腰大池穿刺置管引流術(shù)

關(guān)于腰大池穿刺置管引流術(shù)病例1—腦膨出、腦積水王某，女，42歲右側(cè)中動脈分叉處動脈瘤第2頁,共37頁，星期六，2024年，5月術(shù)后第2天腰池置管引流血性CSF4天，病情趨好轉(zhuǎn)。術(shù)后半月腦積水逐漸加重，減壓窗腦膨出；體溫升高，腰穿證實感染。第29天再次行腰池置管引流炎性CSF18天，鞘內(nèi)注射阿米卡星，細胞數(shù)和蛋白含量逐漸降至正常，第3頁,共37頁，星期六，2024年，5月術(shù)后1個半月行腦室腹腔分流，可調(diào)壓管分流術(shù)后經(jīng)兩次下調(diào)壓力，術(shù)后10天腦膨出明顯好轉(zhuǎn)患者意識II級，骨窗膨出塌陷，右側(cè)肢體肌力III級，左側(cè)I級第4頁,共37頁，星期六，2024年，5月顱腔和椎管腔是一相互通連、密閉的腔體，CSF在其中循環(huán)流動。經(jīng)腰池引流CSF，緩解顱內(nèi)壓力增高；加速炎性或血性CSF的排出，廓清CSF。經(jīng)腰池引流管進行鞘內(nèi)注射，提高CSF抗生素濃度。第5頁,共37頁，星期六，2024年，5月原理優(yōu)點適應(yīng)癥/禁忌癥操作步驟注意事項常見并發(fā)癥病例分享第6頁,共37頁，星期六，2024年，5月原理腰大池穿刺置管持續(xù)腦脊液外引流系統(tǒng)是專門設(shè)計從腰大池引流腦脊液的體外引流系統(tǒng)。第7頁,共37頁，星期六，2024年，5月特點微創(chuàng)、密閉、穩(wěn)壓、引流充分。臨床應(yīng)用診斷——收集CSF進行相關(guān)檢查。治療——降低顱內(nèi)壓；引流血性或感染性CSF；鞘內(nèi)注藥。輔助——術(shù)中快速降低顱內(nèi)壓，增加手術(shù)野顯露；減少CSF漏，促進漏口愈合。

第8頁,共37頁，星期六，2024年，5月優(yōu)點——腰池置管引流與腰穿比較持續(xù)引流CSF，短時間內(nèi)廓清CSF;有效降低ICP，減少甘露醇用量，從而減輕或避免電解質(zhì)紊亂及腎功能損害；可隨時收集CSF標本進行化驗，了解顱內(nèi)、椎管內(nèi)情況；減少腰穿次數(shù)，減輕病人痛苦和經(jīng)濟負擔。第9頁,共37頁，星期六，2024年，5月創(chuàng)傷小，可避免腦組織損傷或出血；操作簡單，床旁進行；遠離頭部穿刺，病人心理負擔減輕，易于接受。優(yōu)點——腰池置管引流與腦室外引流比較第10頁,共37頁，星期六，2024年，5月主要適應(yīng)癥蛛網(wǎng)膜下腔出血腦脊液漏腦膨出、腦積水顱內(nèi)感染顱內(nèi)病變的顯微手術(shù)第11頁,共37頁，星期六，2024年，5月一、蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）外傷性SAH、自發(fā)性SAH是顱腦損傷與血管性病變最常見的病理變化。開顱手術(shù)后的血性腦脊液。腰池持續(xù)引流可快速廓清SAH患者的腦脊液，患者的臨床癥狀迅速減輕，腦血管痙攣等并發(fā)癥明顯減少，預后改善明顯。第12頁,共37頁，星期六，2024年，5月二、腦膨出、腦積水急性顱腦損傷、腦出血等開顱及去骨瓣減壓術(shù)后腦膨出，或輕—中度腦積水，經(jīng)腰池置管引流后，有助于腦回縮，或防止腦積水加重。