腹腔膿腫的診斷及治療

關(guān)于腹腔膿腫的診斷及治療膈下間隙第2頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月

左肝上間隙肝上間隙右肝上間隙膈下間隙左肝下前間隙左肝下間隙肝下間隙左肝下后間隙右肝下間隙腹膜外間隙第3頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月

病理1.感染途徑（1）流注（2）細(xì)菌經(jīng)門靜脈和淋巴系統(tǒng)到達(dá)2.發(fā)生率

70%急性腹膜炎的病人經(jīng)手術(shù)或藥物治療后腹腔內(nèi)的膿液被完全吸收；30%發(fā)生局限性膿腫。3.膿腫的位置十二指腸潰瘍穿孔、膽管化膿性疾病、闌尾炎穿孔，膿腫常發(fā)生在右膈下；胃穿孔、脾切除術(shù)后感染，膿腫常發(fā)生在左膈下。第4頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月4.轉(zhuǎn)歸（1）小膿腫經(jīng)非手術(shù)治療可被吸收。（2）大膿腫，長(zhǎng)期感染衰竭，死亡。膈下感染可引起反應(yīng)性胸腔積液，或經(jīng)淋巴蔓延到胸腔引起胸膜炎；亦可穿入胸腔引起膿胸。個(gè)別的可穿透結(jié)腸形成內(nèi)屢而“自家”引流。腐蝕消化道管壁引起消化道反復(fù)出血和腸瘺、胃瘺。如病人的身體抵抗力低下可發(fā)生膿毒血癥。第5頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月膿腫好發(fā)部位第6頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)①全身癥狀：發(fā)熱，初為弛張熱，膿腫形成以后持續(xù)高熱，也可為中等程度的持續(xù)發(fā)熱。脈率增快，舌苔厚膩。逐漸出現(xiàn)乏力、衰弱、盜汗、厭食、消瘦、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、中性粒細(xì)胞比例增加。第7頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月②局部癥狀：膿腫部可有持續(xù)鈍痛，咳嗽、深呼吸時(shí)加重。疼痛常位于近中線的肋緣下或劍突下。膿腫位于肝下靠后方可有腎區(qū)痛，有時(shí)可牽涉到肩、頸部。膿腫刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通過(guò)淋巴引起胸膜、肺反應(yīng)，出現(xiàn)胸水，咳嗽、胸痛。膿腫穿破到胸腔發(fā)生膿胸。

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近年由于大量應(yīng)用抗生素，局部癥狀多不典型。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)局部皮膚凹陷性水腫，皮膚溫度升高?；紓?cè)胸部下方呼吸音減弱或消失，有時(shí)可聽(tīng)到濕羅音。右膈下膿腫可使肝濁音界擴(kuò)大。約有10％～25％的膿腔內(nèi)含有氣體。第9頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月

診斷和鑒別診斷第10頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月1.病史：急性腹膜炎或腹腔內(nèi)臟器的炎癥性病變經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，或腹部手術(shù)數(shù)日后，出現(xiàn)發(fā)熱腹痛。2.X線透視：

患側(cè)膈肌升高，隨呼吸活動(dòng)度受限或消失，肋膈角模糊，積液。第11頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月3.X線攝片發(fā)現(xiàn)胸膜反應(yīng)，胸腔積液，肺下葉部分不張等；膈下可見(jiàn)占位陰影。左膈下膿腫，胃底可受壓下降移位；膿腫含氣者可有液氣平面。4.B超檢查：可發(fā)現(xiàn)液性平段及膿腫的部位和大小。5.CT檢查定位可靠，可以看出膿腫與周圍臟器的關(guān)系。第12頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月6.在B超或X線指引下行診斷性穿刺定位、定性。小的膿腫可在吸膿后注入抗生素治療。但穿刺陰性者不能排除有膿腫的可能。膿胸、肝膿腫與此病部位接近，三者早期不易區(qū)別，第13頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月治療1.經(jīng)皮穿刺插管引流術(shù)

優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷??；可在局麻下施行；一般不會(huì)污染游離腹腔；引流效果好。

適應(yīng)證：與體壁貼近的、局限的單房膿腫。第14頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月插管方法：拔管指征（1）臨床癥狀消失；（2）B超檢查顯示膿腔明顯縮小甚至消失；（3）膿液減少至每日10ml以內(nèi)

第15頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月2.切開(kāi)引流術(shù)：（1）經(jīng)前腹壁肋緣下切口（2）經(jīng)后腰部切口

第16頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月（1）經(jīng)前腹壁肋緣下切口適應(yīng)證：

肝右葉上、肝右葉下位置靠前或膈左下靠前的膿腫。此途徑較安全而最常用。缺點(diǎn)：膈下膿腫多數(shù)偏后方，此法引流不暢。加用負(fù)壓袋吸引可彌補(bǔ)其不足。第17頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月

（2）經(jīng)后腰部切口適應(yīng)證：肝右葉下、膈左下靠后的膿腫。肝右葉上間隙靠后的膿腫也可采用此途徑。方法：在第12肋下綠做切口。骨膜下切除第12肋，平第1腰椎突切開(kāi)肋骨床，然后進(jìn)入腹膜后隙。檢查肝下、肝后，左側(cè)切口檢查脾下及脾后有無(wú)膿腫。用針穿吸試探，吸到膿后再切開(kāi)膿腔，放多孔引流管或雙套管，要注意避免誤人胸腔。第18頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月經(jīng)后腰部切口引流肝下（右）

膿腫皮膚切口位置第19頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月經(jīng)后腰部切口引流肝下（右）

術(shù)者示指插入腹膜后直向膿腫第20頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月

盆腔膿腫

pelvicabscess第21頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)及診斷病史：急性腹膜炎治療過(guò)程中、闌尾穿孔或結(jié)直腸手術(shù)后，出現(xiàn)體溫下降后又升高。

癥狀：直腸或膀胱刺激癥狀——里急后重、便頻而量少、粘液便、尿頻、排尿困難等。體征：腹部無(wú)陽(yáng)性體征直腸指診：肛門括約肌松弛，在直腸前壁觸及直腸腔內(nèi)膨出，有觸痛，有時(shí)有波動(dòng)感。陰道檢查或后穹隆穿刺：腹部B超或直腸B超：

CT第22頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月治療1.較小或未形成時(shí)——非手術(shù)治療抗生素、坐浴、理療、溫?zé)峁嗄c等。2.手術(shù)治療第23頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月

腸間膿腫