2019版：骨質(zhì)疏松癥中西醫(yī)結(jié)合診療指南(全文)

2019版：骨質(zhì)疏松癥中西醫(yī)結(jié)合診療指南（全文）骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是一種與增齡相關(guān)的骨骼疾病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[\t"/CN112137201945/_blank"1]。根據(jù)2018年國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的首個(gè)中國OP流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國65歲以上人群OP患病率達(dá)32.0%，其中男性為10.7%，女性為51.6%，城市地區(qū)為25.6%，農(nóng)村地區(qū)為35.3%。OP最嚴(yán)重的后果是OP性骨折，它是老年患者致殘和致死的主要原因之一。據(jù)估計(jì)，到2050年我國常見OP性骨折（椎體、髖部和腕部）的醫(yī)療支出將達(dá)1745億元[\t"/CN112137201945/_blank"2]。中西醫(yī)在OP的診療中各有優(yōu)勢，為明確中西醫(yī)結(jié)合在OP診療中的作用，提高中西醫(yī)結(jié)合診療水平，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會骨傷科專業(yè)委員會組織專家，根據(jù)近年來OP最新診療進(jìn)展，參考國內(nèi)外指南和最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過多次討論制定本指南。本指南僅為學(xué)術(shù)性意見，實(shí)施時(shí)應(yīng)結(jié)合患者和醫(yī)療具體情況。一、定義傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)并無"骨質(zhì)疏松癥"概念，而屬"骨痿"、"骨枯"、"骨痹"等范疇，病變在骨，其本在腎，病因以腎虛為主，與肝、脾、瘀等密切相關(guān)，證屬本虛標(biāo)實(shí)[\t"/CN112137201945/_blank"3,\t"/CN112137201945/_blank"4]。世界衛(wèi)生組織（WHO）將OP定義為一種以骨量減低、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病[\t"/CN112137201945/_blank"5]。OP分原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，原發(fā)性O(shè)P包括絕經(jīng)后OP（Ⅰ型）、老年OP（Ⅱ型）和特發(fā)性O(shè)P（包括青少年型），繼發(fā)性O(shè)P指由任何影響骨代謝疾病和（或）藥物及其他明確病因?qū)е碌腛P。本指南主要針對原發(fā)性O(shè)P。二、危險(xiǎn)因素與風(fēng)險(xiǎn)評估（一）危險(xiǎn)因素OP的危險(xiǎn)因素包括遺傳和環(huán)境等多方面因素，主要分為不可控因素與可控因素，后者包括生活方式、疾病、藥物等（\t"/CN112137201945/_blank"表1）[\t"/CN112137201945/_blank"6,\t"/CN112137201945/_blank"7]。表1骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素（二）風(fēng)險(xiǎn)評估OP受多因素影響，對個(gè)體進(jìn)行OP風(fēng)險(xiǎn)評估，篩查高危人群，可為早期防治提供有益幫助。臨床上風(fēng)險(xiǎn)評估工具較多，基于易于操作、省時(shí)經(jīng)濟(jì)、適合國情的考慮，本指南推薦國際骨質(zhì)疏松基金會（IOF）的OP風(fēng)險(xiǎn)1min測試題、亞洲人OP自我篩查工具（OSTA）和骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測工具（FRAX）作為疾病風(fēng)險(xiǎn)評估工具。定量超聲（QUS）是評估OP的一種簡單、經(jīng)濟(jì)、有效的方法。