急診醫(yī)生如何應對眩暈患者程瑞年課件

2024/8/2頭痛1急診醫(yī)生

如何應對眩暈患者承德市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科承德醫(yī)學院第二臨床學院程瑞年

患者：醫(yī)生，我頭暈！病癥特點：主觀性和非特異性主觀感覺，表達不一。很難獲得客觀、有價值的信息。醫(yī)生感到無從下手。頭痛22024/8/2醫(yī)生：我也頭暈！LouisR.Caplan,MD哈佛大學神經(jīng)病學教授APatientComplaintThatCanMaketheDoctor’sHeadSpin頭痛32024/8/2頭暈眩暈Diagnose?APatientComplaint

ThatCanMaketheDoctor’sHeadSpin耳鼻喉科神經(jīng)內(nèi)科內(nèi)科骨傷科骨科精神醫(yī)學……我知道!頸椎病腦供血缺乏耳性眩暈頭痛52024/8/2你真的知道嗎？!你真的知道嗎？!眩暈的主要病因為前庭周圍性，約占80%。非特異性頭暈的病因主要為系統(tǒng)性疾病和精神因素。頸椎病是頭暈病癥的極少見原因。頸椎-X片不作為頭暈患者常規(guī)檢查。TCD不能診斷腦供血缺乏。國際上腦供血缺乏的概念所指為TIA。頭暈/眩暈中樞性病因的比例缺乏10%，其中單純以頭暈/眩暈為病癥血管性因素<1%。頭痛62024/8/2概念

源于1972頭痛72024/8/2源于1972眩暈：天旋地轉(zhuǎn)的感覺，或者本來不動的外界物體或自身出現(xiàn)運動的幻覺，更多與前庭系統(tǒng)損害相關(guān)。頭昏：多指頭昏昏沉沉、腦子不清楚的感覺，沒有運動的幻覺，可以是前庭損害后恢復期的表現(xiàn)，但更多的是與精神因素相關(guān)。失衡：多指在行走時出現(xiàn)不穩(wěn)、要摔倒的感覺，此類病癥更多的是神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病、深感覺障礙或雙側(cè)前庭神經(jīng)損害相關(guān)。暈厥前：多指眼前發(fā)黑、快失去意識的感覺，主要與心腦血管相關(guān)。必須強調(diào)頭暈/眩暈是患者的主觀感覺，各人感受不一，表達不一，醫(yī)生亦無法完全分清楚這中間的細微差異，切不可只根據(jù)病人的主訴直接判定是哪個類型。頭痛82024/8/2

病因

充分的流行病學循證依據(jù)

