消除艾梅乙工作專班制度匯編手冊修訂版艾滋病梅毒乙肝

PAGEPAGE2一、孕產(chǎn)婦艾滋病、梅毒和乙肝首診免費檢測制度 3二、艾滋病、梅毒和乙肝感染孕產(chǎn)婦及其所生兒童病例評審制度 3三、艾滋病、梅毒和乙肝感染孕產(chǎn)婦及所生兒童轉介管理制度 4四、艾滋病、梅毒和乙肝感染陽性病例隨訪制度 4五、消除艾滋病梅毒和乙肝母嬰傳播項目工作督導、培訓制度 5六、消除艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播項目的物資管理制度 6七、艾滋病、梅毒和乙肝感染孕產(chǎn)婦分娩應急制度 6八、艾滋病感染孕產(chǎn)婦權益保護制度 8九、艾梅乙感染孕產(chǎn)婦安全助產(chǎn)制度 8十、項目信息收集、管理與質(zhì)控制度 10十一、項目信息安全制度 10十二、人民醫(yī)院消除三病母嬰傳播營造無醫(yī)療歧視制度 11十三、消除艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播維權工作制度（試行） 13十四、HIV感染孕產(chǎn)婦及家庭關懷與支持制度（試行） 13十五、市婦幼保健院反艾滋病歧視制度（試行） 15十六、促進HIV感染者和社會組織參與消除艾梅乙母嬰傳播工作制度（試行） 16十七、家庭暴力報告制度 17十八、侵害未成年人案件強制報告制度 18十九、實驗室質(zhì)量與安全管理制度 21二十、實驗室生物安全管理制度 22二十一、試劑耗材管理制度 28二十二、儀器設備管理制度 30二十三、信息網(wǎng)絡管理制度 32二十四、隱私信息保護制度 35二十五、醫(yī)療廢棄物管理制度 36一、孕產(chǎn)婦艾滋病、梅毒和乙肝首診免費檢測制度1、所有提供孕產(chǎn)期保健服務的醫(yī)療保健機構要為首診孕產(chǎn)婦提供一次免費的艾滋病、梅毒和乙肝檢測服務。2、在孕期門診、婚檢門診、孕前門診、生殖科門診以及新生兒科、產(chǎn)科住院部等公共場所落實項目政策宣傳。4、落實檢測關口前移，提倡孕期及孕早期檢測，將婚前醫(yī)學檢查、優(yōu)生健康檢查等重點人群進行艾滋病、梅毒和乙肝免費檢測。5、加強HIV初篩實驗建設，提供HIV快速檢測條件。對孕期未接受艾滋病檢測的臨產(chǎn)孕婦，應由助產(chǎn)機構產(chǎn)科醫(yī)師開具化驗單急診送檢，檢驗科同時采用兩種不同的快速檢測試劑進行檢測，及時將檢測結果反饋至產(chǎn)科。6、檢驗科要建立陽性結果報告制度。建立孕產(chǎn)婦免費檢測登記，指定專人將結果直接反饋給相關科室，以便醫(yī)生對其進一步診治，避免漏診和延誤阻斷時間。7、首診醫(yī)療保健機構應為艾滋病、梅毒和乙肝感染孕產(chǎn)婦及所生兒童提供干預服務，不能推諉病人。二、艾滋病、梅毒和乙肝感染孕產(chǎn)婦及其所生兒童病例評審制度1、醫(yī)務科組織開展感染病例的評審，不斷改進服務措施。（/死產(chǎn)）的暴漏兒童個案開展評審。3、評審時間：對感染艾滋病孕產(chǎn)婦病例及感染艾滋病、梅毒和乙肝兒童病例發(fā)生一例評審一例，每季度一次。4、評審內(nèi)容：院內(nèi)組織婦產(chǎn)科、兒科、感染科、檢驗科、項目信息員、孕產(chǎn)保健及兒童保健等相關科室人員參加，應結合病史、危險因素接觸史，明確感染原因、傳播途徑，找出感染的可能影響因素，從項目管理、知識技能、人員設備等各方面提出教訓和改進意見。5、感染艾滋病、梅毒和乙肝病例評審工作要嚴格執(zhí)行保密的原則、少數(shù)服從多數(shù)的原則、評審結論不作為醫(yī)療事故鑒定依據(jù)的原則。