論醫(yī)患糾紛中的懲罰性賠償問(wèn)題-1

論醫(yī)患糾紛中的懲罰性賠償問(wèn)題

[摘要]近年來(lái)，醫(yī)患糾紛大幅度增長(zhǎng)，醫(yī)療關(guān)系的現(xiàn)狀已成為不可忽視的社會(huì)問(wèn)題。由于醫(yī)患雙方在信息占有等方面的不對(duì)稱性使得醫(yī)方處于絕對(duì)強(qiáng)勢(shì)地位，為促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)的順利發(fā)展，同時(shí)又要平衡醫(yī)患雙方的利益關(guān)系，對(duì)醫(yī)患糾紛應(yīng)當(dāng)規(guī)定懲罰性賠償制度。關(guān)鍵詞：醫(yī)患關(guān)系；法律性質(zhì)；立法價(jià)值；懲罰性賠償我國(guó)首次在立法上規(guī)定懲罰性賠償制度是《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》（以下簡(jiǎn)稱《消法》）第49條，該條規(guī)定：“經(jīng)營(yíng)者提供商品或服務(wù)有欺詐行為的，應(yīng)當(dāng)按照消費(fèi)者的要求增加賠償其受到的損失，增加賠償?shù)慕痤~為消費(fèi)者購(gòu)買(mǎi)商品的價(jià)款或者接受服務(wù)費(fèi)用的一倍?！崩碚摻鐚?duì)醫(yī)患糾紛能否適用《消法》第49條的規(guī)定一直爭(zhēng)議不斷，一種觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)方不是經(jīng)營(yíng)者，患者也不是消費(fèi)者，所以不能適用《消法》；另一種觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)患雙方是平等的民事主體，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)向患者提供約定的醫(yī)療服務(wù)，患者根據(jù)其提供的醫(yī)療服務(wù)支付醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)患關(guān)系是平等的民事法律關(guān)系，醫(yī)患之間建立的是醫(yī)療服務(wù)合同，所以可以適用《消法》。而司法實(shí)踐中對(duì)醫(yī)患糾紛的處理由于法官的“自由裁量”，也使得相似案件的裁判大相徑庭，案件的審理結(jié)果不是難以維護(hù)患者權(quán)益，就是醫(yī)方憤憤不平，國(guó)家司法的統(tǒng)一性和嚴(yán)肅性受到了極大的挑戰(zhàn)。筆者認(rèn)為上述兩種觀點(diǎn)都過(guò)于絕對(duì)，醫(yī)患糾紛由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，不能作簡(jiǎn)單的歸結(jié)。能否適用《消法》第49條實(shí)質(zhì)上取決于不同醫(yī)患關(guān)系的法律性質(zhì)，而對(duì)我國(guó)醫(yī)患關(guān)系法律性質(zhì)的分析應(yīng)結(jié)合實(shí)際國(guó)情以及醫(yī)療行業(yè)的特殊性加以區(qū)別。本文擬就不同醫(yī)患關(guān)系的法律性質(zhì)、懲罰性賠償制度依賴《消法》的獨(dú)特立法價(jià)值角度出發(fā)，探討醫(yī)患糾紛中的懲罰性賠償問(wèn)題。一、醫(yī)患糾紛的法律性質(zhì)分析實(shí)踐中，患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診存在兩種情形，一種是患者由于疾病的突發(fā)性（如遇到交通事故）而被動(dòng)的被送往最近或最方便的醫(yī)院治療，此種情況形成的醫(yī)患關(guān)系可稱為被動(dòng)型的醫(yī)患關(guān)系；另一種是患者按部就班，選擇自己信任的醫(yī)院掛號(hào)，醫(yī)院收取掛號(hào)費(fèi)后向患者交付掛號(hào)單，這樣形成的醫(yī)患關(guān)系可稱為平等型的醫(yī)患關(guān)系。目前理論界基本上都將這兩種醫(yī)患關(guān)系混淆在一起，但筆者認(rèn)為這兩種醫(yī)患關(guān)系的法律性質(zhì)不能一概而論。（一）對(duì)于被動(dòng)型醫(yī)患關(guān)系，筆者認(rèn)為是不可能構(gòu)成合同關(guān)系的。因?yàn)楹贤罨镜脑瓌t是意志自由，必須雙方當(dāng)事人在自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上才能建立。而一方面，患者由于自身?xiàng)l件所限（如患者本身昏迷），無(wú)法選擇醫(yī)院；另一方面，醫(yī)療行為的特殊性也決定了當(dāng)病人的生命健康權(quán)受到緊急侵害時(shí)，醫(yī)生應(yīng)履行救死扶傷的義務(wù)，尤其在患者不能表達(dá)自己的意志時(shí)，這是一種絕對(duì)的強(qiáng)制義務(wù)，即使當(dāng)時(shí)患者沒(méi)有支付費(fèi)用，醫(yī)院也只能無(wú)條件的接受患者并給予治療，而不能將病人拒之門(mén)外。