老年人頭暈眩暈診療多學(xué)科專家共識(shí)(2021)要點(diǎn)

老年人頭暈/眩暈診療多學(xué)科專家共識(shí)(2021)要點(diǎn)

頭暈/眩暈和平衡障礙是老年人的常見癥狀，也是各級(jí)醫(yī)院門急診老年人就

診的常見主訴。既往認(rèn)為這些頭暈/眩暈及平衡障礙是正常衰老的結(jié)果，很

少分析和探究真正的病因。但這些癥狀卻可能限制老年人的日常活動(dòng)，減少

其戶外活動(dòng)的機(jī)會(huì)，造成生活質(zhì)量下降，使跌倒、外傷和骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加。

老年人常合并多種基礎(chǔ)疾病，隨著年齡增長(zhǎng)，其卒中風(fēng)險(xiǎn)亦逐漸升高。近年

來，隨著前庭功能檢查技術(shù)和影像技術(shù)的發(fā)展以及治療手段的進(jìn)步,老年人

頭暈/眩暈和平衡障礙的病因可以通過多種檢查方法識(shí)別，進(jìn)行多種方法的

綜合治療。鑒于老年人頭暈/眩暈的病因復(fù)雜，涉及多因素參與，相較于青年

患者的病因分布存在很多不同。

一、老年人頭暈/眩暈的流行病學(xué)

老年人頭暈/眩暈、前庭性眩暈和非前庭性眩暈的發(fā)病率分別為36.2%.

10.0%和14.2%。

二、老年人頭暈/眩暈的病理生理特點(diǎn)

共識(shí)一：隨著年齡增長(zhǎng)，老年人前庭覺、視覺和本體感覺等多個(gè)系統(tǒng)均會(huì)

發(fā)生不同程度的老化，代償能力存在不同程度下降。同時(shí)，由于常合并一些

基礎(chǔ)疾病，服用多種藥物,有時(shí)還需鑒別藥物不良反應(yīng)的可能，因此，老年人

頭暈/眩暈的原因常是正常衰老生理過程中疊加特定疾病的過程，老年人頭

暈/眩暈的診療應(yīng)關(guān)注多因素共同的作用。

三、老年人頭暈/眩暈的常見病因

共識(shí)二：老年人頭暈/眩暈的病因較復(fù)雜，以急性持續(xù)性眩暈起病的疾病

中應(yīng)首先排查腦卒中和伴眩暈的突發(fā)性聾等高致死性和致殘性疾病，前庭

神經(jīng)炎和脫髓鞘病在60歲以上的老年人中相對(duì)少見。以發(fā)作性頭暈/眩暈

為主要表現(xiàn)時(shí)要首先排杳BPPV、TIA、MD和VM,但老年人群中首發(fā)VM

少見。慢性頭暈/眩暈需要注意鑒別高/低血壓、PPPD、焦慮抑郁障礙、

以頭暈為主要表現(xiàn)的軀體化癥狀、老年前庭病和以帕金森病或帕金森綜合

征為代表的神經(jīng)變性病等。

共識(shí)三：在分析老年人頭暈/眩暈原因時(shí)，除考慮前庭系統(tǒng)疾病外,還要考

慮心血管系統(tǒng)、視覺、骨關(guān)節(jié)肌肉系統(tǒng)疾病、本體感覺和軀體感覺減退或

喪失、焦慮抑郁等精神障礙，多種藥物不良反應(yīng)及睡眠呼吸暫停綜合征等,

這些因素可能會(huì)在老年人頭暈/眩暈及平衡障礙形成中起到不同權(quán)重的作

用。

四、老年人頭暈/眩暈的評(píng)估

（一）病史采集

共識(shí)四：老年頭暈/眩暈患者的病史采集需要從多渠道獲取，除需向患者

本人反復(fù)核實(shí)外，還需參考家屬或日常看護(hù)者的補(bǔ)充信息，以保證病史信息

的可靠性及準(zhǔn)確性。

共識(shí)五：病史采集的內(nèi)容應(yīng)關(guān)注既往基礎(chǔ)疾?。ㄓ绕湫哪X血管疾病、聽力

疾病、精神心理疾病等）、合并用藥及暈厥跌倒等。

（二）體格檢查

共識(shí)六：老年人首發(fā)急性持續(xù)性眩暈或發(fā)作性眩暈發(fā)作期查體重點(diǎn)包

括：血壓、心率/律、意識(shí)、語言、眼球運(yùn)動(dòng)、眼球震顫、粗測(cè)聽力、肢體

肌力、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)及感覺,情況允許時(shí)可行頭脈沖試驗(yàn)、掃視試驗(yàn)、跟蹤試驗(yàn)、

