山東省嚴(yán)重精神障礙患者發(fā)病報(bào)告卡

—PAGE6——PAGE1—附件1山東省嚴(yán)重精神障礙患者發(fā)病報(bào)告（登記）卡卡片編號(hào)：卡片類(lèi)型：1報(bào)告2登記患者信息完整性：1完整2不完整患者姓名：（聯(lián)系人姓名：電話：）性別：1男2女身份證號(hào)碼：出生日期：年月日戶籍地：?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（地、州、盟）縣（市、區(qū)、旗）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（居委會(huì)）（詳至門(mén)牌號(hào)）現(xiàn)住址：?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（地、州、盟）縣（市、區(qū)、旗）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（居委會(huì)）（詳至門(mén)牌號(hào)）職業(yè)：1國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人2專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人員4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員7軍人8不便分類(lèi)的其他從業(yè)人員初次發(fā)病時(shí)間：年月日送診主體（可多選）：1家屬2所在機(jī)構(gòu)3公安機(jī)關(guān)4患者本人5其他確診醫(yī)院：確診日期：年月日疾病名稱(chēng)：ICD-10編碼：填卡醫(yī)師：填卡日期：年月日?qǐng)?bào)告（登記）單位及科室：聯(lián)系電話：填表說(shuō)明：1.該表由責(zé)任單位填寫(xiě)。同一患者如有符合《精神衛(wèi)生法》第三十條第二款第二項(xiàng)規(guī)定多次入院，僅第一次入院填寫(xiě)本卡。2.卡片編號(hào)：由責(zé)任單位根據(jù)報(bào)告順序自行填寫(xiě)。3.患者信息完整性：根據(jù)患者入院時(shí)提供的信息完整情況區(qū)分，信息不完整的患者指實(shí)際情況中確實(shí)無(wú)法獲得患者詳細(xì)信息，例如流浪患者，填寫(xiě)能夠獲得信息的條目。信息完整的患者，此卡上所有條目均為必填項(xiàng)。4.初次發(fā)病時(shí)間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時(shí)間。

附件2山東省嚴(yán)重精神障礙修改診斷意見(jiàn)書(shū)患者姓名性別身份證號(hào)碼出生年月（公歷）年月日現(xiàn)住址：省(自治區(qū)、直轄市)市(地、州、盟)縣(市、區(qū))街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn))社區(qū)(村)號(hào)原診斷：原診斷機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：本次診斷：本次診斷機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：本次診斷精神科醫(yī)師簽名：簽名1：簽名2：其他參與本次診斷的精神科醫(yī)師：本次診斷完成時(shí)間：年月日 —PAGE9—附件3山東省嚴(yán)重精神障礙患者出院信息單卡片編號(hào)：患者姓名性別1男2女出生日期年月日身份證號(hào)聯(lián)系人姓名聯(lián)系電話民族戶籍地?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（地、州、盟）縣（市區(qū)、旗）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（居委會(huì)）（詳至門(mén)牌號(hào)）現(xiàn)住址?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（地、州、盟）縣（市區(qū)、旗）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（居委會(huì)）（詳至門(mén)牌號(hào)）初次發(fā)病時(shí)間年月日入院日期年月日出院日期年月日既往治療情況門(mén)診1未治2間斷門(mén)診治療3連續(xù)門(mén)診治療住院曾住精神專(zhuān)科醫(yī)院/綜合醫(yī)院精神科次（含此次住院）病案號(hào)門(mén)診：住院：出院診斷確診日期年月日住院用藥藥物1：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物2：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物3：用法：每日(月)次每次劑量mg住院療效1痊愈2好轉(zhuǎn)3無(wú)變化4加重下一步治療方案及康復(fù)建議：藥物治療藥物1：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物2：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物3：用法：每日(月)次每次劑量mg康復(fù)措施1生活勞動(dòng)能力2職業(yè)訓(xùn)練3學(xué)習(xí)能力4社會(huì)交往5其他其他注意事項(xiàng)經(jīng)治醫(yī)師（簽字）：聯(lián)系電話：醫(yī)院名稱(chēng)：簽字日期：年月日填表說(shuō)明：1.填寫(xiě)《山東省嚴(yán)重精神障礙患者發(fā)病報(bào)告（登記）卡》的患者出院時(shí)由責(zé)任單位填寫(xiě)此表。同一患者如有多次出院，僅第一次出院填報(bào)并錄入信息系統(tǒng)。2