國(guó)家賦予的強(qiáng)制義務(wù)，限制了醫(yī)院的意志自由，也使其權(quán)利義務(wù)不平等，加重了醫(yī)方的風(fēng)險(xiǎn)程度。這種醫(yī)患關(guān)系的建立是不可預(yù)見(jiàn)的、偶然的，無(wú)法事先精確安排，對(duì)此種醫(yī)患關(guān)系當(dāng)然不能適用《消法》。（二）對(duì)于平等型醫(yī)患關(guān)系的法律性質(zhì)，長(zhǎng)久以來(lái)由于受到將醫(yī)療、教育等社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)與服務(wù)對(duì)象間形成的社會(huì)關(guān)系納入行政保障體制與計(jì)劃模式的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)影響，有觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療行政法律關(guān)系，具有社會(huì)公益性、對(duì)患者人身支配性及專業(yè)性。筆者認(rèn)為此觀點(diǎn)有失偏頗，平等型醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)上應(yīng)屬醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，而不是醫(yī)療行政法律關(guān)系。首先，從醫(yī)患關(guān)系主體看，無(wú)論醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)實(shí)力與技術(shù)實(shí)力如何雄厚，無(wú)論患者的出身、職業(yè)、社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)狀況如何，雙方的法律地位是平等的。其次，從醫(yī)患關(guān)系內(nèi)容看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)向患者提供約定的醫(yī)療服務(wù)，患者根據(jù)其提供的醫(yī)療服務(wù)支付相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)就是患者的權(quán)利，患者的義務(wù)則是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利，這種權(quán)利義務(wù)的一致性完全符合自愿公平、等價(jià)有償?shù)脑瓌t。再次，平等型醫(yī)患關(guān)系的建立源于患者去醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號(hào)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)給患者掛號(hào)單的雙向意思表示。實(shí)質(zhì)上，患者前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號(hào)是向特定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出明確需要接受醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容，屬于要約行為；醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)給患者掛號(hào)單，表明其接受患者的意思表示，即同意為其提供醫(yī)療服務(wù)，屬于承諾，醫(yī)患之間的醫(yī)療服務(wù)合同由此成立。二、對(duì)平等型醫(yī)患糾紛規(guī)定懲罰性賠償制度的必要性應(yīng)當(dāng)說(shuō)，是平等型醫(yī)患關(guān)系的不對(duì)稱現(xiàn)狀決定了醫(yī)患糾紛中必須對(duì)患者的權(quán)益加以特別保護(hù)。平等型醫(yī)患關(guān)系只表明患者和醫(yī)方平等地位的應(yīng)然性，即患者和醫(yī)方形式上的公平性，而醫(yī)患關(guān)系的實(shí)然性則體現(xiàn)出醫(yī)強(qiáng)患弱的不對(duì)稱性，也即患者和醫(yī)方實(shí)質(zhì)上的不平等性。這主要體現(xiàn)在：1、我國(guó)多年來(lái)一直強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的事業(yè)性和公益性，形成了醫(yī)方對(duì)患者“居高臨下”的不平等關(guān)系。