交通性腦積水出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，腰池外引流既可緩解顱內(nèi)壓，又避免了腦室外引流。正壓腦積水進行腦室腹腔分流術(shù)前的評估。第13頁,共37頁，星期六，2024年，5月三、顱內(nèi)感染顱內(nèi)感染的病人，可以提供充分的腦脊液引流，并可經(jīng)三通閥注入抗生素等藥物給予治療。第14頁,共37頁，星期六，2024年，5月四、腦脊液漏外傷性腦脊液耳漏、鼻漏是顱底骨折最常見的并發(fā)癥，其主要危害是易導致顱內(nèi)感染。頭皮切口感染、不愈，造成切口腦脊液漏。腦脊液外引流能快速降低顱內(nèi)壓，加速漏口處肉芽組織的形成，有助于漏口愈合，能基本保證在較短時間內(nèi)停止漏液。第15頁,共37頁，星期六，2024年，5月五、顱內(nèi)病變的顯微手術(shù)顱內(nèi)手術(shù)如動脈瘤、腫瘤等手術(shù)中應(yīng)用，能明顯降低腦壓，增加術(shù)野暴露，減少對腦組織的牽拉。麻醉后開顱術(shù)前置入外引流系統(tǒng)，于剪開硬腦膜前后打開三通管緩慢放出腦脊液約30-50ml，能在對腦實質(zhì)進行操作前使腦組織明顯回縮，有利于顯微手術(shù)。第16頁,共37頁，星期六，2024年，5月凡有腦疝征象，屬絕對禁忌。顱內(nèi)占位性病變，已出現(xiàn)ICP增高表現(xiàn)，或影像學檢查發(fā)現(xiàn)中線移位。上頸髓占位病變，脊髓功能完全喪失。腰穿部位有皮膚或軟組織感染。腰椎畸形或骨質(zhì)破壞。全身嚴重感染、休克、煩躁。禁忌癥第17頁,共37頁，星期六，2024年，5月操作步驟調(diào)整體位穿刺定位消毒鋪巾穿刺置管連接三通管連接集液袋第18頁,共37頁，星期六，2024年，5月——調(diào)整體位病人應(yīng)側(cè)臥于硬板床上，保持背部與床板垂直，膝部向腦部彎曲，使脊柱盡量后弓，以增寬椎間隙，便于進針。第19頁,共37頁，星期六，2024年，5月——穿刺定位

選擇L3-L4、L4-L5椎間隙穿刺第20頁,共37頁，星期六，2024年，5月——消毒鋪巾局部消毒兩次，鋪設(shè)無菌巾于手術(shù)部位第21頁,共37頁，星期六，2024年，5月——穿刺置管穿刺前以5%利多卡因局部浸潤麻醉，再常規(guī)腰穿。若壓力高于200mmH2O，可先適當緩慢釋放少量腦脊液。置管：使用特制的穿刺針穿刺腰大池，斜切口向上利于導向，經(jīng)穿刺針置入硅膠管，向頭側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔置入軟質(zhì)導管8-10cm，待腦脊液流出通暢，拔出穿刺針，連接尾帽，鎖定尾帽并封閉。第22頁,共37頁，星期六，2024年，5月——軟管固定自皮膚出口處用貼膜封固，或縫針固定后封固。再將導管沿脊柱方向向頭部在皮膚上固定，直至肩胛位以上，在上面打圈用膠布固定。第23頁,共37頁，星期六，2024年，5月——連接三通管在引流管末端連接三通管，在連接處用消毒紗布包裹，并用膠布封纏，以保證連接處的無菌狀態(tài)。第24頁,共37頁，星期六，2024年，5月——連接積液袋三通延長管末端接集液袋，保持頭部抬高20°，集液袋高度以入口處高于外耳道平面10-20cm為宜，或根據(jù)每日引流量調(diào)整高度，日引流量控制在250-350ml。