三、艾滋病、梅毒和乙肝感染孕產(chǎn)婦及所生兒童轉介管理制度1、醫(yī)務人員在轉介時填寫《人民醫(yī)院陽性個案轉介卡》，在轉介服務中嚴格遵守保密原則，不得暴露轉介對象的個人信息。2、分娩后出院的感染孕產(chǎn)婦和感染孕產(chǎn)婦所生的新生兒出院后轉入我院所屬轄區(qū)婦幼保健機構?；榍?、孕前保健中的未孕艾滋病感染婦女、艾滋病感染孕產(chǎn)婦人工終止妊娠后轉入居住地，由轄區(qū)內(nèi)疾病預防控制機構進行管理。3、艾滋病、梅毒和乙肝感染孕產(chǎn)婦及所生兒童在治療期間，如發(fā)生本機構不能處理的疾病等，上報至轄區(qū)內(nèi)婦幼保健機構，原則應由專人陪同護送，及時轉介到具備處理能力的醫(yī)療衛(wèi)生機構。4、梅毒感染孕產(chǎn)婦出院后需要繼續(xù)治療的轉介感染科門診或者轄區(qū)婦幼保健機構完成治療療程；艾滋病、梅毒感染孕產(chǎn)婦新生兒因病情需要轉入新生兒科，產(chǎn)科需要填寫轉介卡將母親孕期治療、監(jiān)測情況告知新生兒科。四、艾滋病、梅毒和乙肝感染陽性病例隨訪制度1、艾滋病感染孕產(chǎn)婦，病毒載量、CD4+T淋巴細胞計數(shù)等需送疾控檢482、對梅毒感染孕產(chǎn)婦及梅毒檢測單陽孕產(chǎn)婦進行1個療程的規(guī)范治療后，每月需要進行1次非梅毒螺旋體血清學試驗定量檢測，必要時再次治療。對先天梅毒明確診斷的兒童要及時給予治療;對未能明確診斷的兒童，出院后需告知到轄區(qū)婦幼保健機構進行定期隨訪和監(jiān)測。34122、3針乙肝疫苗接種，轄區(qū)進行后續(xù)管理。5e五、消除艾滋病梅毒和乙肝母嬰傳播項目工作督導、培訓制度1、醫(yī)院應當結合婚前保健、孕前保健、孕產(chǎn)期保健、青少年保健等醫(yī)療保健服務內(nèi)容，組織相應科室，進入社區(qū)、學校，開展預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播的健康教育和咨詢指導，提高大眾和育齡婦女及其家庭，特別是孕產(chǎn)婦對預防母嬰傳播的認知，促進健康行為。2、醫(yī)院制作預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播的宣傳欄、張貼宣傳3、醫(yī)院科室將項目規(guī)范服務質(zhì)量納入科室醫(yī)療質(zhì)量分析會，落實持4、醫(yī)院要定期開展院內(nèi)項目知識全員培訓，各科室執(zhí)行科內(nèi)項目知識拓展培訓;積極分派各科室業(yè)務骨干參加省級、市級項目培訓。六、消除艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播項目的物資管理制度1、消除艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作物資，不得挪作他用，免費發(fā)放的物資不得收費。2、醫(yī)院要配備項目要求的檢測干預服務設備、試劑、耗材、藥品，3七、艾滋病、梅毒和乙肝感染孕產(chǎn)婦分娩應急制度1、摸清孕產(chǎn)婦檢測情況：對孕晚期孕婦進行產(chǎn)前檢查時，要詳細詢問病史，對具有高危行為的或孕期檢查超過6個月的孕婦要再次進行HIV抗體、梅毒和乙肝相關檢測，以免漏檢。