聯(lián)合使用QUS與OSTA篩查OP可獲得滿意的敏感度和特異度[\t"/CN112137201945/_blank"8]。同時(shí)參考《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[\t"/CN112137201945/_blank"9]將中醫(yī)體質(zhì)納入OP的風(fēng)險(xiǎn)評估。以中醫(yī)體質(zhì)學(xué)理論[\t"/CN112137201945/_blank"10,\t"/CN112137201945/_blank"11]為指導(dǎo)，評估OP的易感性，合并其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行判斷。具體如下：陰虛型、氣虛型、陽虛型易感性均為+++，血瘀型為++，氣郁型及平和型為+，痰濕型和濕熱型均為+-，特稟型為-。說明：+++為高，++為較高，+為正常，+-為較低，-為低。三、臨床表現(xiàn)與診斷（一）臨床表現(xiàn)OP早期常無明顯自覺癥狀。隨著骨量丟失、骨微結(jié)構(gòu)破壞進(jìn)展，患者可有疼痛、脊柱變形和身高短縮等臨床癥狀。多數(shù)患者可無臨床癥狀，僅在行骨密度檢查或發(fā)生骨折后才被診斷為OP。1．疼痛：OP患者可在翻身、坐起及行走后出現(xiàn)腰背部或周身酸痛，夜間或負(fù)荷增加時(shí)疼痛加重甚至伴有肌肉痙攣、活動受限。2．脊柱變形：嚴(yán)重OP患者因胸、腰椎椎體壓縮性骨折可導(dǎo)致胸廓畸形、腹部受壓，從而影響心肺及腹部臟器功能。3．OP性骨折：OP患者日常活動中受到輕微外傷而發(fā)生的骨折稱為OP性骨折，屬于脆性骨折。骨折常見部位為胸、腰椎，髖部，橈、尺骨遠(yuǎn)端和肱骨近端。發(fā)生OP性骨折后，再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。4．心理癥狀：主要包括恐懼、焦慮、抑郁、自信心喪失等。老年患者常因自主生活能力下降，及骨折后缺少與外界接觸和交流而產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)。5．肌少癥：表現(xiàn)為全身肌量減少和（或）肌強(qiáng)度下降或肌肉生理功能減退，肌少癥可使OP的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，容易引起跌倒及骨折，同時(shí)OP又使得肌少癥患病率增加。（二）中醫(yī)辨證本指南參考現(xiàn)有分型[\t"/CN112137201945/_blank"12,\t"/CN112137201945/_blank"13,\t"/CN112137201945/_blank"14,\t"/CN112137201945/_blank"15]，結(jié)合專家討論，將OP分為腎陽虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛和血瘀氣滯四型（\t"/CN112137201945/_blank"表2）。表2骨質(zhì)疏松中醫(yī)分型及其主、次癥（三）臨床診斷OP的診斷基于全面的病史采集、體格檢查、骨密度測定、影像學(xué)檢查及必要的生化測定。1．骨密度：指單位體積（體積密度）或單位面積（面積密度）所含骨量。骨密度測量方法較多，不同方法在OP的診斷、療效監(jiān)測及骨折危險(xiǎn)評估中的作用各異。目前臨床和科研常用的骨密度測量方法有雙能X線（DXA）、定量計(jì)算機(jī)斷層照相術(shù)（QCT）和外周骨QCT（pQCT）等。（1）DXA：其主要測量部位是中軸骨，包括腰椎和股骨近端，如腰椎和股骨近端測量受限，可選擇非優(yōu)勢側(cè)橈骨遠(yuǎn)端1/3（33%）。DXA檢查采用T值進(jìn)行診斷，其測量的T值是將受試者骨密度值與正常參考人群的平均峰值骨密度和標(biāo)準(zhǔn)差比較。WHO發(fā)布的OP診斷標(biāo)準(zhǔn)為：絕經(jīng)后女性和50歲以上男性使用DXA測量結(jié)果，參照同性別、同種族健康成人峰值骨量減少2.5標(biāo)準(zhǔn)差（-2.5SD）及以上（\t"/CN112137201945/_blank"表3）。表3WHO骨質(zhì)疏松骨密度標(biāo)準(zhǔn)差診斷法（2）QCT：QCT測量的骨密度是真正的體積骨密度（vBMD，單位mg/cm3），其測量結(jié)果不受測量感興趣區(qū)周圍組織影響?