前庭周圍性病因約占80%，其中BPPV50%，VN15-25%，MD5-10%，這三種疾病是最主要病因，約占前庭周圍性眩暈的絕大局部。前庭中樞性病因較多，但每種病因所占比例較少。其中包括血管性、外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經(jīng)退行性疾病等。除偏頭痛眩暈外，前庭中樞性眩暈幾乎都伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)病癥和體征，很少僅以眩暈或頭暈為唯一表現(xiàn)。國外大量的及國內(nèi)關(guān)于頭暈/眩暈病因的流行病學研究很早就證實了上述觀點。頭痛92024/8/212項來自于全科醫(yī)生門診、急診或?qū)？崎T診的研究進行系統(tǒng)評估，共納入連續(xù)的頭暈患者4536例分析其病因構(gòu)成眩暈的常見病因分析眩暈的病因分析頭暈診斷流程建議，中華內(nèi)科雜志2021，48(5)椎動脈型頸椎病非常少見解剖學椎動脈在橫突孔中走行頸椎應力學椎間盤完全向側(cè)方突出DSA不支持骨贅易引起動脈側(cè)向移位?！?/203〕診斷椎動脈CTA或DSA/MRA動脈受壓與臨床表現(xiàn)一致頭痛112024/8/2交感型頸椎病診斷困難解剖交感神經(jīng)位于椎間盤前方，椎間盤向前突出直接壓迫的可能性較小。交感神經(jīng)廣泛分布于內(nèi)臟、腺體、血管。診斷困難少見病癥多，缺乏特異性體征少，很少有異常體征無法證實交感鏈損害解剖在頸椎的周圍組織〔包括小關(guān)節(jié)囊和椎間組織〕中含有大量交感末梢。椎體不穩(wěn)易累及交感末梢。診斷依據(jù)需結(jié)合：椎體不穩(wěn)的影像學證據(jù)，常規(guī)行過屈過伸位頸椎x線檢查。排除其他相關(guān)的疾患。診斷性治療，如高位硬膜外封閉、頸前交感神經(jīng)節(jié)封閉。頭痛132024/8/2單純的頭暈/眩暈在PCI中非常少見非常關(guān)鍵的問題：PCI常見病癥除了頭暈/眩暈，還包括腦干或小腦損害的病癥，如頭面麻木、肢體的麻木或無力、復視、短暫意識喪失、行走不穩(wěn)或跌倒等。查體的時候可發(fā)現(xiàn)腦干或小腦損害的相應體征。PCI病癥往往伴隨以下5個D中的數(shù)個：Dizziness〔頭暈〕，Diplopia〔復視〕，Dysphasia〔構(gòu)音障礙〕，Dropattack〔跌倒發(fā)作〕，Dystaxia〔共濟失調(diào)〕。NEMC研究中，單純頭暈/眩暈病癥的PCI僅占不到1%。JosephFurmanIn70%ofdizzypatients,diagnosiscanbeestablishedbasedonacarefulhistoryinquiryandphysicalexamination.70%的眩暈病人可以通過細致的病史詢問和體格檢查得到確診。持續(xù)時間、發(fā)作頻度、誘發(fā)因素的問診最重要。診斷原那么：仔細問診；針對性檢查；擁有清晰的思路和流程。頭痛152024/8/2聽覺癥狀鼓膜異常膽脂瘤中耳炎等無Dix-Hallpike檢查有陰性：前庭神經(jīng)元炎、其他陽性：BBPV梅尼埃病、迷路炎、突發(fā)性聾性眩暈、迷路瘺管、其他病史及體格檢查（必須）眩暈伴隨神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征其他眩暈：偏頭痛性、其他非眩暈性頭暈無有耳科檢查頭部外傷無發(fā)熱有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，其他有無CT/MRI正常：基底型偏頭痛，TIA、其他異常：腦腫瘤、脫髓鞘性疾病，腦梗死，其他CT掃描顳部骨折、顱內(nèi)出血，顱內(nèi)壓增高，其他2021頭暈的診斷流程建議〔眩暈局部〕2021頭暈的診斷流程建議〔非眩暈局部〕有脫水、血容量低，心律失常，感染/敗血癥，不穩(wěn)定高血壓等是心電圖（必須）是非眩暈性頭暈異常生命體征無胸痛或心悸，裝有人工起搏器，心臟病史無站立時頭暈無新增用藥或用藥改變？抗驚厥藥物無神經(jīng)功能缺陷無精神障礙，甲狀腺疾病，其他體位性低血壓，氧飽和度，血紅蛋白是藥源性因素，測定血藥濃度是CT和（或）MRI檢查神經(jīng)系統(tǒng)疾病傳統(tǒng)的病因分類并不實用眩暈習慣于按照病因?qū)⒀灧譃榍巴ブ車院颓巴ブ袠行?，再按類別予以描述傳統(tǒng)上的病因分類按照病因分類、邏輯性強，但患者和普通醫(yī)師并不知道所患疾病是前庭周圍性或中樞性。分類流程本身不能指導如何來區(qū)別或診斷，故臨床上并不實用。頭暈診斷流程建議，中華內(nèi)科雜志2021，48(5)historyisking

如何詢問主訴病癥病癥界定：結(jié)構(gòu)性問詢“你覺得好似就要暈倒嗎?〞暈厥前“你覺得行走或坐時有不穩(wěn)嗎?〞失衡“你覺得緊張或有不好的事情要發(fā)生嗎?〞精神性“你覺得周圍在轉(zhuǎn)嗎?〞眩暈historyisking