2、接診孕產(chǎn)婦住院分娩時，必須詢問艾滋病、梅毒和乙肝檢測情），303），立即進行隔4、規(guī)范用藥行為：為有效降低母嬰傳播率，如發(fā)現(xiàn)陽性孕產(chǎn)婦或臨產(chǎn)婦，要及時提供健康咨詢，按照《消除艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播技術規(guī)范》中規(guī)定的用藥方案服務，使之知情選擇，及時規(guī)范用藥。5、切實做好消除職業(yè)暴露工作：在接生過程中遵循普遍性防護原6、加強產(chǎn)后護理及嬰兒管理工作：產(chǎn)婦分娩后應加強護理工作，避免機會性感染，產(chǎn)后隨訪工作結束后，納入綜合防治系統(tǒng)；新生兒出生按要求提供阻斷藥物和消除性用藥，做好新生兒隨訪工作，進行常規(guī)保健，于新生兒出生后按照要求進行感染狀況檢測。八、艾滋病感染孕產(chǎn)婦權益保護制度1、依據(jù)《艾滋病防治條例》，應保障感染者生育權、知情選擇權、隱私保護、健康權益等。2、應尊重艾滋病自愿咨詢和自愿檢測制度，按消除艾滋病母嬰傳播工作實施方案的規(guī)定，對孕產(chǎn)婦提供艾滋病防治咨詢和檢測，對感染艾滋病病毒的孕產(chǎn)婦及其嬰兒，提供消除艾滋病母嬰傳播的咨詢、產(chǎn)前指導、阻斷、治療、產(chǎn)后訪視、嬰兒隨訪和檢測等服務。3、在醫(yī)療保健活動過程中不得有歧視性語言、行為，不得歧視推諉艾滋病患者就醫(yī)，尊重患者生育權等權益，尊重患者知情選擇權，不得以艾滋病終止妊娠，不得以艾滋病為指征進行剖宮產(chǎn)。45、要建立健全患者投訴渠道，建立投訴登記臺賬。建立健全未成年人傷害報告制度和家庭暴力報告制度，并規(guī)范報告流程，建立臺賬登記。九、艾梅乙感染孕產(chǎn)婦安全助產(chǎn)制度1、醫(yī)院開展形式多樣的健康教育和宣傳活動，提高青少年、育齡婦女特別是孕產(chǎn)婦及其家人對艾梅乙傳播方式的認識，增強其“健康第一責任人”的意識，促進健康行為，減少艾梅乙社會面的傳播。對艾梅乙感染者加強避孕指導和咨詢，幫助孕產(chǎn)婦制訂適宜的家庭生育計劃，減少非意愿妊娠和疾病傳播。2（2020）34、根據(jù)預防艾梅乙母嬰傳播干預服務措施，對需要干預的孕婦及時實施預防母嬰傳播的干預措施，并做好后續(xù)的監(jiān)測。567、艾梅乙陽性孕產(chǎn)婦或艾梅乙快速檢測結果可疑陽性的孕產(chǎn)婦入住產(chǎn)房時啟用隔離待產(chǎn)室、隔離分娩室。89、醫(yī)務人員嚴格遵照標準預防原則，切實做好預防職業(yè)暴露工作。PAGEPAGE1010、發(fā)生艾梅乙職業(yè)暴露時，嚴格按照“早發(fā)現(xiàn)、早處理、早報告、早評估、早服藥、定期隨訪”的原則進行處理。十、項目信息收集、管理與質(zhì)控制度1、醫(yī)院組建由保健科、醫(yī)務科牽頭、各科室相關人員為信息員的預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播的信息管理小組。2、各科室的項目信息員負責本科室艾梅乙信息資料的登記、收集整理、審核、上報。3、各科室的項目信息員于每月2日前將月報表，個案卡3日內(nèi)及時上報至保健科。4、由醫(yī)院信息管理小組組織人員，落實每周一次的院內(nèi)信息質(zhì)控，確保數(shù)據(jù)的準確性。5、質(zhì)控過程如發(fā)現(xiàn)漏報，現(xiàn)場填寫漏報個案卡，盡快補錄個案信息。十一、項目信息安全制度1、樹立防范意識，參加網(wǎng)絡信息安全知識培訓，加強監(jiān)督管理，及時排查安全隱患。