抑郁焦慮疼痛的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制及內(nèi)在聯(lián)系0821課件

抑郁、焦慮、疼痛的

神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制及內(nèi)在聯(lián)系

賈福軍教授廣東省人民醫(yī)院內(nèi)容臨床特征的一致性中樞機(jī)制的一致性神經(jīng)解剖學(xué)神經(jīng)遞質(zhì)治療的一致性疼痛和抑郁焦慮Vonkorff和Simon(1996)提出了兩種可能的模式來理解疼痛和抑郁焦慮的關(guān)系：某些個(gè)體對生理和心理病癥具有遺傳易感性，更可能將低落的情緒放大為軀體不適；明顯疼痛造成的應(yīng)激誘發(fā)或惡化心理病癥。世界精神衛(wèi)生協(xié)會(huì)(WPA)抑郁障礙教育工程?軀體疾病與抑郁癥?抑郁障礙和疼痛焦慮疼痛反響機(jī)制睡眠障礙Painfulstimulus疼痛、抑郁、焦慮三角GraphicwithpermissionofWalterZieglg?nsberger.MaxPlanckInstituteofPsychiatry,Munich,Germany.抑郁疼痛內(nèi)容臨床特征的一致性中樞機(jī)制的一致性神經(jīng)解剖學(xué)神經(jīng)遞質(zhì)治療的一致性難以集中注意力疲乏精神運(yùn)動(dòng)性遲滯內(nèi)疚感/無用感胃口/體重自殺睡眠障礙抑郁情緒興趣/愉快感難以集中注意力疲乏精神運(yùn)動(dòng)技能驚恐發(fā)作易激惹睡眠障礙焦慮擔(dān)憂肌肉緊張強(qiáng)迫焦慮障礙與抑郁障礙的病癥相關(guān)性抑郁癥焦慮障礙焦慮障礙和抑郁患者都可能出現(xiàn)睡眠障礙、食欲不振、注意力不集中、疲憊、易激惹及多種軀體病癥StephenM.StahlStahl'sEssentialPsychopharmacologyNeuroscientificBasisandPracticalApplicationsThirdEdition2021.CAMBRIDGEUNIVERSITY.

StephenM.StahlStahl'sEssentialPsychopharmacologyNeuroscientificBasisandPracticalApplicationsThirdEdition2021.CAMBRIDGEUNIVERSITY.

抑郁癥與疼痛〔纖維肌痛〕的病癥相關(guān)性抑郁患者和疼痛患者都可能出現(xiàn)注意力不集中、疲憊、睡眠障礙以及一系列的情緒病癥疼痛和抑郁焦慮臨床特征具有一致性StephenM.StahlStahl'sEssentialPsychopharmacologyNeuroscientificBasisandPracticalApplicationsThirdEdition2021.CAMBRIDGEUNIVERSITY.從心境和焦慮障礙多疼痛性功能性軀體綜合癥的譜系焦慮和心境障礙功能性軀體障礙混合性焦慮障礙亞型廣泛性焦慮障礙抑郁障礙纖維肌痛腸易激頭痛疼痛心境/焦慮疲勞擔(dān)心睡眠認(rèn)知從心境和焦慮障礙到疼痛性功能性軀體綜合癥的譜系焦慮和心境障礙功能性軀體障礙混合性焦慮障礙亞型廣泛性焦慮障礙抑郁障礙纖維肌痛腸易激頭痛疼痛心境/焦慮疲勞擔(dān)心睡眠認(rèn)知58.1%－69.7%的GAD患者共病MDD〔12個(gè)月內(nèi)〕58%的抑郁癥共病焦慮障礙〔終生患病率〕，其中GAD17.2%中國四省市流行病學(xué)調(diào)查顯示，精神障礙共病中抑郁與焦慮障礙共病占63%焦慮障礙與抑郁障礙共病很常見KesslerRC,DuPontRL.AmJPsychiatry,1999,156:1915-1923SteinDJ.JClinPsychiatey,2001,62(Suppl11):29–34PhilipsM,etal.Lancet2021;373:2041-53慢性軀體疾病與抑郁、焦慮的相關(guān)性Scottetal.JAffectDisord2007;103(1–3):113-20.世界精神健康調(diào)研

