經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)麻醉知識分享

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)麻醉匯報人：2023-11-29臨床病例TURP對機體生理的影響及并發(fā)癥TURP的麻醉管理關(guān)鍵注意事項contents目錄01臨床病例患者，男，59歲，因排尿困難兩年余來院就診，診斷為前列腺肥大，擬行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）。術(shù)前各項實驗室檢查均在正常范圍之內(nèi)，心電圖檢查有ST段改變，但患者否認(rèn)冠狀動脈硬化性心臟病（簡稱“冠心病”）史。入手術(shù)室后，血壓18.00/10.64kPa（135/80mmHg），心率80次/分，脈搏血氧飽和度（SpO2）為97%。病例手術(shù)進(jìn)行40分鐘左右時，患者主訴胸悶、惡心、頭暈，心率減慢，可達(dá)到45次/分。考慮可能為水中毒，要求手術(shù)醫(yī)師暫停手術(shù)，面罩給氧，阿托品0.5mg、呋塞米10mg靜脈推注。麻醉方法選擇腰麻，麻醉平面控制在T10以下?；颊呷〗厥唬_始手術(shù)，灌洗液采用5%甘露醇溶液。病例0102病例灌洗液吸收增加的影響因素和臨床表現(xiàn)都有哪些？應(yīng)該如何預(yù)防水中毒？10分鐘左右患者癥狀緩解，要求術(shù)者降低沖洗液的壓力，盡快完成手術(shù)。患者，男，60歲，診斷為前列腺增生，擬行TURP。患者術(shù)前血壓、心率、實驗室檢查、胸片、心電、超聲均在正常范圍。L2～3間隙行腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉，于蛛網(wǎng)膜下腔給予0.5%布比卡因重比重液2.5ml，硬膜外腔留置導(dǎo)管。病例阻滯平面控制在T10水平，140分鐘后硬膜外腔追加2%利多卡因5ml。患者截石位，TURP灌注液使用室溫5%甘露醇溶液。手術(shù)1小時時靜脈注射呋塞米20mg，術(shù)中患者生命體征維持平穩(wěn)。手術(shù)歷時155分鐘，術(shù)中輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液500ml，平衡液1000ml。病例手術(shù)150分鐘時，患者心率忽然下降，最低至36次/分，血壓為5.99/3.33kPa（45/25mmHg），患者神志淡漠，體溫35.5℃。分別靜注阿托品0.5mg，麻黃堿15mg，間羥胺0.25mg，面罩吸氧，心率、血壓逐漸回升，終止手術(shù)。15分鐘后心率75次/分，血壓13.30/8.65kPa（100/65mmHg），神志有所恢復(fù)。病例術(shù)后第一天，患者HGB114g/L，血細(xì)胞比容33.3%，K+3.測血氣：pH7.39，動脈血氧分壓（PaO2）36.58kPa（275mmHg），動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）5.68kPa（42.7mmHg），血細(xì)胞比容（HCT）37%，血紅蛋白（Hb）126g/L，Na+135mmol/L，K+3.3mmol/L。觀察約10分鐘，心率67次/分，血壓15.96/9.31kPa（120/70mmHg），返回病房觀察室。病例02TURP對機體生理的影響及并發(fā)癥灌洗液種類繁多，如甘氨酸、甘露醇、葡萄糖、山梨醇、山梨醇和甘露醇的混合液以及尿素等溶液。生理鹽水應(yīng)用于等離子雙極電切系統(tǒng)，因等離子雙極電刀可在局部形成電回路，不需要考慮灌洗液的導(dǎo)電性所致并發(fā)癥的問題。生理鹽水和甘露醇溶液或5%葡萄糖溶液是國內(nèi)最常用的灌洗液。灌洗液吸收增加對機體的影響普通高頻電極電切系統(tǒng)需要在體表粘貼一枚電極，形成一個經(jīng)全身的電回路，故灌洗液的選擇要考慮無導(dǎo)電性的液體。選擇普通電切系統(tǒng)時，常選擇甘露醇溶液，無甘露醇而且急需灌洗液的情況下也可以選擇5%葡萄糖溶液，但糖尿病患者應(yīng)慎用或避免應(yīng)用5%葡萄糖溶液。灌洗液吸收增加的原因以及影響因素包括前列腺含有很大的靜脈竇、灌洗液面超過手術(shù)部位的高度、前列腺包膜的完整性、前列腺大小以及手術(shù)時間。灌洗液吸收增加對機體的影響01過多沖洗液經(jīng)前列腺靜脈竇吸收可能導(dǎo)致水中毒、低鈉血癥和低滲透壓，引起一系列癥狀和體征，即TURP綜合征。02目前，國內(nèi)外常用的灌洗液都是等張、等滲溶液，降低了蒸餾水所致的過度低張所造成的不良反應(yīng)。03甘露醇和葡萄糖溶液以及生理鹽水是常用的灌洗液，但仍然會造成沖洗液吸收過多引起的其他并發(fā)癥。灌洗液吸收增加對機體的影響水中毒影響神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)、心肌收縮力以及腦和全身重要腺體的分泌功能，也可誘發(fā)原有心臟病發(fā)作，嚴(yán)重者甚至伴發(fā)肺水腫、腦水腫而危及生命。低鈉血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為血鈉＜120mmol/L；血鈉＜125mmol/L時會出現(xiàn)胸悶不適、惡心、寒戰(zhàn)等；血鈉110～120mmol/L時表現(xiàn)為昏沉乏力、反應(yīng)遲鈍，甚至煩躁不安；血鈉＜110mmol/L時出現(xiàn)抽搐、昏迷，甚至永久性腦細(xì)胞損傷，病死率在0.5%～50%。