加強利用社會工具的管理，對計算機進行安全檢查梳理。2、項目工作人員嚴格貫徹執(zhí)行國家保密法規(guī)、遵守保密紀律、明確保密職責，保證項目工作順利安全進行，在任何場所都不能交流艾滋病、梅毒、乙肝個人信息內(nèi)容。3、所有參與項目的醫(yī)務人員嚴格遵守職業(yè)道德，保護對象的隱私4、門診接診醫(yī)生要樹立嚴格的保密意識，嚴格保管艾滋病、梅毒和乙肝相關的產(chǎn)前咨詢、門診登記等原始資料。5、檢測實驗室所有人員在整個檢測過程中嚴格遵守保密制度，與艾滋病、梅毒和乙肝檢測有關的所有資料均應嚴格保密，包括檢測送檢單、檢測記錄的保管和報告單的發(fā)放。6、信息管理人員要樹立保密意識，專人負責、專柜保管、確保信息7、應定期檢查網(wǎng)絡系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)或懷疑賬號、密碼已泄露或被盜用，應立即采取措施，更改密碼，并向上級衛(wèi)生行政主管部門報告。十二、人民醫(yī)院消除三病母嬰傳播營造無醫(yī)療歧視制度（一）總體要求1、各科室應向所有有需要的人提供及時和高質(zhì)量的保健服務，不論其性別、國籍、年齡、是否殘疾、民族、性取向、宗教、語言、社會經(jīng)濟地位、艾滋病感染或其他健康狀況或任何其他原因。2、在進行任何檢測或確定任何治療方案之前，必須獲得患者的知情同意和知曉選擇，做到患者不會被迫接受或要求任何服務。3、醫(yī)務人員始終尊重患者的隱私和保密性，落實一患一診。4、醫(yī)務人員定期接受培訓，并有足夠的知識和技能來提供無污名化和歧視的服務。5、建立解決歧視和侵犯患者權利事件的機制，并確保問責制的建立。（二）工作措施1、營造無歧視的醫(yī)療環(huán)境仁，不得針對“艾梅乙”感染者進行不必要的過度防護。2、規(guī)范服務，保護感染者隱私/式、時間和地點。）3、建立服務監(jiān)督、投訴和反饋機制4、開展培訓，降低職業(yè)暴露風險和艾梅乙相關的職業(yè)暴露風險。十三、消除艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播維權工作制度（試行）1、醫(yī)院應充分重視消除母嬰傳播人權保障、性別平等相關工作，各負其責，各司其職，開展促進性別平等、反家庭暴力、消除醫(yī)療歧視等宣傳教育活動，避免發(fā)生違權行為。2、醫(yī)院不得將艾滋病、梅毒和乙肝感染作為獨立醫(yī)學因素進行胎兒性別鑒定和選擇性別人工終止妊娠；做好可能遭受家庭暴力感染者及其兒童的家暴風險評估工作；積極救治可能遭受家庭暴力的受害者，做好診療記錄，及時向公安機關報案，配合調(diào)查。3、完善維權投訴處理機制，各?？崎T診、科室外均設有投訴欄，可投訴至醫(yī)務科、客服部，及時解決侵害服務對象合法權益有關問題。十四、HIV感染孕產(chǎn)婦及家庭關懷與支持制度（試行）治氛圍，特制定本制度。1、醫(yī)院聯(lián)動社會組織負責本級HIV感染孕產(chǎn)婦及家庭關懷工作，建立HIV孕產(chǎn)婦及家庭關懷和救助信息互聯(lián)互通制度，為感染孕產(chǎn)婦及家庭提供關懷服務。2、醫(yī)院為感染孕產(chǎn)婦及其家庭提供消除母嬰傳播綜合干預服務，通過多種形式和渠道，提供心理和社會支持，并做好服務信息登記和效果評估。對不便到醫(yī)院隨訪的孕產(chǎn)婦及兒童，可入戶進行隨訪。為感染孕產(chǎn)婦所生兒童提供高質(zhì)量的兒童保健服務，監(jiān)測感染癥狀和體征。強化生長發(fā)育監(jiān)測、喂養(yǎng)指導、計劃免疫等常規(guī)保健與隨訪服務。