位置試驗(yàn)等。

共識(shí)七：建議對(duì)于運(yùn)動(dòng)功能正常的老年慢性頭暈/眩暈患者，注意識(shí)別直

立性或姿勢(shì)性癥狀，體格檢查需要重點(diǎn)關(guān)注臥立位/雙側(cè)血壓、站立姿勢(shì)及

步態(tài)、感覺系統(tǒng)（視力、聽力和深感覺）、骨關(guān)節(jié)肌肉系統(tǒng)（肌肉萎縮情況、

骨關(guān)節(jié)活動(dòng)度）、認(rèn)知（近記憶力、執(zhí)行力、空間定向力）等相關(guān)方面檢查及

評(píng)估。

（三）輔助檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢查:

共識(shí)八：建議對(duì)既往多種慢性基礎(chǔ)疾病、病因不明確的老年頭暈/眩暈患

者進(jìn)行血常規(guī)、血生化（血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、尿酸等）、甲狀腺功能、

血?dú)夥治觥⒍疚?藥物、血鈣以及維生素D等指標(biāo)的檢測(cè)，必要時(shí)完善免疫、

腫瘤相關(guān)篩查，以提供可能的潛在病因診斷線索。

2.聽力及前庭功能檢查學(xué)評(píng)估：

共識(shí)九：老年頭暈/眩暈患者應(yīng)常規(guī)行純音測(cè)聽和聲阻抗檢查以評(píng)估聽

力。

前庭功能檢杳：

共識(shí)十：在老年患者可配合的情況下，建議進(jìn)行視頻眼震電圖檢查和溫度

試驗(yàn)，以評(píng)估視-眼動(dòng)系統(tǒng)功能和低頻雙側(cè)水平半規(guī)管功能狀態(tài)。vHIT可

以客觀定量檢測(cè)老年頭暈/眩暈患者VOR功能，但應(yīng)注意老年患者VOR增

益可能會(huì)不同程度下降，結(jié)果分析時(shí)需要考慮年齡的影響因素，同時(shí)老年患

者因存在頸椎骨質(zhì)增生和頸部血管病變的風(fēng)險(xiǎn)增加,檢查時(shí)需注意操作手

法，避免損傷。轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)有助于判斷老年患者是否存在雙側(cè)前庭功能受損,

在患者耐受的情況下，可酌情使用。VEMP可用于評(píng)估耳石器及相應(yīng)神經(jīng)通

路功能，但在老年頭暈/眩暈患者中由于受到肌力影響，檢查結(jié)果(如振幅和

潛伏期)可能會(huì)受到不同程度的影響，結(jié)果判讀需謹(jǐn)慎。合并步態(tài)異常的老

年頭暈/眩暈及平衡障礙患者可進(jìn)行計(jì)算機(jī)動(dòng)態(tài)姿勢(shì)描記儀檢查，以評(píng)估患

者整體平衡功能。

3.影像學(xué)檢查：

共識(shí)十一：對(duì)于急性持續(xù)性頭暈/眩暈的老年患者,當(dāng)迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙

或嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀時(shí)，首選頭CT檢查以除外腦出血。懷疑缺血性卒

中時(shí)應(yīng)注意盡早完善腦部MRI-DWI序列檢查，必要時(shí)擇期復(fù)查。對(duì)于慢性

頭暈/眩暈患者,結(jié)合病史分析，必要時(shí)進(jìn)行腦部MRI檢查以篩杳有無腦干

小腦萎縮及局部病變，注意有無腦室擴(kuò)大及腦白質(zhì)病變。

共識(shí)十二：對(duì)于存在多重心腦血管病危險(xiǎn)因素的老年患者,出現(xiàn)急性首發(fā)

持續(xù)性或近期反復(fù)發(fā)作性頭暈/眩暈時(shí)，應(yīng)完善頭頸部血管檢查，包括頸部血

管彩超和經(jīng)顱多普勒超聲等，必要時(shí)完善頭部顱腦磁共振血管成像/計(jì)算機(jī)

斷層掃描血管造影(MRA/CTA)、主動(dòng)脈弓上CTA或腦血管造影(DSA)檢

查。

4.心肺功能及心血管系統(tǒng)評(píng)估：

共識(shí)十三：對(duì)于合并多重心腦血管病危險(xiǎn)因素的老年發(fā)作性/慢性頭暈/

眩暈患者，需進(jìn)行心臟結(jié)構(gòu)、節(jié)律或血管檢查,以排除心臟或心血管疾病引

起的頭暈注意對(duì)慢性直立性/姿勢(shì)性頭暈老年患者進(jìn)行直立性低血壓的評(píng)