；谘礠CT的OP診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[\t"/CN112137201945/_blank"16]：vBMD≥120mg/cm3為正常，80mg/cm3<vBMD<120mg/cm3為骨量減少，vBMD≤80mg/cm3為骨質(zhì)疏松。（3）pQCT是一種專門用于四肢（橈骨或脛骨遠(yuǎn)端）的QCT骨密度測量方法，只能做前臂和小腿的骨密度測量，其優(yōu)點(diǎn)是輻射劑量比常規(guī)CT小。2．骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物（BTM）：是骨組織分解與合成代謝的產(chǎn)物，其水平變化代表全身骨骼代謝的動態(tài)狀況[\t"/CN112137201945/_blank"17,\t"/CN112137201945/_blank"18,\t"/CN112137201945/_blank"19,\t"/CN112137201945/_blank"20]。BTM有助于鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性O(shè)P、判斷骨轉(zhuǎn)換類型、預(yù)測骨丟失速率、評估骨折風(fēng)險(xiǎn)、了解病情進(jìn)展、選擇干預(yù)措施，監(jiān)測藥物療效及依從性等。3．脆性骨折：是診斷OP的標(biāo)準(zhǔn)之一（無需依賴骨密度測定）。脆性骨折的診斷需具備以下條件：（1）無明確暴力損傷史或具有低能量損傷史；（2）骨折影像學(xué)檢查證據(jù)；（3）排除腫瘤等其他原因造成的骨折[\t"/CN112137201945/_blank"21]。胸腰椎側(cè)位X線片可作為判定骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折首選的檢查方法。常規(guī)胸腰椎X線側(cè)位片的范圍應(yīng)分別包括T4-L1和T12-L5椎體。MRI可顯示椎體骨髓水腫，可區(qū)分是否為新鮮骨折，從而指導(dǎo)治療。對于無法接受MRI檢查者，全身骨顯像可用于區(qū)分是否為新鮮骨折。四、治療OP是需要長期規(guī)范化管理的慢性疾病，臨床治療中應(yīng)遵循藥食同源、動靜結(jié)合、筋骨并重、內(nèi)外兼治、醫(yī)患合作、長期堅(jiān)持的原則，結(jié)合患者具體情況，給予個(gè)體化的中西醫(yī)結(jié)合多模式診療。（一）基礎(chǔ)干預(yù)1．健康教育：通過講座、宣傳冊、電話訪問、支持團(tuán)隊(duì)及網(wǎng)站等途徑，向患者解釋OP的發(fā)生機(jī)制和疾病轉(zhuǎn)歸，指導(dǎo)患者管理生活方式、運(yùn)動習(xí)慣和情緒心態(tài)。2．中醫(yī)養(yǎng)生：中醫(yī)養(yǎng)生是古人根據(jù)我國國民體質(zhì)和獨(dú)特飲食、環(huán)境等總結(jié)而來?；谥嗅t(yī)"順應(yīng)四時(shí)，起居有常，勞逸適度，飲食有節(jié)，房事有度，調(diào)暢情志，形神共養(yǎng)，動靜適宜"的養(yǎng)生原則[\t"/CN112137201945/_blank"22]，OP患者應(yīng)作息規(guī)律、動靜結(jié)合，視個(gè)體情況進(jìn)行太極、五禽戲、八段錦等健身活動，同時(shí)根據(jù)其寒、熱、虛、實(shí)的體質(zhì)特點(diǎn)，食用相宜、適量的食物、藥茶，并保持心情舒暢，使人體陰陽平衡、氣血暢通，達(dá)到防治和延緩OP發(fā)生的目的。3．調(diào)整生活方式：（1）均衡營養(yǎng)：建議攝入富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食，推薦每日蛋白質(zhì)攝入量0.8~1.0g/kg體質(zhì)量，并每天攝入牛奶300ml或相當(dāng)量的奶制品。戒煙、限酒、避免過量飲用咖啡、避免過量飲用碳酸飲料及避免或少用影響骨代謝的藥物。（2）充足日照：每周2次日曬15~30min，以促進(jìn)體內(nèi)維生素D合成。注意避免強(qiáng)烈陽光照射灼傷皮膚，但盡量不涂抹防曬霜，以免影響日照效果。（3）規(guī)律運(yùn)動：運(yùn)動可增加患者肌肉力量和耐力，改善姿勢平衡和協(xié)調(diào)性，使步行能力提高，跌倒與脆性骨折風(fēng)險(xiǎn)降低。