臨床評估與護(hù)理計劃編制制度

臨床評估與護(hù)理計劃編制制度第一章總則第一條為了提高醫(yī)院的臨床評估與護(hù)理計劃編制質(zhì)量，確?；颊叩陌踩徒】担喠⒈局贫?。本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部臨床科室和相關(guān)人員。第二條臨床評估是指醫(yī)務(wù)人員通過察看、詢問、檢查和其他適當(dāng)方法，對患者的病情和健康情形進(jìn)行全面客觀的評估。護(hù)理計劃是基于患者的臨床評估結(jié)果，訂立的個體化護(hù)理目標(biāo)和措施的計劃。第三條臨床評估與護(hù)理計劃編制工作由醫(yī)院的臨床評估與護(hù)理計劃編制委員會負(fù)責(zé)。第二章臨床評估第四條臨床評估工作應(yīng)由專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行，包含醫(yī)生、護(hù)士等。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行臨床評估時應(yīng)遵守以下原則：敬重患者的隱私和個人權(quán)利；與患者建立良好的溝通和信任關(guān)系，充分了解患者的主訴和病情；充分運(yùn)用臨床技能和知識，進(jìn)行系統(tǒng)的察看和檢查；結(jié)合試驗室檢查和其他輔佑襄助檢查結(jié)果，進(jìn)行綜合評估；手記和記錄患者的基本信息、病史、癥狀等數(shù)據(jù)；及時更新和完善患者的臨床評估結(jié)果。第五條臨床評估應(yīng)包含以下內(nèi)容：生命體征的測量和評估，包含體溫、呼吸、脈搏、血壓等；疾病的病史和病程的評估，包含癥狀、疼痛等；患者的身體情形評估，包含營養(yǎng)情形、皮膚完整性等；患者的精神情形評估，包含意識、認(rèn)知本領(lǐng)等；患者的生活活動評估，包含日常生活本領(lǐng)等；其他需要評估的內(nèi)容。第六條臨床評估結(jié)果應(yīng)及時進(jìn)行記錄，并通知患者和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。評估結(jié)果應(yīng)存檔備查，并依據(jù)需要進(jìn)行更新和調(diào)整。第三章護(hù)理計劃編制第七條護(hù)理計劃編制應(yīng)基于患者的臨床評估結(jié)果，訂立個體化的護(hù)理目標(biāo)和措施。護(hù)理計劃編制工作應(yīng)由專業(yè)的護(hù)理人員負(fù)責(zé)，包含護(hù)理主管、護(hù)士長等。第八條護(hù)理計劃編制的目標(biāo)是供應(yīng)高質(zhì)量、安全、個體化的護(hù)理服務(wù)。編制護(hù)理計劃時應(yīng)遵守以下原則：依據(jù)患者的醫(yī)療診斷和臨床評估結(jié)果確定護(hù)理目標(biāo)；訂立符合患者需求和特點(diǎn)的護(hù)理措施；考慮患者的環(huán)境、文化和宗教信仰等因素，訂立個體化的護(hù)理計劃；遵從醫(yī)學(xué)倫理和護(hù)理倫理規(guī)范，敬重患者的意愿和選擇；護(hù)理計劃應(yīng)具體、可操作，并依據(jù)患者的情況進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。第九條護(hù)理計劃編制應(yīng)包含以下內(nèi)容：護(hù)理目標(biāo)的訂立，包含長期目標(biāo)和短期目標(biāo)；護(hù)理措施的訂立，包含基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理等；護(hù)理評估和監(jiān)測的方法和時機(jī)；護(hù)理記錄的要求和格式；相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的溝通和協(xié)作要求；護(hù)理計劃的執(zhí)行和評價方式。第十條護(hù)理計劃的執(zhí)行應(yīng)由具備相應(yīng)資質(zhì)和技能的護(hù)理人員進(jìn)行。護(hù)理人員在執(zhí)行護(hù)理計劃時應(yīng)遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定和操作程序，保證護(hù)理措施的安全和有效性。第十一條護(hù)理計劃應(yīng)定期進(jìn)行評價和調(diào)整。護(hù)理人員應(yīng)依據(jù)患者的病情和健康情形，及時調(diào)整護(hù)理目標(biāo)和措施，確保護(hù)理計劃的科學(xué)性和實效性。第十二條護(hù)理計劃的執(zhí)行和評價結(jié)果應(yīng)及時記錄，供日常護(hù)理和臨床評估參考。護(hù)理計劃的記錄內(nèi)容應(yīng)真實、準(zhǔn)確，并及時上報護(hù)士長或相關(guān)負(fù)責(zé)人。第四章附則第十三條醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的臨床評估和護(hù)理計劃編制知識和技能的培訓(xùn)，提高專業(yè)水平和工作質(zhì)量。第十四條醫(yī)院應(yīng)建立健全臨床評估與護(hù)理計劃編制的質(zhì)量監(jiān)控和改進(jìn)機(jī)制，定期進(jìn)行評估和反饋，及時解決存在的問題和不足。第十五條對于臨床評估與護(hù)理計劃編制工作中的違反規(guī)定和職業(yè)道德的行為，醫(yī)院將采取相應(yīng)的紀(jì)律和法律措施，保護(hù)患者的權(quán)益和醫(yī)院的聲譽(yù)。第十六條本制度自發(fā)布之日起正式生效，相關(guān)事項由