醫(yī)方認(rèn)為提供醫(yī)療服務(wù)是對(duì)患者的施善行為，患者只能被動(dòng)的聽(tīng)其擺布而沒(méi)有任何發(fā)言權(quán)；2、雙方在醫(yī)學(xué)信息占有上的不對(duì)稱性。醫(yī)學(xué)是專業(yè)性極強(qiáng)、技術(shù)含量很高的行業(yè)，患者對(duì)疾病的了解程度、對(duì)什么疾病應(yīng)用什么藥或什么手術(shù)治療、治療方案有無(wú)風(fēng)險(xiǎn)或副作用等等知之甚少，而醫(yī)方對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握處于絕對(duì)優(yōu)勢(shì)地位，容易發(fā)生醫(yī)方為了經(jīng)濟(jì)利益而損害患者利益的事情?，F(xiàn)實(shí)生活中，某些醫(yī)院、醫(yī)生對(duì)患者有意捏造、夸大病情，多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥，使用不必要的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療方案等等行為成為消費(fèi)投訴的熱點(diǎn)，就極有力的證明了目前醫(yī)強(qiáng)患弱的現(xiàn)實(shí)狀態(tài)。醫(yī)患雙方事實(shí)上實(shí)力懸殊，醫(yī)患關(guān)系的不對(duì)稱性現(xiàn)狀，決定了法律應(yīng)當(dāng)對(duì)處于弱勢(shì)的患者權(quán)益加以特別保護(hù)。筆者認(rèn)為對(duì)患者權(quán)益加以特別保護(hù)的方法就是從法律上對(duì)醫(yī)患糾紛的處理規(guī)定懲罰性賠償制度。法律從本質(zhì)上是人類理性制度設(shè)計(jì)的一種，醫(yī)患雙方只是抽象上的人格平等，但要實(shí)現(xiàn)實(shí)質(zhì)平等，只有依賴法律的制度設(shè)計(jì)。既然法律不能從經(jīng)濟(jì)社會(huì)等根本要素上有效改變事實(shí)上雙方的實(shí)力對(duì)比，就只有在法律地位上對(duì)二者寬嚴(yán)有別，對(duì)弱者賦予更為充分的交易權(quán)利，提高交易地位，對(duì)強(qiáng)者加強(qiáng)義務(wù)約束，使強(qiáng)者在侵害弱者利益時(shí)承擔(dān)比弱者所受損失更為高昂的賠償，顯著增加其違法侵害的成本，使其不敢貿(mào)然利用強(qiáng)弱差勢(shì)故意侵害弱者的利益，從而達(dá)到法律的威懾和預(yù)防作用。從實(shí)證角度講，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)中，我們也不可能寄希望于“誠(chéng)實(shí)信用”原則對(duì)醫(yī)方的道德約束作用，只有從法律上規(guī)定懲罰性賠償制度，才能有利于醫(yī)療行業(yè)的健康發(fā)展，有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減少和杜絕醫(yī)方利用強(qiáng)勢(shì)地位損害患者生命身體健康權(quán)益的行為；另一方面，賦予患者額外的賠償也能激勵(lì)弱勢(shì)方勇敢維護(hù)自身權(quán)益。因此，在醫(yī)患糾紛中實(shí)行懲罰性賠償制度是非常有必要的。轉(zhuǎn)貼于三、醫(yī)患糾紛實(shí)行懲罰性賠償制度必須依賴《消法》我國(guó)現(xiàn)行懲罰性賠償制度的唯一法律依據(jù)是《消法》第49條。也就是說(shuō)，醫(yī)患糾紛的處理實(shí)行懲罰性賠償制度只能以《消法》為法律依據(jù)。雖然平等型醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，但能否適用《消法》理論上爭(zhēng)議很大。筆者認(rèn)為，患者是否是《消法》規(guī)定的消費(fèi)者，醫(yī)方是否屬于《消法》規(guī)定的經(jīng)營(yíng)者，這是平等型醫(yī)患糾紛能否適用《消法》的前提?！断ā肥蔷S護(hù)消費(fèi)者利益的法律，該法對(duì)消費(fèi)者和經(jīng)營(yíng)者的內(nèi)涵作了規(guī)定，但未直接規(guī)定消費(fèi)者和經(jīng)營(yíng)者的概念。而對(duì)消費(fèi)者、經(jīng)營(yíng)者概念的不同理解，在一定程度上是造成學(xué)界觀點(diǎn)分歧和司法機(jī)關(guān)處理混亂的原因。根據(jù)《消法》第二條和第三條的規(guī)定，該法中的經(jīng)營(yíng)者是指為消費(fèi)者提供其生產(chǎn)、銷(xiāo)售的商品或者服務(wù)的法人、其他經(jīng)濟(jì)組織和個(gè)人；消費(fèi)者是指為滿足生活消費(fèi)需要而購(gòu)買(mǎi)、使用商品或者接受服務(wù)的個(gè)人和單位。