運(yùn)動還可改善骨密度、維持骨結(jié)構(gòu)。運(yùn)動形式包括有氧運(yùn)動、漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練、沖擊性運(yùn)動、負(fù)重運(yùn)動及以太極、五禽戲、八段錦等為代表的民族傳統(tǒng)健身運(yùn)動，這些運(yùn)動單獨(dú)或聯(lián)合能顯著提高參與者骨密度，有效預(yù)防OP。開始新的運(yùn)動訓(xùn)練前應(yīng)咨詢臨床醫(yī)生，進(jìn)行相關(guān)評估，遵循個(gè)體化、循序漸進(jìn)、長期堅(jiān)持的原則選擇適合的運(yùn)動方式。4．作業(yè)療法：指導(dǎo)患者日常生活采用正確的姿勢，提高活動安全性。還可分散患者注意力，減少對疼痛的關(guān)注，緩解焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。5．康復(fù)療法：行動不便者可選用拐杖、助行架等輔助器具，以提高行動能力，減少跌倒發(fā)生。此外，可行適當(dāng)?shù)沫h(huán)境改造如將樓梯改為坡道，浴室增加扶手等，以增加安全性。OP性骨折患者可佩戴矯形器，以緩解疼痛，矯正姿勢，預(yù)防再次骨折等。（二）非藥物治療1．食療：依據(jù)中醫(yī)"藥食同源、藥食同功、藥食同理"觀點(diǎn)[\t"/CN112137201945/_blank"23]，食物兼具營養(yǎng)和藥物價(jià)值。其中羊肉、枸杞、烏雞、海參、龍眼、韭菜、生姜等可補(bǔ)益腎陽，銀耳、豬肝、黑豆、玫瑰花茶等可養(yǎng)肝疏肝，山藥、薏米、山楂、牛肉、大棗等可健脾益胃[\t"/CN112137201945/_blank"24]，常配伍食用。研究表明，單純或配合食療膳食，可明顯改善OP患者骨代謝指標(biāo)，提高骨密度，緩解疼痛癥狀[\t"/CN112137201945/_blank"25,\t"/CN112137201945/_blank"26]。推薦通過食療防治OP，但需注意食物配伍禁忌及食用量。2．導(dǎo)引："導(dǎo)"即導(dǎo)氣令和，"引"即引體以柔，導(dǎo)引是呼吸吐納與肢體運(yùn)動相結(jié)合的一種運(yùn)動方式。OP常骨病及筋，筋失濡養(yǎng)，而筋病致氣血瘀阻，加重骨病。導(dǎo)引遵循"動靜結(jié)合、筋骨并重"的思想，對體質(zhì)虛弱、OP性骨折高風(fēng)險(xiǎn)及不能耐受較高強(qiáng)度運(yùn)動者，選擇太極拳、八段錦、五禽戲及易筋經(jīng)等[\t"/CN112137201945/_blank"27,\t"/CN112137201945/_blank"28,\t"/CN112137201945/_blank"29,\t"/CN112137201945/_blank"30]，可增強(qiáng)骨質(zhì)代謝，提高骨密度，改善肌力和平衡能力，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。太極拳以意識指導(dǎo)動作，調(diào)節(jié)臟腑功能，被證實(shí)相對安全[\t"/CN112137201945/_blank"31,\t"/CN112137201945/_blank"32]；八段錦以肌肉等長收縮為主，動作輕柔、緩慢；易筋經(jīng)作為全方位的運(yùn)動，動作舒緩、柔中帶剛；五禽戲中腰部運(yùn)動貫穿始終，故對腰椎骨量增加尤為明顯。導(dǎo)引過程需動作輕柔，循序漸進(jìn)，防止跌倒。推薦使用導(dǎo)引療法，但對伴有新發(fā)骨折者應(yīng)謹(jǐn)慎。3．推拿：通過手法作用于體表局部，可疏經(jīng)通絡(luò)，促進(jìn)血液循環(huán)，滋養(yǎng)神經(jīng)和免疫系統(tǒng)[\t"/CN112137201945/_blank"33]，具有改善骨質(zhì)代謝、緩解疼痛及改善功能活動的療效[\t"/CN112137201945/_blank"33,\t"/CN112137201945/_blank"34,\t"/CN112137201945/_blank"35]。但伴OP性骨折或嚴(yán)重OP者，因注意手法力度，掌握量與度[\t"/CN112137201945/_blank"35,\t"/CN112137201945/_blank"36]。謹(jǐn)慎使用推拿療法。4．