(N=42,249)*p<0.05哮喘*高血壓*關(guān)節(jié)炎*心臟病*背/頸痛*慢性頭痛*多部位疼痛*抑郁焦慮抑郁和焦慮勝算比疼痛和抑郁焦慮的相關(guān)性StephenM.StahlStahl'sEssentialPsychopharmacologyNeuroscientificBasisandPracticalApplicationsThirdEdition2021.CAMBRIDGEUNIVERSITY.疼痛癥狀和心境或焦慮障礙可能性的劑量-效應(yīng)曲線患抑郁癥的可能性患焦慮障礙的可能性難以解釋的疼痛性軀體癥狀的數(shù)目疼痛癥狀和心境或焦慮障礙可能性的劑量-效應(yīng)曲線患抑郁癥的可能性患焦慮障礙的可能性難以解釋的疼痛性軀體癥狀的數(shù)目抑郁癥患者伴發(fā)疼痛病癥的患病率研究同時(shí)針對抑郁癥和疼痛病癥，包括：頭痛背部疼痛頸部疼痛肢體/關(guān)節(jié)痛胸痛骨盆疼痛腹部疼痛一般疼痛平均患病率數(shù)據(jù)來自于14項(xiàng)針對抑郁癥患者的疼痛病癥的研究抑郁癥不伴疼痛病癥35%抑郁癥伴有疼痛病癥65%患病率并不受精神科或初級(jí)保健機(jī)構(gòu)而影響

抑郁癥患者BairMJ,etal.ArchInternMed.2003;163:2433–2445.MDD=majordepressivedisorder.疼痛的患病〔%〕**?*P＜0.0001VS撫慰劑?P＜0.0001VS單純GAD廣泛性焦慮障礙與抑郁癥患者疼痛的患病率廣泛性焦慮障礙患者發(fā)生痛性不適的比例是正常人的2倍抑郁癥與廣泛性焦慮障礙共病患者中，痛性不適的比例進(jìn)一步大大增高，可達(dá)3/4以上IreneRomera.etal.JournalofAffectiveDisorders127(2021)160–168內(nèi)容臨床特征的一致性中樞機(jī)制的一致性神經(jīng)解剖學(xué)神經(jīng)遞質(zhì)治療的一致性BertonandNestler,NatureReviewsNeuroscience,7:137,2006FC:額葉皮質(zhì)Frontalcortex(esp.prefrontalandcingulate)-cognitivefunction,attentionHP:腹側(cè)海馬VentralHippocampus-cognitivefunction,memoryNAc:伏隔核NucleusAccumbens(ventralstriatum)-rewardandaversionAmy:杏仁核Amygdala-mediatesresponsestoemotionalstimuliHYP:下丘腦Hypothalamusregulatessleep,appetite,energy,sexVTA:中腦腹側(cè)被蓋區(qū)VentralTegmentalArea-SendsdopaminergicprojectionstootherareasDR:背側(cè)中縫核DorsalRaphenuclei-sendserotonergicinputtootherareasLC:藍(lán)斑LocusCoeruleus-sendsnoradrenergicinputtootherareas.調(diào)節(jié)心境的相關(guān)腦區(qū)抑郁癥相關(guān)神經(jīng)回路抑郁癥患者的大腦結(jié)構(gòu)和功能改變Rotetal.CMAJ2021;180(3):305-13.?CanadianMedicalAssociationJournal,ThisworkisprotectedbycopyrightandthemakingofthiscopywaswiththepermissionofAccessCopyright.Anyalterationofitscontentorfurthercopyinginanyformwhatsoeverisstrictlyprohibited.MDD=Majordepressivedisorder.焦慮的主要腦區(qū)--杏仁核amygdala杏仁核與調(diào)節(jié)情緒，控制學(xué)習(xí)和記憶有關(guān)恐懼憂慮焦慮奈德藥理學(xué)彩色圖譜

以杏仁核為中心的環(huán)路皮質(zhì)-紋狀體-丘腦-皮質(zhì)CSTC環(huán)路恐懼擔(dān)憂參與調(diào)控焦慮相關(guān)病癥的腦區(qū)環(huán)路StephenM.Stahl,etal.Stahl'sEssentialPsychopharmacology:NeuroscientificBasisandPracticalApplications.ThirdEdition杏仁核與眶額葉皮質(zhì)，前扣帶回皮質(zhì)相互聯(lián)系參與對恐懼的調(diào)節(jié)，可能是這些環(huán)路的過度激活產(chǎn)生了恐懼反響恐懼眶額葉皮質(zhì)前扣帶回皮質(zhì)杏仁核StephenM.Stahl,etal.Stahl'sEssentialPsychopharmacology:NeuroscientificBasisandPracticalApplications.ThirdEdition紋狀體丘腦背外側(cè)前額葉皮質(zhì)憂慮/強(qiáng)迫CSTC環(huán)路的過度激活可能導(dǎo)致憂慮或強(qiáng)迫觀念參與調(diào)控焦慮相關(guān)病癥的腦區(qū)環(huán)路大腦轉(zhuǎn)換傳輸/調(diào)節(jié)知覺/經(jīng)驗(yàn)脊髓背角