因此可以看出，《消法》中的消費(fèi)專指生活消費(fèi)，是人們?yōu)榱藵M足生存和發(fā)展的需要而消耗物質(zhì)產(chǎn)品和精神產(chǎn)品的過(guò)程，生活消費(fèi)與人們的日常生活密切相關(guān)；《消法》中的消費(fèi)對(duì)象是商品和服務(wù)；《消法》中的消費(fèi)方式包括購(gòu)買(mǎi)、使用商品和接受服務(wù)；《消法》中的消費(fèi)主體包括公民和單位。筆者認(rèn)為，患者為了達(dá)到恢復(fù)身體健康的目的而購(gòu)買(mǎi)、使用藥品或者接受醫(yī)療服務(wù)的行為是一種生活消費(fèi)行為，即為了滿足自己的生活消費(fèi)需要而購(gòu)買(mǎi)、使用藥品或者接受醫(yī)療服務(wù)的生活消費(fèi)行為，因此，平等型醫(yī)患關(guān)系中的患者屬于《消法》中規(guī)定的消費(fèi)者。對(duì)于醫(yī)方是否屬于《消法》規(guī)定的經(jīng)營(yíng)者的問(wèn)題，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)方不以盈利為目的，因而醫(yī)方不是經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)。筆者認(rèn)為，此觀點(diǎn)隨著醫(yī)療體制的改革進(jìn)程已越來(lái)越不可取。我國(guó)醫(yī)療體制改革目標(biāo)就是將醫(yī)院推向市場(chǎng)，盡管目前官方消息稱中國(guó)的醫(yī)療體制改革基本上是失敗的，但已無(wú)法改變中國(guó)醫(yī)患關(guān)系市場(chǎng)化走向的事實(shí)。醫(yī)療體制的市場(chǎng)化改革，已使患者治病就醫(yī)的福利性和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性發(fā)生了很大變化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資主體呈多元化的趨勢(shì)，原國(guó)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)被個(gè)人或有關(guān)單位買(mǎi)斷，從原來(lái)的重社會(huì)效益向重經(jīng)濟(jì)效益轉(zhuǎn)變。為了增加經(jīng)濟(jì)效益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)始有了競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)。一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)施吸引患者，加強(qiáng)醫(yī)風(fēng)醫(yī)德教育，改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，不斷擴(kuò)充醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，整形美容、隆胸、抽脂減肥等也納入醫(yī)療服務(wù)范疇；另一方面，廣告—這個(gè)現(xiàn)代社會(huì)最有影響力的促銷(xiāo)手段也被醫(yī)療機(jī)構(gòu)大量采用。依照我國(guó)《廣告法》的規(guī)定，廣告是指商品經(jīng)營(yíng)者或服務(wù)提供者承擔(dān)費(fèi)用，通過(guò)一定的媒介和形式直接或間接地介紹自己所經(jīng)營(yíng)的產(chǎn)品或提供的服務(wù)的商業(yè)廣告。因此，廣告這種商業(yè)行業(yè)，已使醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益福利性的角色發(fā)生了位移，盈利性成為醫(yī)方生存的必要條件已是不容爭(zhēng)辯的事實(shí)。實(shí)踐中相當(dāng)多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)打著社會(huì)公益性的招牌，行盈利之實(shí)。基于以上分析，在平等型醫(yī)患關(guān)系中，為患者提供其生產(chǎn)、銷(xiāo)售的藥品或者提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)方當(dāng)然屬于《消法》中規(guī)定的經(jīng)營(yíng)者。既然平等型醫(yī)患關(guān)系中患者屬于《消法》中規(guī)定的消費(fèi)者，醫(yī)方屬于《消法》中規(guī)定的經(jīng)營(yíng)者，則平等型醫(yī)患糾紛當(dāng)然可以適用《消法》，醫(yī)患糾紛中實(shí)質(zhì)公平的實(shí)現(xiàn)則必須依賴《消法》第49條的規(guī)定。《消法》的立法宗旨是保護(hù)作為弱者的消費(fèi)者的正當(dāng)權(quán)益。