針灸：針刺選穴以足三里、腎俞、脾俞、關(guān)元、太溪、三陰交、大椎、太白為主，配以痛處所屬經(jīng)脈絡(luò)穴，配合針刺補(bǔ)瀉手法，達(dá)到補(bǔ)腎、健脾和活血目的，可減少骨質(zhì)流失，緩解患者疼痛[\t"/CN112137201945/_blank"37]，針刺可每日1次，每次留針20min，1個(gè)療程10d。灸法采用補(bǔ)腎填精、溫陽壯骨、疏通經(jīng)絡(luò)等中藥，通過直接灸、隔藥灸等方法，借助熱力刺激大椎、大杼、肝俞、中脘、膻中、足三里、脾俞、腎俞、命門、神闕、關(guān)元等穴位，起調(diào)節(jié)機(jī)體臟腑功能之功效，灸法可每日1組穴，每穴灸5壯，1個(gè)療程15d。研究表明，針灸可增加骨密度、血清鈣、雌二醇水平和降低血清堿性磷酸酶水平[\t"/CN112137201945/_blank"38,\t"/CN112137201945/_blank"39]。可使用針灸療法。5．物理療法：多波段光譜治療儀、紫外線、脈沖電磁場、體外沖擊波等物理因子治療可增加骨量和（或）防治維生素D缺乏癥及原發(fā)性O(shè)P[\t"/CN112137201945/_blank"40,\t"/CN112137201945/_blank"41]；對于不能自主運(yùn)動者，有研究表明累積高劑量和低量級全身振動可改善腰椎骨密度[\t"/CN112137201945/_blank"42]。多波段光譜治療儀、超短波、微波、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、中頻脈沖等治療可減輕疼痛。神經(jīng)肌肉電刺激、針灸等治療可增強(qiáng)肌力、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)、改善肢體功能。推薦使用物理療法。（三）藥物治療1．中藥外用：（1）中藥熏蒸：中藥熏蒸將藥力與熱力結(jié)合，可透皮觸骨，直達(dá)病灶，起化瘀活血、疏通腠理、調(diào)氣活血、通絡(luò)鎮(zhèn)痛的功效，所用藥物多以活血化瘀、散寒止痛和祛風(fēng)除濕通絡(luò)藥為主[\t"/CN112137201945/_blank"43]。研究表明，熏蒸溫度可影響OP的臨床療效，可根據(jù)不同中醫(yī)證型選擇合適的熏蒸溫度[\t"/CN112137201945/_blank"44]。有皮膚條件不良或過敏、心腦血管疾病等情況者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。選擇性使用中藥熏蒸療法，可根據(jù)患者中醫(yī)證型選擇熏蒸的溫度。（2）中藥貼敷：外用中藥制劑貼敷于局部或穴位處，在不斷的刺激中緩解OP引發(fā)的疼痛和痙攣，提高骨密度，改善人體平衡功能[\t"/CN112137201945/_blank"45,\t"/CN112137201945/_blank"46,\t"/CN112137201945/_blank"47,\t"/CN112137201945/_blank"48]。而穴位選擇、貼敷藥物和選穴時(shí)辰等均可能影響臨床療效，但有待進(jìn)一步研究。中藥貼敷治療時(shí)應(yīng)注意皮膚過敏等不良反應(yīng)的發(fā)生。選擇性使用中藥貼敷療法。2．中藥內(nèi)服：（1）腎陽虛型：素體陽虛或年老腎虧，溫煦失職，骨髓生化無源，宜以補(bǔ)腎壯陽，強(qiáng)筋健骨為主。研究表明，補(bǔ)腎壯陽類中藥具有誘導(dǎo)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞成骨分化、刺激成骨細(xì)胞增殖、抑制破骨細(xì)胞成熟的作用[\t"/CN112137201945/_blank"49,\t"/CN112137201945/_blank"50,\t"/CN112137201945/_blank"51]。推薦右歸丸（《景岳全書》）加減：熟地黃、附子（制）、肉桂、山藥、山茱萸、菟絲子、鹿角膠、枸杞子、當(dāng)歸、杜仲等；中成藥：如續(xù)斷壯骨膠囊、仙靈骨葆膠囊、金天格膠囊等。（2）脾腎陽虛型：腎為"先天之本"，脾為"后天之本"，脾虛不健，氣血生化無源，則精虧髓空、骨髓失養(yǎng)，四肢痿廢，宜補(bǔ)益脾腎，強(qiáng)筋壯骨。研究表明，補(bǔ)腎兼顧健脾以溫補(bǔ)養(yǎng)氣血，有助于增強(qiáng)臟腑功能，增加腸道鈣、磷吸收，促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖，整體改善骨代謝[\t"/CN112137201945/_blank"52]。