估；注意老年人睡眠呼吸暫停綜合征的篩查。

5.精神心理及認(rèn)知功能評(píng)估：

共識(shí)十四：對(duì)于長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作性頭暈/眩暈、慢性持續(xù)性頭暈或直立性/

姿勢(shì)性頭暈的老年患者應(yīng)進(jìn)行焦慮抑郁測(cè)評(píng)，同時(shí)注意分析慢性頭暈/眩暈

與焦慮抑郁障礙之間的關(guān)系（因果關(guān)系或共病關(guān)系）。注意患者的認(rèn)知功能

評(píng)估及跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

6.其他電生理檢查：

五、老年人頭暈/眩暈患者的管理

1.急性期或發(fā)作期對(duì)癥治療：

共識(shí)十五：老年人頭暈/眩暈急性期或發(fā)作期，癥狀嚴(yán)重者，可給予相應(yīng)藥

物對(duì)癥治療，如前庭抑制劑、止吐劑和改善內(nèi)耳微循環(huán)藥物等，應(yīng)注意及時(shí)

停用前庭抑制劑,建議使用時(shí)間不超過72h0

共識(shí)十六：老年患者使用前庭抑制劑時(shí)應(yīng)注意藥物不良反應(yīng)及相互作用,

注意合并心臟、肝腎疾病的老年患者藥物使用的禁忌情況（如老年人常見基

礎(chǔ)疾病如心腎功能不全、閉角型青光眼、前列腺增生癥等）;在有糖皮質(zhì)激

素使用適應(yīng)證的老年患者中，注意激素的不良反應(yīng)及藥物相互作用。

2.病因治療：

共識(shí)十七：盡可能尋找老年人頭暈/眩暈的病因，積極進(jìn)行病因治療仍然

是治療的首要目標(biāo)。由于老年人常有多種疾病共存，頭暈/眩暈可能為多種

因素共同作用的結(jié)果，有時(shí)很難明確單一病因,故治療策略應(yīng)以個(gè)體化綜合

治療為主，具體疾病治療原則及方法參照相關(guān)疾病指南或共識(shí)。

共識(shí)十八：老年BPPV患者需根據(jù)個(gè)體情況選擇復(fù)位治療、習(xí)服訓(xùn)練和

隨訪觀察，復(fù)位治療需根據(jù)患者身體狀態(tài)和配合情況,選擇手法復(fù)位或儀器

設(shè)備復(fù)位，注意病因的篩查和治療。

共識(shí)十九：老年人服用多種藥物，識(shí)別藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致的頭暈,通過合

理調(diào)整藥物可改善頭暈癥狀，同時(shí)注意跌倒風(fēng)險(xiǎn)的篩查及防跌倒管理。

共識(shí)二十：注意老年頭暈/眩暈患者合并或繼發(fā)PPPD的篩查，必要時(shí)加

用抗焦慮抑郁藥物和心理干預(yù)。

共識(shí)二十一：雙側(cè)前庭病、老年前庭病和神經(jīng)退行性病變患者，均需要適

度的康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)合必要的藥物治療。

3.前庭康復(fù)治療：

4.認(rèn)知行為療法：

5.防跌倒管理：

共識(shí)二十二：老年慢性頭暈/平衡障礙患者,尤其對(duì)于獲得性前庭功能減

退引起者，前庭康復(fù)訓(xùn)練有幫助作用，太極拳對(duì)有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的老年人可能是

一種有效的干預(yù)手段。治療策略應(yīng)個(gè)體化，必須以整合視覺系統(tǒng)、本體感覺

系統(tǒng)和前庭系統(tǒng)的功能為目的。應(yīng)重視老年慢性頭暈/平衡障礙患者的心理

干預(yù)，可結(jié)合前庭康復(fù)訓(xùn)練,同時(shí)注意加強(qiáng)防跌倒管理。

六、總結(jié)

與中青年人相比老年人頭暈/眩暈的發(fā)病率、患病率更高，伴隨癥狀更多。

由于事件相關(guān)的疊加病因多，使得

病因診斷更加復(fù)雜。在進(jìn)行評(píng)估時(shí)，由于部分老年患者頭暈/眩暈的病因可

能是惡性的，未來可能繼發(fā)更高的致殘或致死風(fēng)險(xiǎn)，因此，臨床醫(yī)生進(jìn)行疾病

診斷時(shí)不僅要著重于癥狀的表象識(shí)別,還應(yīng)著眼于尋找可干預(yù)的促發(fā)危險(xiǎn)