3、醫(yī)院為HIV感染孕產(chǎn)婦及兒童免費提供抗病毒治療服務。在接診貧困HIV感染孕產(chǎn)婦及兒童時，應加強醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、大病保險和其他社會救助制度的有效銜接，切實減輕患者醫(yī)療負擔，并做好服務信息登記和效果評估。4、醫(yī)院為HIV感染孕產(chǎn)婦及家屬提供心理支持，開展感染者心理危機干預，促進感染者自我認同和身心健康。對生活困難并符合社會救助條件的HIV感染孕產(chǎn)婦及其家屬，和受艾滋病影響導致基本生活暫時出現(xiàn)嚴重困難的家庭，積極協(xié)調(diào)相關部門給予生活救助，并做好服務信息登記和效果評估。5、參與HIV感染孕產(chǎn)婦及家庭關懷支持工作的社會組織應按照服務要求開展相關工作，并做好服務信息收集、上報、匯總分析。6、醫(yī)院加強與抗病毒治療機構、社會組織溝通協(xié)作，建立綠色轉介通道，幫助感染者建立與?？漆t(yī)院的聯(lián)系。遵循感染者意愿的前提下協(xié)助社會組織參與關懷服務，有需要時可安排陪診服務。7、醫(yī)院開展艾滋病感染者關懷服務時，應做到知情同意，并嚴格遵守保密原則，杜絕暴露個人隱私。十五、市婦幼保健院反艾滋病歧視制度（試行）根據(jù)《艾滋病防治條例》、《省消除艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作實施方案（2023-2025年）》、《市消除艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播行動計劃實施方案》的要求，各級醫(yī)療保健機構切實保障感染婦女兒童的知情權、隱私權和就醫(yī)權等，消除歧視，特制定本制度。1、醫(yī)院完善相關反歧視制度。列明有關艾滋病醫(yī)療歧視行為和正確做法，診療環(huán)境中避免使用可能造成感染孕產(chǎn)婦和兒童信息泄露或引起歧視的文字，營造無歧視的醫(yī)療環(huán)境。2、醫(yī)院開展反歧視反羞辱專題學習。加強醫(yī)療機構內(nèi)醫(yī)技人員和后勤保障人員等現(xiàn)狀調(diào)查和專題培訓，切實提高服務能力，并提供心理支持。3童提供綜合干預服務。45、建立高效服務投訴處理機制。指定部門及專人負責受理感染者和病人對診療期間服務行為的投訴。利用宣傳媒體、宣傳欄等渠道，廣泛宣傳投訴受理內(nèi)容以及投訴電話，設立投訴信箱，方便感染者和病人投訴。并邀請社會組織和感染者對服務過程中的歧視情況進行監(jiān)督，做好投訴受理、回訪，并建立臺賬做好記錄。6、做好轉介服務。對診療服務中發(fā)現(xiàn)的HIV感染孕產(chǎn)婦和兒童，在不具備相關診療條件時，首診醫(yī)療保健機構要及時將其轉介至定點醫(yī)院。7、分析典型案例。加強查處違反《艾滋病防治條例》等相關規(guī)定的行為，并適時向社會公布結果。加強案例分析，指導醫(yī)療保健機構避免發(fā)生同類事件。十六、促進HIV感染者和社會組織參與消除艾梅乙母嬰傳播工作制度（試行）1、積極與本市（區(qū)）社會組織建立合作，使社會組織參與我院消除艾梅乙母嬰傳播工作。