推薦補(bǔ)中益氣湯（《脾胃論》）合金匱腎氣丸（《金匱要略》）加減：黃芪、白術(shù)、陳皮、升麻、柴胡、人參、甘草、當(dāng)歸等；中成藥：如仙靈骨葆膠囊、金天格膠囊、續(xù)斷壯骨膠囊、恒古骨傷愈合劑等。（3）肝腎陰虛型：肝藏血，腎藏精，肝血不足則精失所養(yǎng)，肝腎精虧，宜滋補(bǔ)肝腎，填精壯骨。研究表明，補(bǔ)益肝腎類中藥有助于維持骨髓造血微環(huán)境，促進(jìn)成骨細(xì)胞的生長、增殖分化[\t"/CN112137201945/_blank"53,\t"/CN112137201945/_blank"54]。推薦六味地黃湯（《小兒藥證直訣》）加減：熟地、山茱萸肉、丹皮、澤瀉、山藥、茯苓等；中成藥：如恒古骨傷愈合劑、金天格膠囊等。（4）血瘀氣滯型：年老體衰或外傷閃挫，致氣血運(yùn)行不暢，骨失血養(yǎng)，宜理氣活血，化瘀止痛。研究表明，活血化瘀類中藥可改善骨組織的血流狀態(tài)，促進(jìn)骨骼代謝和機(jī)體對鈣、磷的吸收，減輕疼痛等不適[\t"/CN112137201945/_blank"55,\t"/CN112137201945/_blank"56]。推薦身痛逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）加減：秦艽、川芎、桃仁、紅花、甘草、羌活、沒藥、當(dāng)歸、靈脂、香附、牛膝、地龍等；中成藥：如恒古骨傷愈合劑、續(xù)斷壯骨膠囊等。中藥湯劑用法：水煎服，每日1劑，分2次服用，部分中藥需謹(jǐn)慎使用（\t"/CN112137201945/_blank"表4），中成藥用法詳見藥品說明書。研究表明，部分中藥單體可改善骨質(zhì)代謝（\t"/CN112137201945/_blank"表5）。表4本指南中涉及的部分中藥存在以下注意事項(xiàng)表5本指南中涉及的部分中藥單體成分，可能存在的作用機(jī)制3．骨健康基本補(bǔ)充劑：包括鈣劑和普通維生素D，是OP的基礎(chǔ)治療措施。對于>50歲人群，增加膳食來源的鈣攝入量或服用鈣劑可增加骨密度[\t"/CN112137201945/_blank"57]。充足的維生素D可增加腸鈣吸收、促進(jìn)骨骼礦化、保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。維生素D不足可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，增加骨吸收，從而引起或加重OP。OP患者或OP性骨折高風(fēng)險(xiǎn)患者補(bǔ)充鈣劑和維生素D是必要且安全的。如果飲食中鈣供給不足可選用鈣劑補(bǔ)充，絕經(jīng)后婦女和老年人鈣攝入推薦量為1000mg/d，維生素D推薦劑量為400~800U/d。推薦補(bǔ)充鈣劑和維生素D作為基礎(chǔ)措施。4．骨吸收抑制劑：（1）雙膦酸類藥物：雙膦酸鹽為焦膦酸鹽的穩(wěn)定類似物，能夠特異性結(jié)合到骨重建活躍的骨表面，抑制破骨細(xì)胞功能，從而減少骨吸收。目前用于防治OP的雙膦酸鹽主要包括阿侖膦酸鈉、唑來膦酸、利塞膦酸鈉、伊班膦酸鈉、依替膦酸二鈉和氯膦酸二鈉等。由于這些雙膦酸鹽抑制骨吸收的效力差別很大，因此臨床上使用劑量及用法也有所差異。研究表明雙膦酸類藥物可有效降低OP性骨折的風(fēng)險(xiǎn)[\t"/CN112137201945/_blank"58,\t"/CN112137201945/_blank"59]，提高骨密度[\t"/CN112137201945/_blank"60]。心血管和胃腸道安全性高[\t"/CN112137201945/_blank"61,\t"/CN112137201945/_blank"62,\t"/CN112137201945/_blank"63,\t"/CN112137201945/_blank"64]，多個(gè)國外指南將其列為防治OP一線藥物[\t"/CN112137201945/_blank"58，\t"/CN112137201945/_blank"65,\t"/CN112137201945/_blank"66,\t"/CN112137201945/_blank"67]。長時(shí)間使用雙膦酸鹽類藥物會增加非典型性股骨骨折風(fēng)險(xiǎn)[\t"/CN112137201945/_blank"68,\t"/CN112137201945/_blank"69]，故不建議長期使用；口服雙膦酸鹽5年或靜脈唑來膦酸鈉用藥3年后，要重新評估病情[\t"/CN112137201945/_blank"70]。