第25頁,共37頁，星期六，2024年，5月腰大池置管引流術(shù)演示第26頁,共37頁，星期六，2024年，5月術(shù)后注意事項控制引流量及速度，避免引流過量，防止繼發(fā)枕骨大孔疝、顱內(nèi)出血、低顱壓及氣顱等，引流量應(yīng)控制在10-15mlh，即每日引流量250-350ml為宜。防止顱內(nèi)感染。應(yīng)嚴格注意無菌技術(shù)，置管后用無菌膜隔離污染源以減少顱內(nèi)感染的機會，嚴格控制置管引流時間；定期行腦脊液的常規(guī)生化檢查，一旦達到治療目的應(yīng)及時拔管。一般置管時間為3-7天，最多不超過14天，否則應(yīng)改行腦室分流術(shù)或其他治療第27頁,共37頁，星期六，2024年，5月術(shù)后注意事項注意病人體位和集液袋高度，絕對臥床，但可左右翻身。變動體位時，暫時夾閉引流管，變動后集液袋高度要隨之調(diào)整，以避免腦脊液引流急劇增多，引起腦組織可能移位。積極消除引起顱內(nèi)壓急劇變化的因素，如控制病人咳嗽。保持大小便通暢等。第28頁,共37頁，星期六，2024年，5月術(shù)后注意事項積極監(jiān)測血生化指標，避免電解質(zhì)紊亂；每天觀察腦脊液的量和顏色，看有無沉淀，密切觀察生命體征及有無頭痛、嘔吐、肢體活動障礙、頸部抵抗感等。常規(guī)使用能透過血腦屏障的抗生素，以防止顱內(nèi)感染，如已明確顱內(nèi)感染，可經(jīng)三通閥注入抗生素等給予治療。第29頁,共37頁，星期六，2024年，5月術(shù)后注意事項避免堵管?？蛇m當使用靜脈保養(yǎng)液每天沖管1次；當引流不暢時，找出原因，并加以處理，必要時更換和放置導管。皮膚出口處保持干燥，每1-2天換藥一次。有神經(jīng)根刺激癥狀時，可酌情對癥處理，一般在拔管后癥狀可自行消失。拔管。如果放管≤72h，可以拔管后壓迫5分鐘，用無菌紗布覆蓋；如果>72h拔管，一般要求無菌狀態(tài)下對引流管引起的竇道縫合1-2針。第30頁,共37頁，星期六，2024年，5月常見并發(fā)癥顱內(nèi)感染在化驗CSF后，如果有顱內(nèi)感染跡象時，注意分辨引起感染的原因。在發(fā)現(xiàn)腰部穿刺部位有紅腫或流分泌物s時，應(yīng)當及時拔除引流管，嚴格消毒后縫合局部瘺口。然后全身應(yīng)用抗生素，必要時可以從其他椎間隙穿刺腰大池注入抗生素。第31頁,共37頁，星期六，2024年，5月顱內(nèi)血腫由于過快過量引流導致顱內(nèi)壓過低所引起。張力性氣顱由于腦脊液外流速度較快，流量過多，顱內(nèi)壓和大氣壓之間出現(xiàn)負壓梯度，使空氣經(jīng)瘺口進入顱內(nèi)。常見并發(fā)癥第32頁,共37頁，星期六，2024年，5月常見并發(fā)癥引流不暢主要原因為導管扭折、位置過深或過淺，以及腦脊液中有碎片組織或蛋白質(zhì)含量過高導致阻塞。神經(jīng)根刺激癥狀約1/3病人可有腿部不適或輕度神經(jīng)根性疼痛，可酌情對癥處理，一般在拔管后癥狀可自行消失。

第33頁,共37頁，星期六，2024年，5月病例2—動脈瘤性SAH李某，男，46歲右側(cè)頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤第34頁,共37頁，星期六，2024年，5月術(shù)后持續(xù)腰池引流第35頁,共37頁，星期六，2024