灌洗液吸收增加的臨床表現(xiàn)膀胱穿孔常見于外科操作或灌洗液造成的極度膨脹。大多數(shù)穿孔是腹膜后的，腹膜內(nèi)較少見但后果更嚴(yán)重，甚至具有潛在的致命性。低溫環(huán)境下，灌洗液對體溫影響較大。低溫可引起寒戰(zhàn)，導(dǎo)致組織耗氧增加，如果供養(yǎng)不足可導(dǎo)致低氧血癥、酸中毒等。失血是前列腺手術(shù)中不可避免的并發(fā)癥之一，其出血量與腺體大小和切除時間有關(guān)。灌洗液吸收增加的臨床表現(xiàn)灌洗液吸收增加的臨床表現(xiàn)腺體越大、手術(shù)時間越長，出血量越大。凝血功能紊亂可能是由于凝血因子和血小板被稀釋，原發(fā)性纖維蛋白溶解或繼發(fā)性纖維蛋白溶解等原因造成。03TURP的麻醉管理123TURP的麻醉根據(jù)患者狀況可選擇的方法有硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、全身麻醉和局部浸潤麻醉。骶管麻醉和鞍麻在采取連續(xù)灌洗的方法減輕膀胱膨脹感的情況下，有效地應(yīng)用于TURP，適合于高危患者的手術(shù)。全身麻醉僅用于椎管內(nèi)麻醉的禁忌和患者本身拒絕接受椎管內(nèi)麻醉的情況以及術(shù)中需要進(jìn)行呼吸和循環(huán)支持的患者。麻醉方法椎管內(nèi)麻醉中選擇腰麻的原因是硬膜外麻醉有時會出現(xiàn)骶神經(jīng)根阻滯不全的情況，而腰麻則不會。TURP手術(shù)時間一般都不長，腰麻單次給藥后的阻滯持續(xù)時間足以滿足手術(shù)要求。椎管內(nèi)麻醉的感覺阻滯平面應(yīng)達(dá)T9～10水平，以消除TURP時灌注液沖洗膀胱引起的膀胱膨脹的不適感。麻醉方法感覺阻滯平面不應(yīng)該高于T9，否則膀胱穿孔所致疼痛不能被患者感知，不利于早期發(fā)現(xiàn)和處理。椎管內(nèi)麻醉更適合于TURP，與全身麻醉相比具有降低深靜脈血栓的發(fā)生率、減少失血量、使患者保持意識清醒以及有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點。麻醉方法加強TURP綜合征的預(yù)防措施：提高手術(shù)技巧，及時電凝封閉腺體切除后的切面；條件允許的情況下，對于預(yù)計腺體較大、手術(shù)時間較長的患者建議使用等離子電切系統(tǒng)。嚴(yán)格控制適應(yīng)證，前列腺重量＜30g為宜，縮短手術(shù)時間減少灌注液量，以手術(shù)時間≤1小時為好。術(shù)中盡量低壓沖洗，控制在4.41～5.88kPa（45～60cmH2O），沖洗液面距恥骨聯(lián)合高度＜100cm。術(shù)中管理術(shù)中管理010203嚴(yán)格監(jiān)測，除常規(guī)監(jiān)測外，中心靜脈壓監(jiān)測能比較客觀地反映體內(nèi)循環(huán)血容量的變化，較血氣分析簡便快捷，在所有監(jiān)測中尤為重要。一般手術(shù)30分鐘以后中心靜脈壓開始上升。以5%葡萄糖溶液為灌注液時，應(yīng)監(jiān)測血糖，灌注液達(dá)15000ml時開始監(jiān)測血糖和血氣，每增10000ml測量一次。尤其對于糖尿病患者更為重要，原則上應(yīng)避免使用糖溶液。盡量選擇患者保持清醒的麻醉方法，以便及早發(fā)現(xiàn)和及時處理。灌注液應(yīng)加溫以防發(fā)生低體溫、寒戰(zhàn)等引起的全身不良反應(yīng)。TURP綜合征的治療主要是限制液體量和使用利尿藥，如呋塞米、20%甘露醇（0.5g/kg），血糖高則用胰島素降血糖，鎮(zhèn)靜，吸氧，糾正心律失常。輸血問題因為血液被灌洗液沖洗到引流桶，所以出血量很難估計。雖然有人提出粗略估計出血量的方法，但非常不準(zhǔn)確，只能參考。還是以臨床體征以及血細(xì)胞比容等指標(biāo)作為輸血的依據(jù)。中心靜脈壓監(jiān)測并存心血管和呼吸系統(tǒng)疾病的患者，強烈建議中心靜脈壓監(jiān)測，以防心臟負(fù)擔(dān)增加引發(fā)心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥，以及引起肺水腫等并發(fā)癥而加重原有肺部疾病。術(shù)中管理04關(guān)鍵注意事項行TURP的患者一般年齡較大，并存疾病多，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)采集病史，進(jìn)行充分系統(tǒng)評估，采取行之有效的預(yù)防措施，與手術(shù)醫(yī)師及時溝通，最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生和及時發(fā)現(xiàn)和早期處理并發(fā)癥。盡量選擇患者保持清醒的麻醉方法，以便及早發(fā)現(xiàn)和及時處理，椎管內(nèi)麻醉可能更適合于TURP。嚴(yán)格監(jiān)測，最好是有中心靜脈壓的監(jiān)測來判定吸收灌洗液過多，沒有條件監(jiān)測中心靜脈壓，可以參照以往的研究結(jié)果，即一般中心靜脈壓在手術(shù)30分鐘以后開始升高，考慮應(yīng)用利尿藥來進(jìn)行預(yù)防。關(guān)鍵注意事項長時間室溫灌洗液沖洗，應(yīng)該預(yù)計有可能導(dǎo)致低體溫的可能性。應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師提議使用加溫灌洗液，也