推薦雙膦酸類藥物作為OP治療藥物。口服雙膦酸鹽5年或靜脈唑來膦酸用藥3年后，推薦重新評估患者病情。（2）降鈣素類：降鈣素是一種鈣調(diào)節(jié)激素，能抑制破骨細(xì)胞的生物活性、減少破骨細(xì)胞數(shù)量，減少骨量丟失并增加骨量，同時(shí)具有緩解OP骨痛的作用。降鈣素連續(xù)使用一般不超過3個(gè)月[\t"/CN112137201945/_blank"65,\t"/CN112137201945/_blank"71,\t"/CN112137201945/_blank"72]。降鈣素類藥物可用于中重度OP骨痛和OP性骨折圍手術(shù)期，使用時(shí)間不超過3個(gè)月。（3）雌激素：臨床研究已證明雌激素補(bǔ)充療法（ET）和雌、孕激素補(bǔ)充療法（EPT），能減少骨丟失，降低OP性椎體、非椎體及髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)，是防治絕經(jīng)后OP的有效措施。有研究表明，雌激素替代治療和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。未切除子宮的婦女應(yīng)用雌激素治療時(shí)必須聯(lián)合應(yīng)用孕激素，否則子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)會增加。使用雌激素治療OP需要明確治療的利弊，堅(jiān)持定期隨訪和安全性監(jiān)測（尤其是乳腺和子宮）。（4）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類（SERMs）：SERMs與雌激素受體結(jié)合后，在不同靶組織導(dǎo)致受體空間構(gòu)象發(fā)生不同改變，從而發(fā)揮類似或拮抗雌激素的不同生物效應(yīng)[\t"/CN112137201945/_blank"73]。SERMs制劑雷洛昔芬在骨骼與雌激素受體結(jié)合，發(fā)揮類雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎體骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[\t"/CN112137201945/_blank"74]。雷洛昔芬可用于治療絕經(jīng)后OP，降低椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)，但用藥前應(yīng)嚴(yán)格評估患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。5．骨形成促進(jìn)藥：甲狀旁腺素類似物（PTHa）是促骨形成的代表性藥物，國內(nèi)已上市的是特立帕肽。針對PTHa改善絕經(jīng)后OP骨密度及降低骨折發(fā)生率的有效性方面的系統(tǒng)評價(jià)顯示其優(yōu)于阿侖膦酸鈉[\t"/CN112137201945/_blank"75]。分析不同抗OP治療藥物治療絕經(jīng)后OP的有效性及安全性的網(wǎng)狀Meta分析顯示，PTHa在降低椎體和非椎體骨折方面有效[\t"/CN112137201945/_blank"76]。關(guān)于抗OP藥物序貫治療的系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果顯示，由促骨形成藥物轉(zhuǎn)換成抑制骨吸收藥物，似乎能夠更有效地升高腰椎及全髖骨密度[\t"/CN112137201945/_blank"77]。在動物實(shí)驗(yàn)中，大劑量、長時(shí)間使用特立帕肽會增加大鼠骨肉瘤的發(fā)生率[\t"/CN112137201945/_blank"78,\t"/CN112137201945/_blank"79]，因此目前該藥物使用說明書明確規(guī)定治療時(shí)間不超過2年。對于椎體或非椎體骨折高風(fēng)險(xiǎn)且骨吸收抑制劑療效不佳、禁忌或不耐受的OP患者，可選用PTHa，以提高骨密度及降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。治療時(shí)間不超過2年。6．