妄的危險(xiǎn)因素

（資料性）

患者身體約束評(píng)估工具治療干預(yù)計(jì)劃（TIP）見圖A.1注1：無(wú)意識(shí)指患者處于昏迷狀態(tài)或RASS評(píng)分≤-3分；注2：肌無(wú)力指英國(guó)醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)≤3級(jí)；注3：患者處于醫(yī)務(wù)人員或其他重要人員持續(xù)監(jiān)護(hù)中是指監(jiān)護(hù)者隨時(shí)監(jiān)護(hù)患者，有能力且及時(shí)阻止患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管等醫(yī)療干擾事件。治療干預(yù)計(jì)劃治療/設(shè)備類型見表A.1治療/設(shè)備類型治療/設(shè)備類型內(nèi)容威脅生命的治療/設(shè)備顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)或留置腦室引流管、腰大池引流管、胸腔導(dǎo)管、心包引流管、T管、鼻膽管、鼻胰管、恥骨上導(dǎo)尿管（膀胱造瘺）,氣管插管/切開導(dǎo)管、機(jī)械通氣，三腔二囊管，肺動(dòng)脈導(dǎo)管、臨時(shí)起搏器及電極、主動(dòng)脈球囊反搏，動(dòng)脈導(dǎo)管、體外膜肺氧合、連續(xù)腎臟替代治療管路、脈搏指數(shù)連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、靜脈滴注維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的藥物(例如：血管活性藥物)等非威脅生命的治療/設(shè)備留置普通引流管、直腸造瘺袋/肛管、胃造口引流管、氧氣面罩或鼻導(dǎo)管、監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)、脈搏血氧儀、血壓袖帶、鼻胃管、鼻腸管、氣囊導(dǎo)尿管,外周靜脈置管等ICU患者身體約束評(píng)估量表見表A.2ICU患者身體約束評(píng)估量表項(xiàng)目7分6分5分4分3分2分1分MAAS分級(jí)/意識(shí)危險(xiǎn)躁動(dòng)，拉扯氣管插管，在床上翻來(lái)翻去，攻擊醫(yī)務(wù)人員，試圖翻越床欄躁動(dòng)，試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿，不能始終服從指令/意識(shí)處于嗜睡、昏睡、譫妄或模糊狀態(tài)煩躁但不能配合，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令/意識(shí)處于昏睡狀態(tài)安靜、配合、有目的地整理床單或衣服，能服從指令觸摸、叫名字有反應(yīng)僅對(duì)惡性刺激有反應(yīng)無(wú)反應(yīng)/昏迷或神智清，完全配合肌力分級(jí)-肌力5級(jí)：正常肌力肌力4級(jí)：能作對(duì)抗阻力動(dòng)作，但較正常差肌力3級(jí)：肢體能抬離床面，但不能對(duì)抗阻力肌力2級(jí)：肢體能在床面移動(dòng)，但不能抬起肌力1級(jí)：肌肉可收縮，不能產(chǎn)生動(dòng)作肌力0級(jí)：完全癱瘓導(dǎo)管危險(xiǎn)分級(jí)--氣管插管、氣管切開套管（<7d），手術(shù)及介入操作置入的導(dǎo)管-一般有創(chuàng)操作下置入導(dǎo)管（中心靜脈導(dǎo)管、PICC等）-胃管、尿管、氧氣導(dǎo)管、外周留置針約束等級(jí)≥17分：完全約束；12分~16分：預(yù)防性約束；9分~11分：間斷約束；≤8分或昏迷或肌力≤1級(jí)：無(wú)約束。注1：預(yù)防性約束指針對(duì)意識(shí)處于嗜睡或譫妄、模糊狀態(tài)以及意識(shí)清楚但焦慮不安、不配合的患者，約束患者肢體，給予肢體較大的活動(dòng)度，但無(wú)法觸及導(dǎo)管及跨越床欄。注2：間斷性預(yù)防約束指針對(duì)意識(shí)清醒能配合患者，在患者睡眠和護(hù)士不在床旁或患者主動(dòng)要求約束時(shí)使用。

（資料性）

患者身體約束的相關(guān)因素患者身體約束的相關(guān)因素見表B.1患者身體約束的相關(guān)因素類型相關(guān)因素疾病相關(guān)因素急性疾病發(fā)作、感染、疼痛、軀體移動(dòng)障礙、電解質(zhì)紊亂、侵入性操作種類≥3種生理因素饑餓、口渴、失眠、有如廁需求等心理因素躁動(dòng)、認(rèn)知障礙、焦慮、溝通障礙、藥物依賴等環(huán)境因素照明、噪音、病室溫度、濕度等藥物因素導(dǎo)致譫妄、運(yùn)動(dòng)障礙或跌倒的藥物，鎮(zhèn)靜不足

（資料性）

危重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估工具重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(CPOT)見表C.1重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具觀察指標(biāo)條目描述評(píng)分面部表情放松、中性的表情觀察不到肌肉的緊張0表情緊張表現(xiàn)出皺眉頭、眉毛下垂、眼窩緊縮、輕微的面肌收縮或其它改變（如在傷害性操作過(guò)程中出現(xiàn)睜眼或流淚）1臉部扭曲