傳導(dǎo)皮膚疼痛的處理過程簡介SlidecourtesyofWalterZieglg?nsberger,

MaxPlanckInstituteofPsychiatry,Munich,Germany.脊髓丘腦束從背角神經(jīng)元投射到丘腦，然后到達(dá)軀體感覺皮層脊髓延髓束的上行神經(jīng)元投射到腦干神經(jīng)元，然后到丘腦和邊緣結(jié)構(gòu)〔情緒〕二級(jí)投射神經(jīng)元(至大腦)GABA能抑制性中間神經(jīng)元脊髓神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞下行抑制通路C-纖維A

/A

-纖維脊髓背角在疼痛處理中承擔(dān)一級(jí)接口的角色GABA=γ-aminobutyricacid.1.Baron.NatClinPractNeurol2006;2(2):95-106.2.Fields.AnnuRevNeurosci1991;14:219-45.3.Gassneretal.Pain2021;145(1-2):204-10.兩者疼痛可能調(diào)節(jié)疼痛和情感的腦區(qū)1-4丘腦前扣帶回前額葉皮質(zhì)海馬杏仁核島葉皮質(zhì)軀體感覺皮層紋狀體二級(jí)接口丘腦：認(rèn)知與情感信號(hào)的整合1.Apkarianetal.EurJPain2005;9(4):463-84.2.Casey.Corticalmechanismsmediatingacuteandchronicpaininhumans.In:Cerveroetal.eds.HandbookofClinNeurology2006:159-77.3.Charneyetal.eds.NeurobiologyofMentalIllness

2nded.2004.4.Schweinhardtetal.CurrOpinNeurol2006;19(4):392-400.精神動(dòng)力疲勞（軀體的）注意集中問題缺少興趣/愉快感愉快感興趣疲勞/精力精神動(dòng)力疲勞（精神上的）內(nèi)疚感自殺無價(jià)值感心境內(nèi)疚感自殺無價(jià)值感心境睡眠食欲疲勞（軀體的）精神動(dòng)力環(huán)路異常與病癥的關(guān)聯(lián)：相關(guān)腦區(qū)的異常產(chǎn)生相應(yīng)的臨床病癥。PFC,前額葉;BF,基底前腦;S,紋狀體;NA,伏隔核;T,丘腦;HY,下丘腦;A,杏仁核;H,海馬;NT,腦干神經(jīng)遞質(zhì)中樞;SC,椎管;C,小腦.抑郁癥的每個(gè)病癥與假設(shè)功能失調(diào)的大腦環(huán)路的匹配纖維肌痛腦區(qū)及調(diào)節(jié)環(huán)路疼痛〔以纖維肌痛為例〕的每個(gè)病癥與假設(shè)功能失調(diào)的大腦環(huán)路的匹配纖維肌痛的每個(gè)癥狀與假設(shè)功能失調(diào)的大腦環(huán)路的匹配愉快感興趣疲勞/精力精神動(dòng)力疲勞（軀體的）疼痛疲勞（軀體的）疼痛心境抑郁心境焦慮睡眠食欲疼痛心境“纖維-霧”注意集中問題缺少興趣/愉快感精神動(dòng)力疲勞（精神上的）疼痛愉快感興趣疲勞/精力精神動(dòng)力疲勞（軀體的）抑郁心境焦慮睡眠食欲疲勞（軀體的）疼痛抑郁、焦慮和疼痛的共同解剖學(xué)根底痛覺中樞位于丘腦，而抑郁與丘腦有關(guān)－HPA軸功能異常活潑是抑郁、焦慮的發(fā)病機(jī)制之一大腦邊緣系統(tǒng)也是兩者相互影響的結(jié)構(gòu)根底－慢性疼痛的信號(hào)投射大腦邊緣葉和第二感覺區(qū)，在引起疼痛時(shí)伴情緒反響－邊緣系統(tǒng)參與了情緒的調(diào)節(jié)，在抑郁、焦慮的發(fā)生中發(fā)揮關(guān)鍵的作用。刺沖動(dòng)物邊緣系統(tǒng)的區(qū)域已顯示可導(dǎo)致焦慮反響。內(nèi)容臨床特征的一致性中樞機(jī)制的一致性神經(jīng)解剖學(xué)神經(jīng)遞質(zhì)治療的一致性Mood,emotion,