其他：（1）活性維生素D：活性維生素D較普通維生素D在預(yù)防骨量流失和降低骨折發(fā)生率方面更有優(yōu)勢[\t"/CN112137201945/_blank"80]。活性維生素D及其類似物不需要腎臟1α羥化酶羥化就有活性，更適用于老年人、腎功能減退及1α羥化酶缺乏或減少者。老年人、腎功能減退及1α羥化酶缺乏或減少者可使用活性維生素D。（2）維生素K2：四烯甲萘醌是維生素K2的一種同型物，是γ-羧化酶的輔酶，在γ-羧基谷氨酸的形成中起重要作用。γ-羧基谷氨酸為骨鈣素發(fā)揮正常生理功能所必需，具有提高骨量的作用[\t"/CN112137201945/_blank"81,\t"/CN112137201945/_blank"82]。四烯甲萘醌促進(jìn)骨形成，并有一定抑制骨吸收的作用，可增加骨量?？墒褂盟南┘纵刘委烵P。（四）聯(lián)合和序貫用藥中醫(yī)藥治療OP時(shí)，應(yīng)做到"四診合參、藥隨癥施、隨癥易方"，結(jié)合患者病情和證候特點(diǎn)，使用中藥熏洗、貼敷和內(nèi)服等中醫(yī)藥療法，積極配合食療、導(dǎo)引、日照、針灸、推拿等非藥物方式。臨床可根據(jù)患者特點(diǎn)和OP類型，聯(lián)合相應(yīng)的西藥治療，包括鈣劑、維生素D和其他抗OP藥物。鈣劑及維生素D作為基礎(chǔ)治療藥物，常與骨吸收抑制藥物或骨形成促進(jìn)藥物聯(lián)合使用。有研究觀察到，聯(lián)合使用抗吸收藥物和骨形成促進(jìn)藥物對骨密度和骨轉(zhuǎn)換具有累加效應(yīng)[\t"/CN112137201945/_blank"15]。目前沒有研究表明使用兩種或更多種OP藥物的聯(lián)合治療可減少骨折風(fēng)險(xiǎn)[\t"/CN112137201945/_blank"83]。聯(lián)合治療大大增加了成本，并可能增加副作用。中醫(yī)藥療程根據(jù)患者病情而定，大多為6~12月，中醫(yī)養(yǎng)生方式、食療、導(dǎo)引等可長期堅(jiān)持，針灸、推拿等非藥物療法視患者病情可適當(dāng)延長，外用與內(nèi)服中藥在常規(guī)療程結(jié)束后，應(yīng)結(jié)合病情與骨密度變化決定下一步方案，必要時(shí)可聯(lián)合西藥。PTHa的推薦療程不超過2年，停藥后骨密度迅速下降[\t"/CN112137201945/_blank"84]。在停藥后使用雙膦酸鹽可抑制骨密度下降甚至進(jìn)一步提升骨密度[\t"/CN112137201945/_blank"85]。某些骨吸收抑制藥物使用療程過長時(shí)存在不良反應(yīng)，在停藥時(shí)可采用中醫(yī)藥治療。（五）不良反應(yīng)監(jiān)測中西醫(yī)聯(lián)合用藥需充分考慮藥物間可能存在的相互影響，以及聯(lián)用后帶來的療效和安全問題。服藥期建議行血常規(guī)、肝腎功能等必要的、有針對性的檢查，排除明確的用藥禁忌。服藥期間需定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能等，每半年至少1次，如有必要應(yīng)縮短復(fù)查周期。出現(xiàn)安全性問題后，積極予以相應(yīng)處理，如對癥處理、停藥、隨訪等。（六）OP性骨折的治療OP性骨折治療原則：復(fù)位、固定、功能鍛煉、促進(jìn)骨折愈合及抗骨質(zhì)疏松治療。OP性骨折治療目標(biāo)可分為兩個(gè)部分：近期目標(biāo)是改善臨床癥狀、減少并發(fā)癥；遠(yuǎn)期目標(biāo)是促進(jìn)骨折愈合、功能康復(fù)、預(yù)防再骨折。OP性骨折骨科治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)動靜結(jié)合、筋骨并重、內(nèi)外兼治、醫(yī)患合作，在綜合評估患者全身狀況、骨折部位、骨折類型、OP程度后選擇手術(shù)或非手術(shù)治療。五、療效監(jiān)測1．中醫(yī)證候：中藥內(nèi)服應(yīng)根據(jù)病情變化隨證加減，對癥治療后可根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》評價(jià)患者治療前后疼痛、中醫(yī)臨床癥狀、體征改善情況及證候積分系數(shù)，判定OP療效及控制情況。2．新發(fā)骨折：研究顯示，抗OP藥物治療能降低40%~70%的骨折風(fēng)險(xiǎn)，但不能完全消除[\t"/