表情痛苦出現(xiàn)上述所有面部運(yùn)動(dòng)并有眼瞼緊閉（可以表現(xiàn)出張口或緊咬氣管插管）2身體活動(dòng)沒有活動(dòng)根本不動(dòng)（不一定是沒有疼痛）或正常體位（運(yùn)動(dòng)不指向疼痛位點(diǎn)或不是為了保護(hù)的目的而動(dòng)）或正常體位0防衛(wèi)活動(dòng)緩慢、小心的活動(dòng)，觸摸或者摩擦痛處，通過(guò)活動(dòng)獲取別人注意1躁動(dòng)不安拔管，試圖坐起，肢體亂動(dòng)/翻滾，不聽指令，攻擊醫(yī)護(hù)人員，試圖爬離病床2對(duì)呼吸機(jī)的順應(yīng)性（氣管插管患者）耐受呼吸機(jī)或活動(dòng)無(wú)報(bào)警，通氣順暢0咳嗽但耐受咳嗽，可觸發(fā)報(bào)警但自動(dòng)停止報(bào)警1人機(jī)對(duì)抗不同步：人機(jī)對(duì)抗報(bào)警經(jīng)常被觸發(fā)2發(fā)聲（無(wú)氣管插管患者）-正常腔調(diào)講話或不發(fā)聲0-嘆息、呻吟1-喊叫、哭泣2肌肉緊張度放松被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)無(wú)抵抗0緊張，僵硬被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)有抵抗1非常緊張或僵硬強(qiáng)烈抵抗，導(dǎo)致不能完成被動(dòng)運(yùn)動(dòng)2總分0分～8分，0分代表無(wú)痛，8分代表最痛行為疼痛評(píng)估量表（BPS）見表C.2行為疼痛評(píng)估量表項(xiàng)目描述分值面部表情自然放松1肌肉部分收縮（如：皺眉）2肌肉全部收縮（如：雙眼緊閉）3面部扭曲變形、怪相4上臂運(yùn)動(dòng)無(wú)活動(dòng)1部分扭曲2上臂、手指屈曲3強(qiáng)直收縮4表C.2行為疼痛評(píng)估量表（續(xù)）項(xiàng)目描述分值人機(jī)同步性同步性良好1偶有咳嗽、大部分時(shí)間人機(jī)同步2人機(jī)對(duì)抗3機(jī)械通氣無(wú)法進(jìn)行4總分3分～12分，3分代表無(wú)痛，12分代表最痛數(shù)字評(píng)分法（NRS)見表圖C.1數(shù)字評(píng)分法Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(RASS)見表C.3Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分分值狀態(tài)臨床癥狀+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動(dòng)試著拔除呼吸管、鼻胃管、靜脈通路+2躁動(dòng)焦慮身體劇烈移動(dòng)，無(wú)法配合呼吸機(jī)+1不安焦慮焦慮或緊張，但身體只有輕微移動(dòng)0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，喚醒后可維持清醒狀態(tài)超過(guò)10秒-2輕度鎮(zhèn)靜沒有完全清醒，喚醒后無(wú)法維持清醒狀態(tài)超過(guò)10秒-3中度鎮(zhèn)靜對(duì)聲音有反應(yīng)-4深度鎮(zhèn)靜對(duì)身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對(duì)聲音及身體刺激都沒有反應(yīng)實(shí)施淺鎮(zhèn)靜時(shí)，鎮(zhèn)靜目標(biāo)值為RASS-2分～+1分

（資料性）

患者譫妄的危險(xiǎn)因素患者譫妄的危險(xiǎn)因素見表D.1患者譫妄的危險(xiǎn)因素類型危險(xiǎn)因素人口學(xué)因素高齡疾病史慢性阻塞性肺疾病病史、高血壓病史、高血糖及糖尿病病史、抑郁病史、譫妄病史、腦血管病史、酗酒病史疾病相關(guān)因素膿毒癥、腎功能不全、心力衰竭、皮質(zhì)醇水平升高、低氧血癥、貧血、電解質(zhì)紊亂、認(rèn)知損傷、體外循環(huán)、束縛及心率失常藥物因素苯二氮卓藥物等鎮(zhèn)靜藥物、阿片類藥物治療因素機(jī)械通氣、急診手術(shù)

（資料性）

身體約束方式及工具選擇身體約束方式及工具選擇見表E.1身體約束方式及工具選擇患者情況約束方式約束用具患者有抓傷、自行拔管等行為上肢約束約束帶、約束手套患者躁動(dòng)、有攻擊性行為四肢約束約束帶患者使用威脅生命的治療/設(shè)備(參見附錄A.3)、且有躁動(dòng)和攻擊性行為同時(shí)行四肢和軀體約束，禁止約束頭、頸部約束帶約束衣、約束背心

（資料性）

踝泵運(yùn)動(dòng)的方法踝泵運(yùn)動(dòng)的方法見表F.1踝泵運(yùn)動(dòng)的方法方法頻次踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)：在無(wú)痛感或微微疼痛的范圍內(nèi)，最大限度地向上勾腳尖，讓腳尖朝向自