眩暈的持續(xù)時間數(shù)秒BPPV頭暈診斷流程建議，中華內(nèi)科雜志2021，48(5)梅尼埃病、TIA、偏頭痛相關(guān)眩暈前庭神經(jīng)元炎、中樞性病變數(shù)分～數(shù)小時數(shù)小時～數(shù)天精神心理性數(shù)周～數(shù)月使用該流程的醫(yī)生必須對各種疾病有比較好的認識，因為不同疾病導致的眩暈持續(xù)時間絕非固定亦非診斷的重要依據(jù)，其他的表現(xiàn)甚至更為重要。臨床表現(xiàn)建議診斷historyisking

眩暈的發(fā)作頻度單次嚴重眩暈前庭神經(jīng)元炎、血管病頭暈診斷流程建議，中華內(nèi)科雜志2021，48(5)梅尼埃病、偏頭痛后循環(huán)缺血伴神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)反復發(fā)作眩暈BPPV反復發(fā)作性位置眩暈反復發(fā)作性眩暈臨床表現(xiàn)建議診斷historyisking

眩暈的誘發(fā)因素誘發(fā)因素：行走加重：雙側(cè)前庭神經(jīng)病、多感覺神經(jīng)損害、神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。頭位改變〔重力方向〕：BPPV轉(zhuǎn)頭：VP〔非頸性眩暈〕咳嗽、壓力或聲音變化：外淋巴瘺、SSCD特定場合及應激：精神源性激素改變〔女性月經(jīng)期前后〕、失眠、食物等：MV頭痛222024/8/2體格檢查內(nèi)科查體注意生命體征。神經(jīng)系統(tǒng)查體注意步態(tài)和姿勢、有無自發(fā)性眼震、共濟運動〔強化Romber,s〕、顱神經(jīng)、聽力?！睷inne、Weber試驗〕對所有眩暈者常規(guī)查Dix-Hallpike，陽性率為33%，陰性率為50%。缺乏更高級別的循證證據(jù)?！睠級推薦〕針對性查體：前庭功能〔前庭眼反射VOR〕：甩頭試驗、Fukuda踏步試驗。視動反射，包括凝視、掃視、平滑追蹤、反跳性眼震、視動性眼震和VOR抑制試驗。立臥位血壓、過度換氣試驗、耳屏加壓試驗和Valsalva試驗。Headimpulsetest頭痛242024/8/2針對性輔助檢查實驗室檢查，不作為眩暈的初步篩查?！睠級推薦〕神經(jīng)影像學檢查必須有針對性。有神經(jīng)系統(tǒng)的病癥體征或者血管病危險因素，進行性單側(cè)耳聾，推薦影像學檢查。無選擇性的應用，診斷的陽性率低<1%，不作為常規(guī)推薦?！睠級推薦〕推薦應當首選MRI而不是CT，CT幾乎沒有價值?！睠級推薦〕要了解檢查的局限性〔CT對后顱窩〕和非特異性〔腔隙梗死、頸椎骨質(zhì)增生〕，什么是大量錯誤診斷的源頭？!LabuguenRH.Initialevaluationofvertigo.AmFamPhysician,2006,73:244-251.3.ColledgeN,LewisS,MeadG,etal.Magneticresonancebrainimaginginpeoplewithdizziness:acomparisonwithnon-dizzypeople.JNeurolNeurosurgPsychiatry,2002,72:587-589.HoffmanRM,EinstadterD,KroenkeK.Evaluatingdizziness.AmJMed,1999,107:468-478非常6+1

BMMVVP+精神源性BPPVbenignpositionalparoxysmalvertigoMVmigrainusvertigoMDmeniere,sdiseaseVNvestibularneuritisVPperipheralvestibularparoxysmiaPCIposteriorcirculationischemia掌握字母表示的6種疾病再加上精神源性〔PsychiatricOriginofVertigo〕，可以解決臨床約85%的眩暈疾病。頭痛262024/8/2