cognitivefunctionMotivationSexAppetiteAggressionAnxietyIrritabilityEnergyInterestImpulsivityDriveNE5-HTDopamine抑郁和焦慮病癥都與神經(jīng)遞質(zhì)的功能失調(diào)，尤其是5-HT降低有關(guān)StahlSM.In:EssentialPsychopharmacology:NeuroscientificBasisandPracticalApplications.2nded.Cambridge,UK:CambridgeUniversityPress;2000:135-197.抑郁、焦慮病癥與神經(jīng)遞質(zhì)的聯(lián)系焦慮的恐懼病癥和以杏仁核為中心的環(huán)路的功能障礙有關(guān)，調(diào)節(jié)這些環(huán)路的NT包括5-TH,GABA,谷氨酸，NE，促腎上腺素皮質(zhì)激素釋放因子/HPA軸等StephenM.StahlStahl'sEssentialPsychopharmacologyNeuroscientificBasisandPracticalApplicationsThirdEdition2021.CAMBRIDGEUNIVERSITY.谷氨酸促腎上腺素皮質(zhì)激素釋放因子/HPA軸杏仁核為中心的神經(jīng)回路中樞神經(jīng)系統(tǒng)中重要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，在降低多種神經(jīng)元活性上起重要作用，當(dāng)人體內(nèi)GABA缺乏時(shí)，會(huì)產(chǎn)焦慮等情緒。5-HT功能缺乏時(shí)，杏仁核的5-HT能信息輸入減少，杏仁核的過度激活，恐懼相關(guān)的信息的輸出增多，產(chǎn)生焦慮。NE系統(tǒng)的失衡可導(dǎo)致恐懼焦慮5-HT,NE功能缺乏也與抑郁的發(fā)病密切相關(guān)電壓門控離子通道5-HT和抑郁/焦慮的關(guān)系前額葉皮質(zhì)杏仁核抑郁主要腦區(qū)焦慮主要腦區(qū)StephenM.StahlStahl'sEssentialPsychopharmacologyNeuroscientificBasisandPracticalApplicationsThirdEdition2021.CAMBRIDGEUNIVERSITY.疼痛與神經(jīng)遞質(zhì)的關(guān)系5-HT與NE：調(diào)節(jié)情緒和疼痛藍(lán)斑(NE源中縫核(5-HT源)杏仁核海馬下行NE通路下行5-HT通路上行疼痛通路邊緣系統(tǒng)前額葉皮層Adaptedfrom1.Bymasteretal.CurrPharmDes2005;11(12):1475-93.2.Fields.NatRevNeurosci2004;5(7):565-75.

3.Fieldsetal.AnnuRevNeurosci1991;14:219-45.

痛覺感受器激活谷氨酸P物質(zhì)+GABA甘氨酸內(nèi)源性大麻素內(nèi)啡肽單胺類神經(jīng)甾體神經(jīng)遞質(zhì)以及神經(jīng)調(diào)節(jié)物質(zhì)(GATING)GATINGC和Aδ纖維脊髓背角的疼痛處理GABA=γ-aminobutyricacid.神經(jīng)元，膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)內(nèi)分泌因子的調(diào)節(jié)下行抑制:

去甲腎上腺素

5-羥色胺通路5-HT和NE:對疼痛的調(diào)節(jié)Figuresadaptedfrom:1.FieldsHL,BasbaumAI.TextbookofPain.4thed.London,UK:ChurchillLivingstone;1999:310.2.FieldsHL,etal.AnnuRevNeurosci.1991;14:219–245.Copyright?1991,bypermissionfromAnnualReviews.上行通路+背側(cè)腦橋被蓋（DLPT）NE中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)(PAG)延髓腹外側(cè)髓質(zhì)（RVM）5-HT背角(二級(jí)神經(jīng)元)初級(jí)傳入--+RVMDLPTPAGDLF(背外側(cè)索)5-HT和NE在疼痛處理中的作用皮質(zhì)下丘腦外側(cè)丘腦杏仁核髓質(zhì)

上行痛覺通路

下行調(diào)節(jié)通路

-5-HT+/-

-NE-Ad,cAb痛覺感受器GABA中間神經(jīng)元

疼痛感知符號(hào)+=促進(jìn)-=抑制Iyengaretal.JPharmacolExpTher2004;311(2):576-84.Woolf.AnnInternMed2004;140(6):441-51.DeSantanaetal.CurrPainHeadacheRep2021;12(5):338-43.StaudR.CurrRheumatolRep2021;13(6):513-20.RichardsonBP.AnnNYAcadSci1990;600:511-19.Mariebetal.In:HumanAnatomy&Physiology,2007.內(nèi)容臨床特征的一致性中樞機(jī)制的一致性神經(jīng)解剖學(xué)神經(jīng)遞質(zhì)治療的一致性治療焦慮的藥物觀念改變抑郁GAD其它焦慮亞型GAD抑郁GAD1960‘s1970’s&1980’s1990’s二十一世紀(jì)抑郁GAD其它焦慮亞型抑郁首選抗抑郁藥治療首選抗焦慮藥治療首選抗焦慮藥或抗抑郁藥治療StahlSM,Stahl‘sEssentialPsychopharmacology,2ndEdition,CambridgeUniversityPress2002：304－305其它焦慮亞型其它焦慮亞型5-HT能藥物