院內(nèi)每年組織專家對社會組織服務內(nèi)容進行技術指導、培訓，尤其針對涉及人權和性別平等方面的內(nèi)容，以及開展心理、性十七、家庭暴力報告制度1、報告部門：首次接診的相關科室3、上報流程4、其他事項：十八、侵害未成年人案件強制報告制度1、組織管理組長:副組長:2、報告內(nèi)容3、上報流程PAGEPAGE204、落實措施實驗室制度篇：十九、實驗室質(zhì)量與安全管理制度目的加強檢驗質(zhì)量管理,規(guī)范檢驗過程各環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制程序,旨在提高檢驗質(zhì)量，防止差錯發(fā)生。適用于檢驗科全過程質(zhì)量與安全控制管理。SOP）/（或）立試劑配制SOP加強POCT二十、實驗室生物安全管理制度目的適用于提供臨床檢驗服務的區(qū)域，包括實驗室外部所有提供檢驗服務的區(qū)域。入口處應有更衣條件，可設存衣或掛衣裝置，應將個人衣物與實驗室工作服分開放置，避免污染。HIV人員應取得指定機構培訓的上崗證。14（可戴N95）。（）1在結束工作后，地面應用500mg/L含氯消毒液拖地1次，臺面應用1000mg/L含氯消毒液擦拭1次、如有溢灑污染即時消毒，用有效氯2000mg/L30min500mg/L30min（）15000-10000mg/L30-60PCR122000mg/L/1752000mg/L30min。（甲）24h。分開放置，避免混淆，血、尿標本分開放置。實驗室廢物應當按照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》相關規(guī)定，對實驗室醫(yī)療廢物實施分類管理。（）、（）（）應3/4HIV疑SARS（20（）（）（）毒）（）（）處置。3.10生物安全培訓2二十一、試劑耗材管理制度目的為規(guī)范本科試劑、耗材管理，進一步加強試劑及耗材的入庫、儲存及使用等工作，特制定本制度。適用于本科所有檢驗試劑、耗材的管理。（放置時應遵循先入先出的順序。（）/PAGEPAGE393.18.31評估項目有質(zhì)控品測試、試劑空白測定。3.18.3.2可接受標準：符合原廠說明預期結果二十二、儀器設備管理制度目的加強檢驗科設備管理，保證各類儀器正常運行，以保障日常檢驗工作的順利完成。范圍適用于本科所有的儀器設備管理3.1.6科主任對全科的儀器設備使用管理進行監(jiān)督和檢查。標準（），3.2.14主管儀器人員須經(jīng)常檢查儀器配件試劑消耗情況，及時請購配件及試劑，以免影響正常工作。/二十三、信息網(wǎng)絡管理制度目的通過對實驗室標本處理、實驗數(shù)據(jù)（采集、傳輸、儲存、處理、發(fā)布）、人力資源、試劑購置的使用等事務信息數(shù)據(jù)的管理，從而在整體上提高實驗室信息系統(tǒng)綜合效能，充分發(fā)揮信息在檢驗工作的作用，保證實驗室信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)/信息的完整性、安全性，特制定該制度。范圍實驗室信息管理系統(tǒng)LIS、醫(yī)學裝備管理軟件等，及配套使用的計算機網(wǎng)絡（瑞美實驗室信息管理系統(tǒng)LIS）:（由本院信息科負責）嚴格控制內(nèi)網(wǎng)電腦的網(wǎng)絡連接和U記錄，數(shù)據(jù)庫擴充、更改記錄，日志清除異常記錄。2LIS所有檢驗結果傳輸至lis（）管，如有泄密，應及時更改否則如發(fā)生糾紛和損失，將追究當事人責任。二十四、隱私信息保護制度目的明確規(guī)定了本科保護受檢者個人信息的范圍、職責和管理規(guī)范，以維護受檢者合法權益。范圍印機、各住院病區(qū)his/單。）////（））二十五、醫(yī)療廢棄物管理制度目的加強醫(yī)療廢棄物的安全管理，防止疾病傳