迷路動脈前庭動脈耳蝸動脈提示中樞頭顱MRI指征單純眩暈急性起病〔秒〕并呈持續(xù)性急性眩暈+甩頭試驗陰性急性眩暈+頭痛〔尤其是后枕部〕急性眩暈+任何中樞陽性體征急性眩暈+耳聾〔無典型MD表現(xiàn)〕進行性聽力下降頭痛282024/8/2莊建華

上海長征醫(yī)院神經(jīng)耳科專家出現(xiàn)眼震時，進一步要做的體檢：改變凝視方向〔上、下、左、右各個方向凝視〕觀察此時眼震的方向和類型是否改變，如出現(xiàn)改變提示中樞，而如果只是幅度出現(xiàn)變化而眼震類型和方向不變那么提示外周。查掃視、平滑追蹤和VOR抑制試驗，出現(xiàn)異常提示中樞。甩頭試驗：陽性提示外周，正常提示中樞。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：任何局灶體征〔除外前庭和耳蝸〕提示中樞。頭痛292024/8/2BPPV示意圖誘發(fā)試驗Dix－Hallpike頭痛312024/8/2手法復位Epley頭痛322024/8/2手法復位Epley頭痛332024/8/2手法復位Semont手法復位Semont頭痛352024/8/2誘發(fā)試驗Roll頭痛362024/8/2手法復位Barbecue頭痛372024/8/2

診斷標準

migrainus

vertigo

vestibularneuritis

2003新英格蘭醫(yī)學雜志

診斷標準：以下〔5〕和〔7〕為必備項發(fā)病前1—2周常有上感史；好發(fā)于青壯年；多為單側(cè)；良性病程：2天—6周，6月內(nèi)病癥完全消失。慢性型病癥較輕，頭暈伴不穩(wěn)定感在1年期可反復發(fā)作；眩暈：通常急性起病，少數(shù)于前兆〔不穩(wěn)感〕1～2d后起??；①多于夜間發(fā)病，醒來時覺察病癥；②程度多較嚴重，常伴惡心、嘔吐，眩暈可呈持續(xù)性，較輕者呈發(fā)作性；③頭部活動可誘發(fā)或加重；④急性發(fā)作期內(nèi)可伴有自發(fā)性水平或旋轉(zhuǎn)性眼震，快相向健側(cè),7～25d內(nèi)消失；不伴耳蝸病癥及體征：如耳鳴、耳聾；不伴腦干病癥及體征：如復視、構(gòu)音不良；患耳冷熱試驗反響減弱或消失。BalohRW.Clinicalpractice.Vestibularneuritis.NEnglJMed,2003,348:1027頭痛392024/8/2梅尼埃病

meniere,sdisease分級診斷：可能梅尼埃?。好纺岚Ｐ脱灠l(fā)作，不伴聽力減退或感音神經(jīng)性耳聾波動或固定，有失平衡感但無典型發(fā)作；排除其它原因。很可能梅尼埃病：一次典型的眩暈發(fā)作，至少在一次發(fā)病時聽力檢查證實聽力下降的存在，患側(cè)耳鳴或耳悶；排除其它原因。臨床診斷梅尼埃病：自發(fā)性發(fā)作性眩暈兩次以上，持續(xù)時間大于20分鐘；至少在一次發(fā)病時，聽力學檢測證實聽力減退存在患側(cè)耳鳴或耳悶；排除其它原因。病理確診梅尼埃?。号R床診斷梅尼埃病，加組織病理學證實。

ClinOtolaryngolAlliedSci.2003,28:173-176.頭痛402024/8/2peripheralvestibularparoxysmia

長征醫(yī)院眩暈門診1750例疾病分布VP14%頭痛412024/8/2診斷標準

Neurology2021;71:1006-1014診斷標準持續(xù)數(shù)秒-分鐘的短暫頭暈發(fā)作。發(fā)作期間出現(xiàn)步態(tài)或姿勢不穩(wěn)。常于靜息時出現(xiàn)發(fā)作，或可由過度換氣、頭位改變所誘發(fā)。無中樞性眼球運動障礙疾病?？拱d癇藥物治療有效補充標準發(fā)作中或永久性聽力下降或單側(cè)耳