消費(fèi)者作為勢(shì)單力薄的個(gè)體，無(wú)法也無(wú)力與實(shí)力強(qiáng)大的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者進(jìn)行抗衡。《消法》通過(guò)賦予弱者更充分的權(quán)利，加強(qiáng)強(qiáng)者的義務(wù)約束來(lái)實(shí)現(xiàn)弱者和強(qiáng)者實(shí)質(zhì)上的公平。承認(rèn)與關(guān)注消費(fèi)者與經(jīng)營(yíng)者實(shí)力的懸殊，對(duì)消費(fèi)者加以傾斜性保護(hù)，賦予其知情權(quán)、公平交易權(quán)、求償權(quán)、請(qǐng)求雙倍賠償?shù)确ǘ?quán)利，旨在防治強(qiáng)勢(shì)方侵害弱勢(shì)消費(fèi)者?！断ā穼儆诮?jīng)濟(jì)法范疇，與屬民法范疇的《合同法》等對(duì)抽象人格平等的賦權(quán)相比，前者顯然對(duì)存在實(shí)力差距的法律關(guān)系中的弱者賦予特別保護(hù)?！断ā返?9條的規(guī)定開(kāi)創(chuàng)了我國(guó)懲罰性賠償制度的先河，并由此成為《消法》乃至一切旨在實(shí)現(xiàn)實(shí)質(zhì)意義上的公平、扶正強(qiáng)弱差別、體現(xiàn)司法預(yù)防功能的特殊法律制度的精髓。因此，無(wú)論是從保持《消法》適用的統(tǒng)一性還是切實(shí)維護(hù)患者合法權(quán)益、督促醫(yī)方樹(shù)立外在監(jiān)督之下的嚴(yán)謹(jǐn)醫(yī)療信用，淡化當(dāng)前日益加劇的醫(yī)患矛盾，糾正頻發(fā)醫(yī)療損害事件的不利趨勢(shì)，在平等型醫(yī)療糾紛中適用《消法》第49條的規(guī)定都是非常必要而且可行的。四、《消法》第49條對(duì)平等型醫(yī)患糾紛的適用條件實(shí)踐中，平等型醫(yī)患糾紛大量存在，但不是每個(gè)糾紛都能適用《消法》第49條。筆者認(rèn)為，要適用該條規(guī)定的懲罰性賠償制度須符合以下條件：1、醫(yī)方的醫(yī)療行為存在欺詐。欺詐一般指一方當(dāng)事人故意告知對(duì)方虛假情況或者故意隱瞞真實(shí)情況，誘使對(duì)方作出錯(cuò)誤意思表示的行為。要達(dá)到欺詐目的，不僅要借助欺詐方的捏造與隱瞞，還要借助于受欺詐方違背了真實(shí)意思表示的回應(yīng)行為。具體到醫(yī)療糾紛中，醫(yī)方一般具有如實(shí)告知患者所患何種病情以及病情輕重程度等義務(wù)，但只有在醫(yī)方侵犯患者知情權(quán)的行為關(guān)系到患者是否接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，才能構(gòu)成醫(yī)療欺詐。如無(wú)行醫(yī)資格或超出資質(zhì)范圍而故意隱瞞、故意夸大甚至捏造患者病情、使用不必要的藥品和醫(yī)療方案等等。但理論上認(rèn)為醫(yī)療欺詐有排除適用的情形，如果醫(yī)方醫(yī)療行為中的“欺詐”符合醫(yī)事倫理，則該“欺詐”不適用懲罰性賠償制度，比如在特定情況下向病人隱瞞真實(shí)病情，防止其喪失生存希望。2、醫(yī)方的欺詐行為給患者造成了損失。有損失才能有賠償問(wèn)題。醫(yī)療糾紛中的損失一般包括：本無(wú)必要而因受欺詐后多花的醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)用；因醫(yī)療服務(wù)導(dǎo)致病情惡化或造成了病情引起的人身?yè)p害賠償費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)用；因受欺詐造成的精神損害賠償費(fèi)用等等。3、患者須提出要求懲罰性賠償?shù)闹鲝?。患者在受欺詐造成損失后，既可提出要求懲罰性賠償，也可不提出?！断ā返?9條中規(guī)定“……應(yīng)當(dāng)按照消費(fèi)者的要求……”。因此，如果患者不提出懲罰性賠償?shù)闹鲝?，就不能適用此規(guī)定。五、適用《消法》第49條解決醫(yī)患糾紛的局限性綜上分析，在平等型醫(yī)患糾紛中適用《消法》第49條對(duì)于緩和日益激烈的醫(yī)患矛盾、扶正傾斜的醫(yī)患關(guān)系是非常必要而且可行的。但是《消法》本身將懲罰性賠償制度局限于以消費(fèi)關(guān)系為基礎(chǔ)的欺詐行為中，導(dǎo)致了在醫(yī)療關(guān)系中醫(yī)方不以欺詐方式實(shí)施的其他嚴(yán)重侵害患者利益的行為無(wú)法適用懲罰性賠償制度，這些行為帶來(lái)的惡果有可能比欺詐侵害的后果更嚴(yán)重卻反而沒(méi)有更嚴(yán)厲的措施加以懲罰。筆者認(rèn)為要解決此問(wèn)題，只有擴(kuò)大懲罰性賠償制度的適用范圍，使醫(yī)療糾紛中的侵害行為無(wú)論是否是欺詐造成的都能適用，只有這樣才能建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，平衡醫(yī)患雙方的利益，妥善解決醫(yī)療糾紛。主要參